2025年医院“断骨增高术”自查工作方案

2025年医院“断骨增高术”自查工作方案为深入贯彻落实《医疗质量安全核心制度》《骨科临床诊疗指南（2023年版）》及国家卫生健康委关于规范医疗技术临床应用的相关要求，进一步加强医院“断骨增高术”（肢体延长术）临床应用管理，防范医疗风险，保障患者安全，现结合医院实际，制定本自查工作方案。一、自查目标通过全面系统的自查，梳理“断骨增高术”从资质准入、术前评估、术中实施到术后随访的全流程管理漏洞，重点排查超范围执业、违反适应症开展手术、围手术期管理不规范、收费不透明及患者知情告知不充分等突出问题，推动建立“制度完善、流程规范、责任清晰、监管有力”的长效管理机制，确保该技术临床应用符合医学伦理、诊疗规范和患者安全要求。二、组织架构与职责分工成立医院“断骨增高术”自查工作领导小组（以下简称“领导小组”），由分管医疗的副院长任组长，医务科、骨科、麻醉科、医学伦理委员会、护理部、医保物价科、患者服务中心等部门负责人为成员，统筹自查工作。下设三个专项工作组：1.资质与准入检查组：由医务科牵头，负责核查科室、术者及相关医务人员的技术准入资质，设备与场地合规性，以及医院对该技术临床应用的备案情况。2.医疗质量检查组：由骨科主任牵头，联合麻醉科、护理部，重点检查术前评估、术中操作、术后康复及并发症处理的规范性，抽查病例资料的完整性与准确性。3.伦理与安全检查组：由医学伦理委员会办公室牵头，联合患者服务中心，核查患者知情同意书签署、心理评估记录及投诉纠纷处理情况；医保物价科同步检查收费项目合规性。三、自查范围与重点内容自查范围覆盖2023年1月1日至2024年12月31日期间所有已开展的“断骨增高术”病例（含在院患者），以及相关科室、人员、设备的日常管理情况。重点内容如下：（一）资质与技术准入管理1.科室资质：核查骨科是否具备三级医院骨科诊疗科目，是否通过医院医疗技术临床应用管理委员会对“断骨增高术”（属限制类医疗技术）的伦理审查与技术审核，是否在卫生健康行政部门完成备案。2.术者资质：检查主刀医师是否具备副主任医师及以上职称，是否接受过肢体延长术专项培训（需提供培训证书及培训内容记录），近3年主刀完成同类手术数量是否达到《限制类技术临床应用管理规范》要求（不少于50例），近1年手术并发症发生率是否低于行业标准（≤8%）。3.设备与场地：检查手术室是否配备C臂机、外固定支架（如Ilizarov支架、Taylor空间支架等）及配套工具，是否具备术中神经电生理监测设备；病房是否设置骨科康复专用区域，配备下肢功能锻炼器械、疼痛管理设备及应急抢救药品（如止血药、升压药、抗过敏药）。（二）术前评估与知情管理1.适应症与禁忌症：抽查50份病例（覆盖不同年龄、身高需求患者），重点检查术前评估是否严格遵循《肢体延长术临床应用指南》：-适应症：是否仅限因先天或后天因素导致的肢体短缩（短缩长度＞5cm）、严重侏儒症（成年身高＜130cm）等病理性需求，是否存在为单纯美容目的（如健康人群要求增高5cm以内）违规开展手术的情况；-禁忌症：是否排除严重骨质疏松、下肢血管/神经损伤、精神疾病（如体象障碍）、凝血功能障碍等禁忌证，相关排除依据是否在病历中明确记录。2.多学科会诊（MDT）：检查是否针对复杂病例（如合并糖尿病、心血管疾病患者）组织骨科、内分泌科、麻醉科、心理科等多学科会诊，会诊记录是否完整（包括会诊意见、风险评估及应对方案）。3.知情同意：核查《手术知情同意书》内容是否包含：手术原理（截骨、骨搬运、骨愈合过程）、预期增高范围（需明确个体差异，如“预计增高3-8cm，最终效果受骨愈合能力影响”）、手术风险（如感染、神经损伤、骨不连、关节僵硬）、康复周期（通常需6-12个月）、费用明细（含外固定支架耗材、多次影像学检查、康复治疗等）及可能的二次手术（如调整支架、处理并发症）。重点排查是否存在“保证增高10cm”“无后遗症”等夸大宣传或误导性表述。