中国颅脑创伤诊治指南(2025版)

中国颅脑创伤诊治指南(2025版)颅脑创伤是神经外科常见急重症，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。据最新流行病学数据显示，我国每年颅脑创伤发病率约为150-200/10万，占全身创伤的10%-20%，其中重型颅脑创伤（GCS≤8分）占比约15%-20%，其死亡率高达30%-50%。随着医学技术进步和临床研究深入，2025版指南在整合近年循证医学证据基础上，对颅脑创伤的规范化诊治进行了系统性更新，重点强调早期精准评估、多模态监测、个体化治疗及全周期管理理念。一、损伤分类与病理生理颅脑创伤的分类需结合致伤机制、损伤部位及严重程度综合判断。根据致伤外力性质，分为闭合性与开放性颅脑创伤：前者多由撞击、坠落等钝性暴力引起，硬脑膜完整；后者常见于锐器或火器伤，硬脑膜破裂，常合并脑脊液漏或脑膨出。按损伤时间与病理演变，分为原发性损伤（伤后即刻发生的脑挫裂、出血、轴索损伤）与继发性损伤（伤后数小时至数天内进展的脑水肿、颅内高压、脑缺血等）。严重程度评估以Glasgow昏迷评分（GCS）为核心，结合瞳孔反应、生命体征及影像学表现：GCS13-15分为轻型，9-12分为中型，3-8分为重型（其中3-5分为特重型）。需特别关注儿童及老年群体的特殊性，儿童因颅骨弹性大、脑血管脆弱，易出现弥漫性脑肿胀；老年人因脑萎缩、血管脆性增加，慢性硬膜下血肿发生率高，且代偿空间大，早期症状可能不典型。二、规范化诊断流程（一）病史采集与体格检查病史采集需遵循“时间-机制-症状”主线：明确受伤时间、致伤原因（如车祸撞击部位、坠落高度）、伤后意识变化（是否有中间清醒期）、伴随症状（呕吐频率、抽搐发作）及伤前基础疾病（高血压、抗凝治疗史）。体格检查重点关注：①生命体征：血压（低血压提示合并休克）、呼吸模式（潮式呼吸提示脑干损伤）、脉搏（缓脉伴高血压警惕颅内高压）；②神经系统体征：双侧瞳孔大小、对光反射（单侧散大提示小脑幕切迹疝，双侧散大提示枕骨大孔疝或脑死亡）、肢体肌力（不对称性瘫痪提示局灶性损伤）、病理反射（巴宾斯基征阳性提示锥体束受损）；③头皮与颅骨：头皮血肿部位（对应着力区或对冲伤）、颅骨凹陷骨折（深度>1cm需手术）。（二）影像学与监测技术1.CT检查：作为急性期首选检查，需在伤后1小时内完成。重点观察：①颅骨骨折（线性、凹陷、粉碎）；②颅内出血：硬膜外血肿（双凸镜形高密度影，常伴颅骨骨折）、硬膜下血肿（新月形高密度影，多伴脑挫裂伤）、脑内血肿（不规则高密度灶，周围水肿）、蛛网膜下腔出血（脑沟裂高密度）；③中线结构移位（>5mm提示严重占位效应）；④脑室受压（侧脑室额角消失提示脑肿胀）。动态CT复查指征：GCS下降2分以上、瞳孔变化、颅内压（ICP）持续>25mmHg或临床恶化。2.MRI检查：适用于亚急性期（伤后3天至2周）评估，对微小脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤（DWI高信号）及后颅窝病变（脑干、小脑损伤）敏感性优于CT。3.颅内压监测：重型颅脑创伤（GCS≤8分）建议常规行ICP监测，推荐脑实质内传感器（准确性高）或脑室引流管（兼具监测与治疗作用）。监测阈值：目标ICP≤20mmHg，脑灌注压（CPP=平均动脉压-ICP）≥60mmHg。无创监测技术（如经颅多普勒、视神经鞘直径测量）可作为补充，但需结合临床综合判断。4.实验室检查：血常规（贫血提示出血）、凝血功能（INR>1.5增加手术风险）、电解质（低钠血症常见于脑性盐耗或抗利尿激素分泌异常）、乳酸（>2mmol/L提示脑缺血）、神经元特异性烯醇化酶（NSE，评估脑损伤程度）。三、个体化治疗策略（一）急性期救治原则遵循“先救命、后治伤”理念，现场急救与转运需严格执行ABC（气道、呼吸、循环）原则：①保持气道通畅：昏迷患者（GCS≤8分）立即气管插管，避免误吸；②呼吸支持：维持PaO₂>100mmHg，PaCO₂35-40mmHg（过度换气仅用于急性脑疝时短期降颅压）；③循环稳定：收缩压维持≥90mmHg（儿童≥年龄×2+70mmHg），避免低血压（收缩压<90mmHg每发生一次，死亡率增加15%）。