头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南(2025版)

头颈部软组织肿瘤靶区勾画和计划设计指南(2025版)头颈部软组织肿瘤因其解剖位置特殊、邻近重要器官密集、病理类型复杂等特点，放射治疗的靶区勾画与计划设计需兼顾肿瘤控制与正常组织保护，其精准性直接影响治疗效果与患者生存质量。随着影像技术、放疗设备及生物信息学的快速发展，2025版靶区勾画与计划设计指南在整合最新循证医学证据、多模态影像融合技术及个体化剂量优化策略的基础上，形成更科学、更精准的实践规范。一、靶区定义的核心原则与操作规范头颈部软组织肿瘤的靶区勾画需遵循“三层次递进”原则，即大体肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）及计划靶区（PTV）的逐层界定，每一步均需结合病理学、影像学及功能学信息综合判断。（一）大体肿瘤靶区（GTV）的确定GTV是肉眼或影像学可见的肿瘤实体，包括原发灶（GTV-P）与转移淋巴结（GTV-N）。对于初治患者，GTV-P需通过增强MRI（首选）或PET-CT（次选）明确肿瘤边界，其中MRI的T2加权像联合DWI序列可更清晰显示软组织浸润范围，PET-CT的SUVmax≥4.0区域可辅助识别代谢活跃的肿瘤核心。对于术后患者，GTV-P定义为手术瘤床（结合手术记录中肿瘤位置、大小及切缘情况）联合影像学残留病灶，若病理提示切缘阳性（R1）或显微镜下残留（R2），需将吻合口或邻近受侵组织纳入GTV-P。GTV-N的界定需基于淋巴结转移的影像学标准：短径≥10mm（鳞癌）或≥8mm（腺癌/肉瘤），或存在中心坏死、包膜外侵犯（ECE）。对于头颈部软组织肉瘤，淋巴结转移率较低（约5%-15%），但滑膜肉瘤、上皮样肉瘤等高危类型需重点关注Ⅰ-Ⅲ区淋巴结；淋巴瘤则需根据AnnArbor分期明确受侵淋巴结区域。（二）临床靶区（CTV）的分层勾画CTV旨在覆盖亚临床病灶，需根据肿瘤生物学行为、解剖间隙扩散规律及淋巴引流路径分层定义，通常分为高危CTV（CTV1）与低危CTV（CTV2）。1.CTV1（高危亚临床区域）：包含GTV外扩1-2cm的微观浸润区域及受肿瘤侵犯的解剖间隙。例如，口底软组织肉瘤需外扩至下颌舌骨肌、颏舌肌等邻近肌肉，咽旁间隙肿瘤需覆盖翼内肌、腭帆张肌等潜在受侵组织。对于存在ECE的淋巴结转移，CTV1需包含淋巴结周围脂肪间隙外扩0.5cm，以覆盖可能的微小浸润。2.CTV2（低危亚临床区域）：覆盖淋巴引流第一站区域及潜在转移路径。头颈部软组织肿瘤的淋巴引流遵循“区域特异性”：腮腺区肿瘤引流至Ⅰb、Ⅱ区；下颌下腺肿瘤引流至Ⅰb、Ⅱa区；颈部深层肌肉来源肿瘤引流至Ⅱ-Ⅳ区。CTV2的边界需确保覆盖引流区解剖学边界，如Ⅱ区上界为颅底，下界为舌骨水平，前界为颌下腺后缘，后界为胸锁乳突肌后缘。需特别注意，对于分化差、Ki-67指数＞30%或存在脉管侵犯的肿瘤，CTV1外扩范围需增加至2-3cm；对于术后放疗患者，若手术切缘距肿瘤＜5mm（R1），CTV1需包括手术瘢痕外扩1cm，联合瘤床周围高风险组织。（三）计划靶区（PTV）的边界确定PTV是CTV外扩以补偿摆位误差、器官运动及分次间解剖变异的区域。头颈部患者摆位误差主要来源于头颈部旋转（平均±1.5mm）、前后位移（平均±1.2mm）及左右位移（平均±1.0mm），因此PTV的外扩需采用各向异性原则：前后方向外扩3mm，左右及头脚方向外扩2mm。对于张口困难或吞咽运动明显的患者（如舌根肿瘤），需通过4D-CT评估器官运动范围，在咽缩肌、舌根等运动活跃区域额外外扩1-2mm。二、计划设计的技术选择与剂量优化头颈部软组织肿瘤的计划设计需根据肿瘤位置、大小、邻近OAR（危及器官）及患者功能保留需求，选择适形调强放疗（IMRT）、容积调强放疗（VMAT）或质子放疗（PRT），并结合生物剂量模型优化剂量分布。