2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)常见问题解答

2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)常见问题解答一、参保与缴费权益类1.问题：灵活就业人员参加职工基本医疗保险，是否可以选择只缴纳统筹基金部分？答案：不可以。根据《国家医疗保障局关于完善基本医疗保险参保长效机制的指导意见（2024年修订）》，灵活就业人员参加职工医保需按统筹地区规定的缴费基数和比例全额缴纳保费，包括统筹基金和个人账户部分（已实施个人账户改革的地区，可按改革后的政策执行）。若选择只缴纳统筹基金部分，将无法享受个人账户待遇，且可能影响缴费年限累计。2.问题：新生儿出生后未及时参保，其出生后3个月内的医疗费用是否可纳入医保报销？答案：可以。为保障新生儿权益，2025年医保政策延续“新生儿落地参保”优惠，新生儿自出生之日起90天内办理参保缴费手续的，自出生之日起享受医保待遇；超过90天参保的，待遇享受期自缴费到账次月起计算。出生后3个月内的医疗费用，凭出生证明、参保缴费凭证等材料，可按参保地规定申请追溯报销。3.问题：职工医保断缴后，个人账户余额是否会被清零？答案：不会。职工医保个人账户属于参保人个人财产，断缴期间账户余额仍可继续使用（如支付药店购药、门诊自费部分等），但断缴超过3个月（具体期限以统筹地区规定为准）的，统筹基金待遇将暂停，需重新连续缴费满等待期（一般为3-6个月）后恢复。二、待遇享受权益类4.问题：参保人在定点药店购买医保目录内药品，是否必须凭医生处方才能使用医保报销？答案：分情况处理。根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法（2025年修订）》，购买医保目录内的甲类药品、国家组织集中带量采购中选药品，无需处方即可使用医保个人账户或统筹基金支付；购买乙类药品、特殊管理药品（如含兴奋剂成分药品、医保限制使用的药品），需提供定点医疗机构医师开具的电子或纸质处方，药店应核验处方并留存备查。5.问题：参保人因患癌症需使用靶向药“帕博利珠单抗”，该药品已纳入医保目录但限定“经基因检测符合适用人群的晚期肺癌患者”，若患者未做基因检测直接使用，能否报销？答案：不能。医保药品目录中的“限定支付范围”是报销的必要条件，参保人使用限定支付范围的药品时，需符合临床诊断、病情程度、检查结果等要求。本例中患者未做基因检测，无法证明符合“适用人群”条件，因此该药品费用需由个人全额承担。6.问题：退休职工医保待遇是否与在职期间缴费年限挂钩？答案：是。根据《社会保险法》第二十七条，参加职工医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的（一般为男25年、女20年，部分地区为男30年、女25年），退休后不再缴纳基本医保费，按规定享受退休人员医保待遇；未达到规定年限的，可按统筹地区规定一次性补缴或继续缴费至规定年限后享受待遇。三、费用结算与报销权益类7.问题：参保人在异地住院，未提前办理备案手续，是否还能报销？答案：可以报销，但报销比例会降低。2025年医保异地就医政策实行“先备案、后就医”的原则，鼓励参保人通过国家医保服务平台APP、参保地医保局官网等线上渠道或线下医保经办窗口提前备案。未备案直接就医的，符合医保目录的费用按参保地规定的“未备案报销比例”结算（一般比备案后低10-20个百分点）；急诊抢救就医的，可凭急诊证明视同备案，按备案比例报销。8.问题：参保人住院期间，医院要求其使用“自费药品”并签署《自费项目知情同意书》，但该药品实际在医保目录内，参保人应如何处理？答案：参保人可向医院医保科提出异议，要求重新核查药品医保属性。若医院确认误将目录内药品标记为自费，应立即更正费用结算方式，退还已收取的自费部分费用；若医院拒绝更正，参保人可向参保地或就医地医保行政部门投诉（投诉渠道包括12393医保服务热线、医保局官网“投诉举报”专栏等），医保部门将调查核实，对违规收费的定点医疗机构按《医疗保障基金使用监督管理条例》处罚。9.问题：参保人门诊就医后，发现医保结算单中存在“重复收费”（如同一检查项目收费2次），应如何维权？答案：参保人可先与医疗机构医保科沟通，要求提供费用清单明细并核对。若确认存在重复收费，医疗机构应退还多收费用；若协商无果，参保人可携带结算单、收费票据、就诊记录等材料，向参保地医保经办机构申请费用复核。医保经办机构核实后，将责令医疗机构整改，并将多收费用退回参保人个人账户或银行账户。四、信息安全与隐私权益类10.问题：参保人发现自己的医保电子凭证被他人冒用，导致个人账户资金流失，应如何处理？答案：参保人应立即通过国家医保服务平台APP或参保地医保局官网挂失医保电子凭证（线上挂失即时生效），并拨打参保地医保服务热线（12393）或到医保经办窗口办理书面挂失。同时，向公安机关报案，取得《受案回执》。医保部门将根据公安机关调查结果，对冒用造成的个人账户损失进行核查，确属非本人责任的，可申请由医保基金先行支付（具体细则以统筹地区规定为准）。11.问题：定点医疗机构是否有权将参保人医保就诊信息提供给商业保险公司？答案：无权。根据《医疗保障法（2024年施行）》第三十八条，医保部门、定点医药机构及其工作人员应当对参保人员个人信息保密，不得泄露或者非法向他人提供。