早产的临床诊断与治疗指南2025

早产的临床诊断与治疗指南2025早产定义为妊娠满28周（196天）至不足37周（258天）间分娩，是全球新生儿死亡和远期并发症的主要原因之一。本指南基于近年循证医学证据及临床实践更新，聚焦早产的规范化诊断与治疗流程。一、早产的临床诊断标准早产诊断需结合症状、体征及辅助检查，分为先兆早产与早产临产两类：（一）先兆早产指妊娠28-36+6周出现规律宫缩（每20分钟≥4次或每60分钟≥8次），伴宫颈管进行性缩短（经阴道超声测量宫颈长度<25mm），但宫颈扩张未达1cm。需排除假性宫缩（无宫颈变化）及感染、胎盘早剥等其他原因引起的宫缩。（二）早产临产满足以下3项：①规律宫缩（每10分钟≥3次，持续≥30秒）；②宫颈进行性扩张（初产妇宫颈扩张≥1cm，经产妇≥2cm）；③或宫颈缩短≥80%（经阴道超声测量宫颈长度<10mm）。（三）辅助检查1.宫颈长度测量：经阴道超声为金标准，推荐妊娠16-24周常规筛查，正常宫颈长度≥30mm；<25mm提示早产风险显著升高（单胎风险增加3-4倍，双胎增加2-3倍）。2.胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测：妊娠22-34周，阴道后穹窿分泌物fFN阳性（>50ng/mL）提示2周内早产风险升高；阴性预测值>99%，可排除1周内早产，避免过度干预。3.感染筛查：需检测阴道分泌物（B族链球菌GBS、支原体、衣原体）、血常规、C反应蛋白（CRP），排除绒毛膜羊膜炎（体温>38℃、子宫压痛、白细胞>15×10⁹/L、CRP>8mg/L）。二、早产高危因素评估与分层管理（一）高危因素分类1.母体因素：既往早产史（尤其近3年内早产或≥2次早产史，风险增加3-5倍）、宫颈手术史（如LEEP术后宫颈缩短）、子宫畸形（纵隔子宫、双角子宫）、慢性疾病（高血压、糖尿病、甲状腺功能异常）、孕期感染（尿路感染、细菌性阴道病）、精神压力或吸烟（每日≥10支风险增加2倍）。2.胎儿/胎盘因素：多胎妊娠（双胎早产率约50%，三胎>80%）、胎儿结构异常、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多/过少。3.社会行为因素：低收入、教育程度低、过度体力劳动、未规律产检。（二）分层管理策略-极高危：既往早产史+本次宫颈长度<20mm或多胎妊娠+宫颈长度<25mm，需每周监测宫颈长度，联合fFN检测，启动二级预防（见下文）。-高危：既往早产史（无宫颈缩短）或单胎宫颈长度20-25mm，需每2周超声监测宫颈，强化健康教育。-低危：无高危因素且宫颈长度≥30mm，常规产检，无需额外干预。三、早产的预防措施（一）一级预防（无早产症状时）1.健康教育与行为干预：戒烟（包括二手烟）、避免过度劳累、保持情绪稳定；治疗细菌性阴道病（首选甲硝唑400mgbid×7天），降低上行感染风险。2.宫颈机能不全干预：-手术环扎：适用于①既往宫颈机能不全史（孕中期无痛性宫颈扩张伴流产/早产）且本次妊娠12-14周宫颈长度<25mm；②超声监测宫颈进行性缩短（<20mm）伴宫颈扩张（漏斗形成）。推荐麦氏环扎术，术后需定期超声监测宫颈及宫缩。-紧急环扎：孕24周前因宫颈扩张（≤4cm）、胎膜未破者，可尝试环扎，延长孕周效果有限（需权衡感染风险）。3.孕激素应用：-单胎有早产史（尤其前次早产<34周）：推荐阴道用黄体酮凝胶90mgqd（妊娠16-24周开始至36周）或肌注17α-羟己酸孕酮酯250mgqw（妊娠16-20周开始至36周），可降低早产率约30%。-双胎妊娠宫颈长度<25mm：阴道用黄体酮凝胶可能减少早产风险（证据等级B），需个体化评估。（二）二级预防（先兆早产或早产临产时）目标为延长孕周（通常48小时）以完成促胎肺成熟治疗，降低新生儿并发症。四、早产临产的治疗（一）宫缩抑制剂的选择与应用1.一线药物：钙通道阻滞剂（硝苯地平）首剂20mg口服，之后10-20mg每4-6小时（24小时总量≤120mg）。