血管外科指南

血管外科指南血管外科主要关注人体血管系统疾病的预防、诊断与治疗，涉及动脉、静脉及淋巴系统的病理改变。随着人口老龄化、代谢性疾病发病率上升及影像学技术进步，血管外科涵盖的疾病谱不断扩展，临床实践中需结合患者个体情况制定精准诊疗方案。以下从常见疾病识别、诊断评估、治疗选择及全程管理等方面展开阐述，旨在为临床决策与患者照护提供参考。一、常见血管疾病的临床特征与高危因素（一）动脉系统疾病1.下肢动脉硬化闭塞症（ASO）为最常见的外周动脉疾病，好发于50岁以上人群，与动脉粥样硬化密切相关。高危因素包括吸烟（尼古丁直接损伤血管内皮）、高血压（血流动力学压力增高加速内膜损伤）、糖尿病（糖基化终末产物破坏血管弹性）、高脂血症（脂质沉积启动斑块形成）及肥胖（慢性炎症状态促进斑块进展）。典型症状呈“间歇性跛行”，即行走一定距离后出现下肢肌肉酸痛，休息后缓解；病变进展可出现静息痛（夜间平卧时下肢缺血加重）、皮肤营养障碍（毛发脱落、皮肤菲薄），最终可能发展为溃疡或坏疽。查体可见足背动脉/胫后动脉搏动减弱或消失，踝肱指数（ABI）＜0.9可辅助诊断。2.腹主动脉瘤（AAA）指腹主动脉局限性扩张，直径超过正常1.5倍（通常＞3cm），破裂风险与瘤体大小正相关（直径＞5.5cm年破裂率约20%-40%）。病因以动脉粥样硬化为主，吸烟（尼古丁导致弹性蛋白降解）、高血压（血流冲击加速瘤体扩张）及遗传因素（家族性动脉瘤倾向）为主要诱因。多数患者无明显症状，常在体检时通过超声或CT发现；瘤体增大可压迫周围组织（如肠道导致腹胀、输尿管导致肾积水），破裂时表现为突发剧烈腹痛、低血压及腰背部瘀斑（Cullen征），死亡率高达70%-80%。3.血栓闭塞性脉管炎（TAO）好发于45岁以下吸烟男性，与尼古丁诱发的血管痉挛及免疫炎症反应相关。病变主要累及中小动脉和静脉，以下肢多见。临床表现为间歇性跛行（以小腿肌肉为主）、静息痛，常伴雷诺现象（遇冷后手指/足趾苍白-发绀-潮红）及游走性浅静脉炎（沿静脉走行的红肿条索）。动脉造影可见血管节段性狭窄或闭塞，远端侧支循环呈“树根状”改变，与ASO的长段狭窄或斑块钙化不同。（二）静脉系统疾病1.下肢深静脉血栓形成（DVT）多发生于术后、长期卧床、肿瘤患者及妊娠女性，符合Virchow三要素（血流缓慢、血液高凝、血管内皮损伤）。典型表现为单侧下肢肿胀（胫前指压痕阳性）、皮温升高、浅静脉扩张，Homans征（足背屈时腓肠肌疼痛）阳性提示腓静脉血栓。DVT最严重的并发症是肺栓塞（PE），表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血，严重时可致猝死。D-二聚体检测（敏感性高但特异性低）联合下肢静脉超声（可显示管腔内充盈缺损）是主要诊断手段。2.原发性下肢静脉曲张与静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱及长期站立/重体力劳动相关。早期表现为下肢浅静脉迂曲扩张（以大隐静脉走行区为主），伴酸胀感（久站后加重，抬高下肢缓解）；进展期可出现皮肤色素沉着（含铁血黄素沉积）、脂质硬皮病（皮下组织纤维化）及静脉性溃疡（多位于内踝上方，基底潮湿、边缘不规则）。Trendelenburg试验（判断大隐静脉瓣膜功能）和Perthes试验（评估深静脉通畅性）是重要体格检查方法。二、诊断评估的分层与选择（一）临床评估详细采集病史是诊断的基础，需关注症状的起始时间、诱因（如活动后加重）、缓解方式（休息/抬高下肢）及伴随症状（如发热提示感染性血栓）。