商业保险公司若因承办大病保险等委托业务需要获取参保人信息，需与医保部门签订保密协议，并经参保人书面授权；未经授权，任何机构不得擅自提供或使用参保人医保信息。五、权益维护与投诉渠道类12.问题：参保人认为定点医院存在“过度检查”（如感冒患者被要求做全身CT），应向哪个部门投诉？答案：可向参保地或就医地医保行政部门投诉。投诉时需提供就诊记录、检查报告、费用清单等证据材料，说明“过度检查”的具体表现（如检查项目与病情无关、检查次数超出临床指南推荐等）。医保部门将联合卫生健康部门对医疗机构诊疗行为进行评估，确认为过度检查的，将按《医疗保障基金使用监督管理条例》对医院处骗取金额2-5倍罚款，并将结果向社会公开。13.问题：参保人对医保经办机构作出的“不予报销”决定不服，有哪些救济途径？答案：参保人可先向作出决定的医保经办机构申请复查（需在收到决定之日起15个工作日内提出）；对复查结果仍不服的，可在收到复查决定之日起60日内向同级人民政府或上一级医保行政部门申请行政复议，或在6个月内向人民法院提起行政诉讼。六、特殊人群权益保障类14.问题：低保对象参加居民医保，是否需要全额缴纳保费？答案：不需要。2025年医保政策继续对困难群体实施参保资助，低保对象、特困人员、返贫致贫人口等特殊群体，由政府按统筹地区规定的标准给予全额或定额资助（如全额资助标准为个人缴费部分的100%，定额资助标准为90%等）。具体资助比例以参保地民政、乡村振兴部门与医保部门联合发布的文件为准。15.问题：异地安置的退休人员，其门诊慢特病待遇是否可在居住地享受？答案：可以。2025年医保异地就医结算范围已扩展至门诊慢特病，异地安置退休人员可通过“国家医保服务平台APP”或参保地医保经办窗口申请门诊慢特病异地备案，备案后在居住地定点医疗机构发生的符合规定的门诊慢特病费用，可直接联网结算，报销比例与参保地一致。16.问题：残疾参保人因行动不便，无法到现场办理医保报销，是否可委托他人代办？答案：可以。参保人可委托亲属或社区工作人员代办，需提供参保人身份证、代办人身份证、授权委托书（需参保人签字或按手印）、报销所需材料（如票据、诊断证明等）。部分统筹地区已开通“网上代办”服务，可通过医保局官网或“赣服通”“浙里办”等政务服务平台上传材料，经审核后完成报销。七、医保基金使用与监督权益类17.问题：参保人发现药店存在“串换药品”行为（如用保健品冒充医保药品结算），是否有义务举报？答案：有义务。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条，任何组织和个人有权对侵害医保基金的行为进行举报。参保人发现此类行为，可通过12393热线、医保局官网举报专栏等渠道反映，提供药店名称、时间、具体行为等线索。经查证属实的，医保部门将按举报奖励办法给予举报人奖励（奖励金额一般为查实违法金额的1%-5%，最高不超过10万元）。18.问题：参保人将自己的医保卡借给他人使用，可能面临哪些处罚？答案：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，参保人将医保卡转借他人使用，导致医保基金流失的，由医保部门责令改正，暂停其医保待遇6个月至12个月；造成基金损失的，处骗取金额2-5倍罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。19.问题：参保人在定点医院住院期间，医院要求“挂床住院”（人不在院但记录在院），参保人应如何处理？答案：参保人应拒绝配合，并向医院医保科说明“挂床住院”属于欺诈骗保行为。若医院强制要求，参保人可收集相关证据（如住院期间不在院的行程记录、医院催交住院费通知等），向医保部门举报。医保部门查实后，将取消医院医保定点资格，对相关责任人依法处罚，参保人因“挂床”产生的费用由医院承担，不影响其医保权益。八、长期护理保险相关权益类20.问题：参加职工医保的失能老人，是否可同时享受基本医保和长期护理保险待遇？答案：可以。长期护理保险与基本医保是不同保障范畴，前者覆盖失能人员的生活照料和医疗护理费用，后者覆盖疾病治疗费用。符合条件的失能老人，经失能等级评估后，可按规定享受长期护理保险待遇（如居家护理补贴、机构护理报销等），同时在治疗疾病时仍可享受基本医保报销。21.问题：长期护理保险待遇申请被拒绝，参保人家属是否有权要求复核？答案：有权。参保人家属可在收到评估结果之日起15个工作日内，向长期护理保险经办机构提出复核申请。经办机构将组织专家重新评估，复核结果为最终结论。若复核确认符合失能标准，将补发自申请之日起的护理待遇。九、医保电子凭证与信息化服务权益类22.问题：医保电子凭证是否可以替代实体医保卡？答案：可以。2025年医保电子凭证已实现全国通用，具备实体医保卡的所有功能（身份识别、医保结算、信息查询等）。参保人可通过国家医保服务平台APP、微信“医保电子凭证”小程序、支付宝“市民中心”等渠道申领，无需携带实体卡即可在定点医药机构使用。23.问题：参保人通过医保电子凭证查询到的“个人账户余额”与实际不符，应如何处理？答案：参保人可先核对最近一次就医或购药的结算时间，确认是否存在“未到账”情况（如药店结算数据延迟上传）。若确认数据异常，可联系参保地医保经办机构，提供身份证号、医保电子凭证二维码等信息，申请核查个人账户流水。经办机构将在10个工作日内反馈核查结果，确属系统错误的，将修正账户余额并说明原因。十、其他常见权益问题24.问题：参保人在国外旅游期间突发疾病，产生的医疗费用是否可纳入医保报销？答