药物性肝损伤诊治指南2026

药物性肝损伤诊治指南01020304DILI概述与分类诊断与评估流程特殊类型DILI管理关键治疗策略CONTENTS目录DILI概述与分类定义与流行病学DILI的定义DILI的流行病学DILI的主要病因DILI是由化学药品、生物制品、中草药、膳食补充剂及其代谢产物/污染物导致的肝损伤。中国发病率高于西方国家，呈上升趋势，住院患者发生率为1%-6%，占急性肝损伤住院病例的20%。主要病因包括中草药/HDS、抗结核药和抗肿瘤药等。定义与流行病学发病机制分类诊断与评估流程DILI是由化学药品、生物制品等导致的肝损伤，中国发病率高于西方国家，主要病因包括中草药、抗结核药和抗肿瘤药。临床分型基于R值（ALT/ULN÷ALP/ULN），分为肝细胞型（R>5）、胆汁淤积型（R<2）和混合型（2≤R≤5）。关键诊断标准包括急性DILI生化阈值，如ALT>5×ULN或ALP>2×ULN伴GGT↑且排除骨病；推荐意见强调需排除常见病因并使用RUCAM量表进行因果关系评估。发病机制与临床分型010203R值计算与推荐意见R值是诊断DILI的关键指标，通过ALT与ALP的比值帮助区分肝细胞型、胆汁淤积型和混合型。R值计算的重要性当ALT缺失时，AST可作为替代指标来计算R值，确保诊断的准确性。ALT替代方法推荐在首次检测到肝功能异常时计算R值，有助于快速识别DILI的类型并采取相应措施。R值在首次异常中的使用诊断与评估流程关键诊断标准满足任一条即可诊断为急性DILI，包括ALT>5×ULN、ALP>2×ULN伴GGT↑且排除骨病、ALT>3×ULN+TBil>2×ULN。急性DILI生化阈值强调ALP升高需排除骨病，这是诊断过程中的重要一步，以避免误诊和漏诊。ALP升高的鉴别诊断在竞争性病因无法排除、停药后肝酶持续升高或疑慢性DILI时，应考虑进行肝活检以明确诊断。肝活检指征010203疑似病例识别鉴别诊断流程肝活检指征用药后肝酶显著升高或基线异常者肝酶升高超过1倍，需排除常见病因后考虑为疑似DILI。根据肝损伤类型（肝细胞型、胆汁淤积型）优先排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等竞争性病因。当无法排除竞争性病因、停药后肝酶持续升高或疑慢性DILI时，建议进行肝活检以明确诊断。诊断步骤与鉴别诊断用于评估药物与肝损伤之间的因果关系，但在中草药/HDS-DILI、多药联用情况下可靠性下降。RUCAM量表的应用作为替代工具，RECAM提供与专家意见更一致的评估结果，但仍需临床验证其准确性和可靠性。RECAM电子评估法仅在无其他治疗方案且预期获益大于风险时考虑使用，以确认药物与肝损伤间的因果关系。再激发试验的使用限制因果关系评估工具特殊类型DILI管理010203中草药/HDS相关肝损伤风险因素包括同名异物、炮制不当、重金属污染、超剂量/疗程、中西药相互作用等，这些因素增加了肝损伤发生的可能性。中草药/HDS相关肝损伤的风险因素由于中草药/HDS成分复杂，传统的因果关系评估工具如RUCAM量表的适用性降低，需要结合专家意见进行综合评估。中草药/HDS相关肝损伤的诊断挑战加强产品溯源与公众宣教是管理中草药/HDS相关肝损伤的关键，推荐避免超说明书使用，并联合专家意见进行评估。中草药/HDS相关肝损伤的管理策略010203高风险患者的监测频率重启治疗的谨慎性基线筛查的重要性对于HBV携带者或饮酒者，建议前两个月每两周进行一次肝功能检测，之后每月检测一次。在严重肝损伤情况下应避免使用原治疗方案，而轻症患者则可以在谨慎评估后考虑再次暴露于抗结核药物。所有接受抗结核药物治疗的患者应在治疗开始前进行基线筛查，包括HBsAg、抗-HCV检测以及肝功能和腹部超声检查。抗结核药肝损伤监测策略根据肝毒性的严重程度，1-2级暂停ICIs监测，≥3级停用ICIs加糖皮质激素。ICIs肝毒性分级处理因肝毒性被FDA黑框警告的靶向药物如舒尼替尼、拉帕替尼等需特别关注其肝损伤风险。靶向药物肝损伤管理针对严重肝损伤者避免原方案，轻症患者可谨慎再暴露于肿瘤药物中。肿瘤药物重启治疗策略肿瘤药物肝损伤处理关键治疗策略010203停药指征的设定N-乙酰半胱氨酸（NAC）的应用多种降ALT药物联用的限制依据FDA标准，当ALT超过8倍ULN或ALT超过3倍ULN且TBil超过2倍ULN/INR超过1.5时，应考虑停药。NAC适用于非对乙酰氨基酚引起的急性肝衰竭成人患者，儿童使用证据不足。不推荐同时使用两种以上的降ALT药物，以避免潜在的药物相互作用和不良反应。基础原则与停药指征010203药物选择与重症管理联合使用多种降低ALT水平的药物可能增加患者的风险，因此不推荐这种治疗策略。N-乙酰半胱氨酸（NAC）适用于非对乙酰氨基酚引起的成人急性肝衰竭，但儿童的有效性尚需进一步研究。对于药物性急性肝衰竭或亚急性肝衰竭，肝移植是首选的根治手段；人工肝技术可以作为过渡治疗的一种选择。不推荐多种降ALT药物联用NAC在急性肝衰竭中的应用重症管理中的肝移植与人工肝010203通过急性肝损伤生化阈值和R值计算，结合RUCAM量表进行因果关系评估。针对中草药/HDS、抗结核药和肿瘤药物引起