到达医院后15分钟内完成初始评估（GCS、瞳孔、生命体征），30分钟内完成CT检查并启动多学科会诊（神经外科、重症医学科、麻醉科）。（二）手术治疗指征与技术1.硬膜外血肿：手术绝对指征为GCS<9分、瞳孔异常、中线移位>1cm或血肿量幕上>30ml（幕下>10ml）；相对指征为血肿量20-30ml但伴ICP>20mmHg或临床恶化。手术方式首选骨瓣开颅血肿清除，骨窗需覆盖血肿范围，彻底止血。2.急性硬膜下血肿：厚度>10mm或中线移位>5mm需立即手术；GCS≤8分且CT显示血肿占位效应者，即使血肿量<10mm也应手术。术中需注意对冲伤灶的处理，合并脑挫裂伤者可同期行坏死组织清除。3.脑内血肿：手术指征为GCS≤8分、中线移位>5mm、血肿量>50ml（颞叶>20ml）或伴ICP>25mmHg。对于深部血肿（如基底节区），可在神经导航下微创穿刺引流（血肿体积缩小50%以上为有效）。4.去骨瓣减压术（DC）：适用于难治性颅内高压（ICP>25mmHg经药物治疗无效）、弥漫性脑肿胀（CT显示脑沟消失、脑室受压）或双侧瞳孔散大的脑疝患者。骨窗大小建议12cm×15cm（额颞顶联合减压），硬脑膜减张缝合，避免骨瓣复位（需3-6月后行颅骨修补）。（三）非手术治疗关键措施1.颅内压控制：①高渗治疗：甘露醇（0.25-1g/kg，q4-6h）与3%高渗盐水（3-5ml/kg/h，维持血钠145-155mmol/L）交替使用，监测血肌酐（>200μmol/L慎用甘露醇）及血钠（避免高钠血症>160mmol/L）；②镇静镇痛：首选丙泊酚（0.5-4mg/kg/h）或右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h），维持RASS评分-2至-3分；③亚低温治疗：仅推荐用于年龄16-65岁、GCS3-8分且ICP难以控制的患者，目标体温32-35℃，持续48-72小时，复温速率≤0.5℃/h。2.脑灌注压管理：维持CPP60-70mmHg（不超过80mmHg以避免高灌注损伤）。当ICP升高时，优先通过降颅压治疗提升CPP；若CPP<60mmHg且ICP正常，需用去甲肾上腺素（目标平均动脉压≥80mmHg）。3.代谢与营养支持：伤后72小时内启动肠内营养（鼻胃管或鼻空肠管），目标热量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d。血糖控制在6-8mmol/L（避免<4mmol/L或>10mmol/L），使用胰岛素静脉泵注（每2小时监测血糖）。4.并发症预防：①癫痫：伤后7天内预防性使用左乙拉西坦（1000-3000mg/d），仅用于穿透伤、脑内血肿或GCS≤8分患者；②深静脉血栓（DVT）：低分子肝素（4000IU/d）联合弹力袜，出血风险高者改用间歇气压泵；③肺部感染：每日2次口腔护理，每2小时翻身拍背，痰培养阳性者根据药敏调整抗生素。四、全周期康复与随访康复治疗需早期介入（生命体征稳定后24-48小时），由神经外科、康复科、心理科、社会工作者组成多学科团队（MDT）制定个体化方案：①运动功能康复：急性期行关节被动活动（每日3次，每次15分钟），生命体征稳定后过渡到主动训练（如Bobath技术、减重步态训练）；②认知康复：针对注意力（数字划消训练）、记忆（图片回忆法）、执行功能（任务分解训练）进行专项训练；③语言康复：失语症患者采用Schuell刺激法（从单字到短句，结合手势与图片），构音障碍者行唇舌肌力量训练；④心理干预：创伤后应激障碍（PTSD）发生率约20%-30%，需定期进行PHQ-9（抑郁）与GAD-7（焦虑）量表评估，必要时联合舍曲林（50-100mg/d）治疗。随访计划需覆盖出院后1周（评估切口愈合、神经功能）、1月（CT复查、康复效果）、3月（GOS评分、生活质量量表SF-36）、6月（社会功能回归）及1年（长期预后评估）。对于遗留肢体瘫痪（肌力≤3级）、认知障碍（MMSE<24分）或癫痫（1年内发作≥2次）患者，需纳入长期随访数据库，动态调整