中国糖尿病诊疗指南(2025年版)

中国糖尿病诊疗指南(2025年版)糖尿病作为我国常见的慢性非传染性疾病，其防治已成为国家公共卫生重点关注领域。近年来，随着流行病学数据的更新、基础与临床研究的突破以及新型治疗手段的涌现，糖尿病诊疗理念与实践策略发生了重要转变。为进一步规范临床诊疗行为，提高防治效果，降低并发症风险，现基于最新循证医学证据，结合我国人群特征与医疗实际，制定本指南。一、糖尿病的分型与流行病学特征糖尿病是一组由遗传和环境因素共同作用引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，主要分为1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、妊娠糖尿病（GDM）和特殊类型糖尿病四大类。其中，T2DM占我国糖尿病患者总数的90%以上，是防控的核心对象。根据2023年国家卫生健康委发布的《中国慢性病防治中长期规划（2021-2035年）》监测数据，我国18岁及以上人群糖尿病患病率已达12.8%，且呈现年轻化趋势，20-39岁人群患病率较10年前上升3.2个百分点。糖尿病前期（空腹血糖受损或糖耐量异常）人群占比约35.7%，构成庞大的潜在患病群体。流行病学研究显示，肥胖（尤其是中心性肥胖）、体力活动不足、高糖高脂饮食、睡眠障碍及社会心理压力是我国T2DM的主要危险因素；而T1DM的发病与病毒感染、自身免疫异常的关联证据进一步强化，儿童及青少年新发T1DM病例年增长率约为4.1%。二、诊断标准与评估流程糖尿病的诊断需结合临床表现、实验室检查及危险因素评估，强调早期识别与精准分型。1.诊断切点：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖负荷后2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L且伴有典型“三多一少”症状（多饮、多食、多尿、体重减轻），或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（需采用标准化检测方法）。对于无典型症状者，需在不同日重复检测确认。2.分型鉴别：T1DM患者起病急、酮症倾向明显，检测胰岛自身抗体（如GAD-Ab、IA-2Ab）阳性率高，C肽水平显著降低；T2DM多起病隐匿，早期C肽水平正常或升高，自身抗体阴性；GDM定义为妊娠期间首次发生的糖代谢异常，需在妊娠24-28周行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），诊断切点为FPG≥5.1mmol/L、1hPG≥10.0mmol/L或2hPG≥8.5mmol/L；特殊类型糖尿病需结合基因检测（如MODY相关基因）、药物/化学因素暴露史或内分泌疾病史等综合判断。3.全面评估：确诊后需完成以下评估：（1）血糖控制状态（HbA1c、空腹及餐后血糖波动）；（2）并发症筛查（如眼底检查、尿白蛋白/肌酐比值、神经传导速度、踝肱指数）；（3）合并症评估（高血压、血脂异常、高尿酸血症、心血管疾病）；（4）危险因素分析（体重指数、腰围、生活方式、家族史）；（5）患者自我管理能力与治疗意愿。三、综合管理策略与目标糖尿病管理遵循“以患者为中心、多因素综合干预、个体化目标设定”原则，核心目标是预防或延缓急慢性并发症，提高生活质量，延长健康寿命。（一）血糖管理1.控制目标：基于患者年龄、病程、并发症状态、预期寿命及治疗风险，制定分层目标。一般成人T2DM患者HbA1c目标为＜7.0%（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L）；对于病程短、无并发症、预期寿命长的患者，可考虑更严格目标（HbA1c＜6.5%）；对于老年（≥75岁）、合并严重并发症、生存期＜5年的患者，目标可放宽至HbA1c＜8.0%（空腹血糖＜8.0mmol/L，非空腹血糖＜12.0mmol/L）。需避免非必要的严格控糖导致的低血糖风险，尤其是夜间低血糖。2.生活方式干预：作为所有类型糖尿病的基础治疗，需贯穿全程。（1）营养治疗：推荐采用均衡膳食模式，碳水化合物占总热量50%-60%（优先选择低升糖指数食物），蛋白质15%-20%（优质蛋白占50%以上），脂肪20%-30%（饱和脂肪＜10%，反式脂肪＜1%）；每日膳食纤维摄入25-30g，食盐＜5g，限制添加糖（＜25g/d）。针对超重/肥胖患者，建议3-6个月内减重5%-10%。（2）运动治疗：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），结合每周2-3次抗阻运动（如哑铃、弹力带），避免空腹运动，血糖＞16.7mmol/L或有急性并发症时暂停运动。（3）行为干预：戒烟限酒（男性酒精＜25g/d，女性＜15g/d），保证7-8小时优质睡眠，通过正念训练、认知行为疗法等缓解压力。（二）血压与血脂管理糖尿病患者常合并高血压与血脂异常，三者协同增加心血管事件风险。-血压控制：目标值为＜130/80mmHg（合并慢性肾病或年龄≥65岁者可放宽至＜140/90mmHg），首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB），避免单药大剂量使用，需兼顾对糖代谢的影响（如β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状）。