体格检查应系统评估：动脉疾病需触诊各主要动脉搏动（桡动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉），测量ABI（正常0.9-1.3，＜0.9提示缺血，＞1.3可能为动脉钙化）；静脉疾病需观察下肢肿胀范围（单侧/双侧）、皮肤颜色（发绀提示淤血）、浅静脉形态（迂曲/扩张），并进行肢体周径测量（髌骨上15cm/下10cm处对比）。（二）影像学检查1.超声检查为血管疾病的首选筛查手段。动脉超声可显示斑块性质（软斑/硬斑）、管腔狭窄程度（通过血流速度判断）及血流方向；静脉超声可明确血栓位置（近端/远端）、是否完全闭塞及瓣膜反流情况（彩色多普勒显示反流时间＞0.5秒提示瓣膜功能不全）。床边可操作、无辐射、实时动态是其优势。2.CT血管造影（CTA）与磁共振血管造影（MRA）CTA通过注射碘对比剂后薄层扫描，可三维重建血管形态，清晰显示动脉瘤大小、累及分支（如肾动脉、髂动脉）及斑块钙化程度，适用于腹主动脉瘤、颈动脉狭窄的术前评估。MRA无需碘对比剂（可使用钆剂），对软组织分辨率高，适合肾功能不全患者及静脉系统成像（如髂静脉受压综合征），但检查时间长、体内金属植入物为禁忌。3.数字减影血管造影（DSA）是血管疾病诊断的“金标准”，通过导管直接注入对比剂，可动态观察血流速度、侧支循环及血管痉挛情况。主要用于腔内治疗（如支架置入）的术中引导，或超声/CTA无法明确病变时的补充检查。（三）实验室检查动脉疾病需检测血脂（LDL-C目标值＜1.8mmol/L）、血糖（HbA1c＜7%）、同型半胱氨酸（升高提示血管损伤风险）；静脉血栓需查D-二聚体（阴性可排除急性期DVT）、凝血功能（PT/INR、APTT指导抗凝治疗）、血栓弹力图（评估高凝状态）及易栓症筛查（如抗磷脂抗体、蛋白C/S缺乏）。三、治疗策略的个体化选择（一）非手术治疗1.药物治疗-动脉疾病：抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd）抑制血栓形成；他汀类药物（阿托伐他汀20mgqn）稳定斑块、延缓狭窄进展；扩血管药物（西洛他唑50mgbid）改善侧支循环，适用于间歇性跛行患者；合并高血压（目标＜140/90mmHg）、糖尿病（目标＜130/80mmHg）需规范降压（ACEI/ARB优先）、降糖（胰岛素或SGLT-2抑制剂）。-静脉疾病：抗凝治疗是DVT的核心，急性期使用低分子肝素（1mg/kgq12h）桥接华法林（INR目标2-3），或直接口服抗凝药（DOACs如利伐沙班15mgbid×21天后20mgqd）；静脉活性药物（地奥司明0.9gbid）增加静脉张力、促进淋巴回流，缓解静脉曲张症状；下肢溃疡需局部清创（去除坏死组织）、应用负压吸引（VSD）促进肉芽生长，合并感染时使用抗生素（根据药敏选择）。2.生活方式干预所有血管疾病患者均需严格戒烟（尼古丁戒断可使用尼古丁贴片辅助），吸烟可使ASO进展风险增加2-4倍、DVT复发风险增加1.5倍。饮食建议低盐（＜5g/d）、低脂（饱和脂肪酸＜10%）、高纤维（蔬菜≥300g/d），合并糖尿病者需控制碳水化合物摄入（占总热量50%-60%）。运动疗法对动脉缺血患者至关重要，建议每周5次、每次30分钟的步行训练（以接近跛行阈值的强度），可促进侧支循环形成；静脉疾病患者需避免久站久坐（每小时活动下肢），休息时抬高下肢（高于心脏水平20°），穿戴医用弹力袜（压力梯度18-30mmHg）促进静脉回流。