（一）放疗技术的选择1.IMRT与VMAT：适用于大多数头颈部软组织肿瘤，尤其是靶区形状不规则或邻近多器官的病例。VMAT相比IMRT可减少50%-70%的治疗时间，同时提高靶区剂量均匀性（HI≤1.15），降低低剂量区体积（V5Gy≤2000cm³），更适合分次内运动明显的患者（如喉咽肿瘤）。2.质子放疗（PRT）：对于位于颅底、海绵窦等深部位置的肿瘤（如斜坡软组织肉瘤），PRT的Bragg峰特性可显著降低脑干、视神经、垂体等OAR的受照剂量。研究显示，PRT对比光子放疗可使脑干Dmax降低20%-30Gy，视神经Dmean降低15-20Gy，适用于复发性肿瘤或儿童患者（减少二次癌变风险）。（二）剂量处方与分割模式剂量选择需结合肿瘤病理类型、分期及治疗目标（根治性/术后辅助/姑息性）。1.根治性放疗：初治高级别软组织肉瘤（如未分化多形性肉瘤、横纹肌肉瘤）推荐总剂量66-70Gy，分割为2Gy/次（33-35次）；低级别肉瘤（如脂肪瘤样肉瘤）可采用60-64Gy/30-32次。对于体积＞5cm³的肿瘤，需通过生物等效剂量（BED）调整，如采用1.8Gy/次时总剂量需增加至72-74Gy（BED=α/β=10时，BED=nd(1+d/10)）。2.术后辅助放疗：R0切除（切缘≥5mm）推荐50-54Gy/25-27次；R1切除（切缘＜5mm）需增加至60-64Gy/30-32次；R2切除（肉眼残留）则按根治性剂量执行。3.姑息性放疗：以缓解症状（如疼痛、压迫）为目标，可采用大分割方案，如30Gy/10次或20Gy/5次，平衡疗效与治疗时间。（三）危及器官（OAR）的剂量限制头颈部OAR的保护需遵循“功能优先”原则，关键器官的剂量限制如下：-脑干：Dmax≤54Gy（根治性）/50Gy（术后），D2cc≤52Gy；-脊髓：Dmax≤45Gy（全脊髓），颈段脊髓D1cc≤40Gy；-视神经/视交叉：Dmax≤50Gy（单眼），双眼时Dmax≤45Gy；-腮腺：至少保留一侧腮腺Dmean≤26Gy（同侧）或≤30Gy（对侧），以维持唾液分泌功能；-喉：声带Dmean≤45Gy，以保留发声功能；-颞颌关节：Dmax≤50Gy，预防张口困难；-甲状腺：Dmean≤30Gy（需保留功能时），否则无严格限制。对于多重OAR重叠区域（如咽旁间隙肿瘤邻近脑干、视神经及腮腺），需采用“剂量梯度优化”策略，通过子野权重调整使靶区边缘剂量从95%PTV剂量快速下降至OAR耐受剂量，例如在脑干与靶区间距＜5mm时，需确保脑干表面1mm处剂量≤52Gy，同时靶区98%体积覆盖≥95%处方剂量。三、质量控制与多学科验证靶区勾画与计划设计的准确性需通过多环节质量控制确保，包括治疗前验证、分次间校正及治疗后评估。（一）治疗前验证1.影像融合验证：采用MRI-CT（或PET-CT-CT）融合技术，由放疗科医师、影像科医师共同确认GTV边界，重点核对T2加权像高信号区与增强CT强化区的一致性，避免因CT软组织分辨率不足导致的靶区遗漏。2.计划评估：使用剂量体积直方图（DVH）评估靶区覆盖（PTVV95%≥98%）与OAR受量（如腮腺Dmean是否达标），同时计算适形指数（CI=PTVV95%/(靶区体积×PTV体积)），要求CI≥0.85，以减少正常组织受照体积。（二）分次间校正每日治疗前通过锥形束CT（CBCT）进行摆位验证，采用骨性标志（如眶耳线、下颌骨升支）与软组织结构（如咽后间隙、舌体）双重配准，摆位误差＞2mm时需重新校位。对于吞咽运动明显的患者，可采用呼吸门控技术（如颈前表面标记点追踪），将运动幅度控制在3mm以内。（三）治疗后评估完成放疗后2-3个月需进行MRI增强扫描评估肿瘤退缩情况，结合FDG-PET判断代谢活性（SUVmax≤2.5提示完全缓解）。若残留代谢活跃灶