-血脂管理：以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要目标，极高危患者（已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病或合并糖尿病肾病）LDL-C需＜1.8mmol/L（或降幅≥50%）；高危患者（无心血管疾病但病程≥10年或合并其他危险因素）目标为＜2.6mmol/L。首选他汀类药物，必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂；甘油三酯（TG）≥5.7mmol/L时需优先降低TG以预防胰腺炎。（三）药物治疗策略根据患者分型、血糖特点、合并症及经济条件选择药物，强调早期联合、机制互补。1.T2DM药物选择：（1）一线治疗：二甲双胍（无禁忌证时作为全程基础用药），不耐受者可选用α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）或SGLT-2抑制剂（如达格列净）。（2）二线治疗：单药控制不佳时，根据合并症选择联合方案：合并动脉粥样硬化性心血管疾病或高危因素，优先加用GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）或SGLT-2抑制剂（具有明确心血管保护作用）；合并慢性肾病（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g），首选SGLT-2抑制剂（可延缓肾病进展）；合并肥胖或超重，GLP-1受体激动剂（兼具减重效果）为优；餐后血糖升高为主者，可联合α-糖苷酶抑制剂或格列奈类（如瑞格列奈）。（3）三线及以上治疗：口服药联合基础胰岛素（如甘精胰岛素），或转换为预混胰岛素/多次皮下注射胰岛素，必要时联用GLP-1受体激动剂（需注意低血糖风险）。2.T1DM治疗：以胰岛素替代为核心，推荐基础-餐时胰岛素方案（如长效胰岛素+速效胰岛素类似物），部分患者可联合GLP-1受体激动剂（需严格监测血糖）。鼓励使用持续葡萄糖监测（CGM）联合胰岛素泵治疗，提高血糖控制的精准性。3.GDM管理：首先通过饮食运动控制，若1-2周内血糖未达标（空腹＜5.3mmol/L，餐后1h＜7.8mmol/L，餐后2h＜6.7mmol/L），启动胰岛素治疗（首选人胰岛素或胰岛素类似物，禁用口服降糖药）。产后6-12周需复查OGTT，筛查永久性糖尿病。四、并发症防治（一）急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：多见于T1DM，表现为恶心呕吐、呼吸深快、酮味呼气，血糖多在13.9-33.3mmol/L，血酮＞3.0mmol/L，pH＜7.3。治疗关键为补液（先生理盐水，血糖降至13.9mmol/L后换5%葡萄糖）、小剂量胰岛素静脉输注（0.1U/kg/h）、纠正电解质紊乱（重点补钾）及去除诱因（如感染、胰岛素中断）。2.高渗高血糖综合征（HHS）：常见于老年T2DM，血糖常＞33.3mmol/L，血浆渗透压＞320mOsm/kg，无明显酮症。治疗以快速补液（首2小时补1-2L生理盐水）、胰岛素降糖（剂量低于DKA）为主，需警惕脑水肿风险。（二）慢性并发症1.微血管并发症：（1）糖尿病视网膜病变（DR）：所有糖尿病患者每年需行眼底检查（首选散瞳眼底照相），非增殖期DR（NPDR）以控制血糖血压血脂为主，增殖期DR（PDR）或严重NPDR需尽早行激光治疗或抗VEGF治疗。（2）糖尿病肾病（DKD）：早期筛查尿白蛋白/肌酐比值（UACR），3-6个月内2次UACR≥30mg/g可诊断。治疗强调SGLT-2抑制剂联合ACEI/ARB，晚期肾病需肾脏替代治疗。（3）糖尿病周围神经病变（DPN）：表现为肢体麻木疼痛，神经传导检测可确诊，治疗包括控制血糖、使用甲钴胺/α-硫辛酸营养神经，疼痛明显者加用普瑞巴林或阿米替林。2.大血管并发症：以心血管疾病（CVD）为核心，所有患者需评估CVD风险（如使用中国2型糖尿病患者心血管风险评估模型），极高危者给予阿司匹林（75-100mg/d）一级预防（出血风险低时），已确诊CVD者强化LDL-C、血压控制，必要时行血运重建术。五、特殊人群管理1.儿童与青少年糖尿病：T1DM占主导，需关注生长发育、心理适应及社会融入。胰岛素治疗需个体化调整（青春期因生长激素分泌增加，剂量可能增加30%-50%），联合CGM降低低血糖风险。T2DM近年呈上升趋势，治疗需结合生活方式干预与二甲双胍（10岁以上），肥胖者可谨慎使用GLP-1受体激动剂（需监测胰腺安全性）。2.老年糖尿病：强调“温和控糖、关注功能”，避免低血糖导致的跌倒、认知障碍。简化治疗方案（如选择长效、低血糖风险低的药物），定期评估营养状态（预防肌少症），合并认知障碍者需加强照护者教育。3.围手术期管理：术前评估血糖控制（HbA1c＜8.0%为宜），停用二甲双胍（术前48小时），改用胰岛素控制血糖（目标空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）。术后尽早恢复经口进食，逐步过渡到原有治疗方案，重点监测感染与伤口愈合情况。六、随访与患者教育建立“医院-社区-家庭”三级随访体系，门诊患者每3个月复查HbA1c，每6个月评估并发症；社区患者由家庭医生负责日常血糖监测（每周至少3天，包括空腹及餐后）、用药指导及生活方式干预；家庭随访需关注患者自我管理能力（如胰岛素注射技巧、血糖仪校准）。患者教育是提高治疗依从性的关键，需涵盖：（1）疾病知识（病因、危害、可控因素）；（2）自我监测