（二）手术与腔内治疗1.动脉疾病-开放手术：适用于复杂病变（如长段闭塞、合并动脉瘤）或腔内治疗失败患者。常用术式包括动脉内膜剥脱术（适用于短段狭窄，如颈动脉）、旁路移植术（使用自体大隐静脉或人工血管，如股腘动脉旁路）。术后需监测吻合口杂音（消失提示血栓）、远端动脉搏动（减弱提示缺血），抗凝治疗至少3个月。-腔内治疗：为多数动脉疾病的首选，具有微创（仅需股动脉穿刺）、恢复快的优势。球囊扩张术适用于短段狭窄（直径≤10mm），术后需注意血管弹性回缩（残余狭窄＞30%需置入支架）；支架置入术（自膨式支架如Viabahn用于下肢动脉，球扩式支架如Smart用于肾动脉）可覆盖病变段，降低再狭窄率；对于急性动脉栓塞（如心源性血栓），可采用导管溶栓（尿激酶25万U/h持续24h）或机械取栓（AngioJet血栓清除系统），需在发病6小时内完成再灌注以挽救肢体。2.静脉疾病-DVT治疗：急性期（＜14天）可考虑导管接触性溶栓（CDT），通过微导管将溶栓药物直接注入血栓内，提高溶解效率（尿激酶总量≤200万U）；对于高危PE（如血流动力学不稳定），需放置下腔静脉滤器（可回收式优先）防止血栓脱落，病情稳定后2-4周取出；慢性DVT（＞3个月）常合并静脉狭窄，可行球囊扩张+支架置入（自膨式支架覆盖狭窄段），改善静脉回流。-静脉曲张治疗：传统高位结扎+剥脱术（大隐静脉主干结扎，分段剥脱曲张属支）疗效确切但创伤较大；微创技术包括腔内激光闭合（EVLT，激光光纤加热破坏静脉内膜）、射频消融（RFA，射频能量使静脉壁收缩闭合）及泡沫硬化剂注射（聚多卡醇1%溶液，适用于小属支），术后24小时可下床活动，美观性更好。四、全程管理与随访要点1.围手术期管理术前需全面评估患者心、肺、肾等重要脏器功能（如心超评估射血分数＞50%，肺功能FEV1＞1.5L，肌酐清除率＞30ml/min），控制基础疾病（血糖＜10mmol/L，血压＜160/100mmHg）。心理干预不可忽视，焦虑可导致血管痉挛（动脉手术患者）或血液高凝（静脉手术患者），需通过健康教育缓解患者紧张情绪。术后24小时内密切监测生命体征（每小时测量血压、心率），动脉手术患者需观察术肢皮肤颜色（苍白提示缺血，发绀提示淤血）、温度（皮温降低＞2℃提示血运障碍）及毛细血管再充盈时间（＞2秒异常）；静脉手术患者需注意下肢肿胀变化（每日测量周径）、切口渗液（血性渗液提示出血，脓性提示感染）。抗凝/抗血小板治疗需严格按方案执行，定期复查INR（华法林）或血小板功能（氯吡格雷），避免出血并发症（如消化道出血、颅内出血）。2.长期随访计划所有患者需建立随访档案，动脉疾病患者术后3、6、12个月复查超声（评估支架/旁路通畅性），每年复查CTA（观察斑块进展、动脉瘤扩张）；静脉疾病患者术后1、3、6个月复查静脉超声（血栓再通情况、瓣膜反流程度），每2年评估深静脉通畅性（MRA或DSA）。随访中需动态调整治疗方案，如ASO患者若ABI较前下降0.15需警惕再狭窄，需提前干预；DVT患者若D-二聚体持续升高（＞500ng/ml）需延长抗凝至12个月以上。3.患者教育重点需向患者强调“早发现、早干预”的重要性，如出现突发肢体剧痛（动脉栓塞）、呼吸困难（肺栓塞）或溃疡不愈合（静脉性溃疡进展）应立即就诊。用药指导需详细说明药物作用（如华法林需避免食用大量绿叶蔬菜）、副作用（如阿司匹林导致黑便）及漏服处理（如氯吡格雷漏服＜12小时补服，＞12小时跳过）。生活方式