副作用轻（头痛、心悸），禁用于低血压（收缩压<90mmHg）或心功能不全。2.二线药物：-前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）：仅用于妊娠<32周（32周后可能引起胎儿动脉导管早闭），首剂50-100mg口服或直肠给药，之后25-50mg每6-8小时（疗程≤48小时）。需监测羊水量（每24小时超声）及胎儿动脉导管血流。-缩宫素受体拮抗剂（阿托西班）：起始负荷剂量6.75mg静脉注射（1分钟内），继以18mg/h维持3小时，后6mg/h维持至45小时（总疗程≤48小时）。母儿副作用少（恶心、头痛），适用于对其他药物不耐受者。-β2受体激动剂（利托君）：因心血管副作用（心悸、心律失常、高血糖）较多，仅作为备选。起始剂量50μg/min静脉滴注，每10分钟增加50μg至宫缩抑制（最大≤350μg/min），维持48小时后改口服（10mgq2h×24小时，后10mgq4-6h）。需监测心率（孕妇>120次/分或胎儿>180次/分需停药）、血糖及电解质。注意：宫缩抑制剂使用时间不超过48小时，仅用于为促胎肺成熟争取时间，不建议长期使用。（二）促胎肺成熟治疗所有妊娠24-34周有早产风险者，推荐单疗程糖皮质激素：-地塞米松6mg肌注，每12小时×4次（总剂量24mg）；-或倍他米松12mg肌注，每24小时×2次（总剂量24mg）。用药后24小时起效，48小时达高峰，可降低新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、颅内出血及坏死性小肠结肠炎风险。若早产风险持续（如宫颈进行性缩短）且距首疗程>7天、妊娠<34周，可考虑重复半疗程（证据等级B）。（三）抗生素应用1.GBS预防：所有妊娠35-37周孕妇需筛查GBS（阴道-直肠拭子），阳性者在临产或破膜后予青霉素G（首剂500万U静滴，之后250万U每4小时）；青霉素过敏者用头孢唑林2g静滴（每8小时）或克林霉素900mg静滴（每8小时，仅适用于非严重过敏）。2.未筛查或结果未明者：早产临产或胎膜早破（PPROM）时，经验性使用氨苄西林（2g静滴每6小时）+红霉素（0.5g静滴每6小时），直至GBS结果明确。（四）硫酸镁神经保护妊娠<32周早产，推荐分娩前给予硫酸镁负荷剂量4-6g静滴（30分钟内），之后1-2g/h维持至分娩。可降低新生儿脑瘫风险（证据等级A），禁用于重症肌无力或严重肾功能不全。五、特殊类型早产的处理（一）未足月胎膜早破（PPROM）1.孕周<24周：胎儿存活率极低（<10%），且感染风险高，建议引产；若孕妇强烈要求继续妊娠，需充分告知风险（绒毛膜羊膜炎、胎儿肺发育不良），严密监测感染指标（CRP、体温、子宫压痛）。2.24-27+6周：权衡母儿利弊，予糖皮质激素、抗生素（氨苄西林+红霉素）及宫缩抑制剂（短期使用），延长孕周至28周以上以提高存活率。3.28-33+6周：住院观察，每日监测体温、宫缩及感染指标，予糖皮质激素（单疗程）、抗生素（GBS预防），宫缩抑制剂使用至34周或出现感染迹象。4.≥34周：引产或阴道分娩（无剖宫产指征时），无需常规使用宫缩抑制剂。（二）多胎妊娠早产双胎或多胎因子宫过度膨胀，早产风险显著升高。管理重点为：-妊娠16-24周每2周超声监测宫颈长度（目标≥25mm）；-宫颈长度<25mm者，阴道用黄体酮凝胶可能延长孕周；-早产临产时，宫缩抑制剂选择需更谨慎（避免β2受体激动剂导致母儿心肺负荷过重）；-分娩方式：双胎头位（头-头）建议阴道分娩，其他胎位（头-臀、臀-头）需个体化评估，三胎及以上多选择剖宫产。六、产后管理1.新生儿管理：早产儿需立即转新生儿重症监护室（NICU），评估阿氏评分，监测呼吸（预防RDS，必要时予肺表面活性物质）、体温（维持中性温度）、血糖（目标3.3-5.5mmol/L）及循环稳定。2.产妇管理：-预防产后出血：早产子宫收缩力较弱，可予缩宫素10U静滴（持续4-6小时）或卡贝缩宫素100μ