（三）术中与术后管理1.术中操作规范：调取10例手术录像（随机抽取），检查是否遵循“微创截骨”原则（如使用线锯或超声骨刀减少软组织损伤），外固定支架安装是否符合力学要求（支架与骨干轴线夹角≤5°），术中是否监测下肢神经功能（如胫神经、腓总神经传导速度），麻醉记录是否完整（包括麻醉方式选择依据、麻醉药物剂量、生命体征波动及处理）。2.术后监测与并发症处理：检查术后3天内是否每4小时记录体温、术区渗液、下肢感觉/运动功能；是否在术后1周、1个月、3个月、6个月进行X线复查（重点观察骨痂形成、支架稳定性）；是否建立并发症预警机制（如体温＞38.5℃提示感染，下肢麻木提示神经压迫），抽查5例并发症病例（如针道感染、延迟愈合），核查处理是否及时（如细菌培养+药敏试验、调整支架张力、延长制动时间），是否记录并发症发生原因分析及改进措施。3.康复指导：检查是否为患者制定个性化康复计划（如术后2周开始被动关节活动，4周逐步负重训练），是否配备康复治疗师全程指导，康复记录是否包含患者依从性（如是否按要求调整支架、完成锻炼）及效果评估（如关节活动度、下肢力线测量）。（四）收费与患者权益保障1.收费合规性：调取100份费用清单，核对“断骨增高术”收费项目是否与《全国医疗服务价格项目规范》一致，是否存在分解收费（如将“外固定支架安装”拆分为“支架调试”“螺丝固定”多次收费）、重复收费（如同一部位多次收取X线检查费）或超标准收费（如耗材加成超过规定比例）。2.患者反馈管理：通过电话回访（覆盖30%已出院患者）、问卷调查（门诊患者现场发放）收集患者对手术效果、医护态度、费用透明度的评价，重点关注是否存在“诱导消费”“隐瞒风险”等投诉线索，对已登记的投诉事项核查处理结果是否满意（满意度需≥90%）。四、实施步骤（一）准备阶段（2025年3月1日-3月15日）1.领导小组召开专题会议，学习国家及行业相关规范，制定《“断骨增高术”自查清单》（含5大类30项检查要点，附评分标准）。2.组织相关科室人员培训（包括骨科、麻醉科、护理部等），明确自查要求、时间节点及责任分工。（二）全面自查阶段（2025年3月16日-4月30日）1.资质与准入检查组：3月16日-3月31日完成科室、人员、设备资质核查，形成《准入合规性评估报告》。2.医疗质量检查组：4月1日-4月20日完成病例抽查、手术录像分析及康复记录检查，形成《医疗质量问题清单》（需标注具体病例编号、问题描述及责任科室）。3.伦理与安全检查组：4月1日-4月30日完成知情同意书核查、患者回访及收费审计，形成《伦理与安全风险报告》。（三）整改落实阶段（2025年5月1日-6月30日）1.领导小组召开整改会议，针对自查发现的问题制定《整改方案》（明确责任人和整改时限，一般问题≤15日，复杂问题≤30日）。-对超范围执业的医务人员，暂停其手术权限并组织专项培训；-对术前评估不规范的病例，要求主管医师补充MDT会诊记录并重新签署知情同意书；-对收费违规项目，立即调整收费标准并退还多收费用，追究相关责任人责任。2.各专项工作组跟踪整改进度，每周向领导小组汇报整改进展，确保问题“见底清零”。（四）总结评估阶段（2025年7月1日-7月15日）1.领导小组汇总各工作组报告，形成《“断骨增高术”自查总结报告》，内容包括自查覆盖范围、发现问题数量及类型、整改完成情况、长效管理措施（如每季度开展质量查房、每年更新技术准入标准）。2.将总结报告提交医院医疗技术临床应用管理委员会审议，并报卫生健康行政部门备案。五、保障措施1.制度保障：修订《骨科限制类技术临床应用管理制度》，明确“断骨增高术”的准入标准、评估流程及责任追究条款；将自查结果与科室绩效考核、医师职称晋升挂钩（如年度内发生2次以上严重违规行为，科室不得参评“优质医疗单元”，医师年度考核不得评为“优秀”）。2.技术保障：与上级医院骨科建立协作机制，定期邀请专家开展手术示教、