子宫腺肌病指南2025

子宫腺肌病指南2025子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成的弥漫性或局限性病变，属于妇科常见良性疾病，常与子宫肌瘤、子宫内膜异位症合并存在。近年来，随着剖宫产率上升、宫腔操作增加及诊断技术进步，其发病率呈上升趋势，育龄期女性中患病率约8%-30%，且发病年龄逐渐年轻化。本病以进行性加重的痛经、经量增多及子宫增大为主要特征，严重影响患者生活质量及生育功能，需结合多维度评估制定个体化管理方案。一、发病机制与病理特征目前发病机制尚未完全明确，主要学说包括：1.子宫内膜基底层损伤：多次妊娠分娩、人工流产、刮宫等宫腔操作破坏子宫肌层与内膜交界的“防护屏障”，导致基底层内膜直接侵入肌层并持续生长。研究显示，有剖宫产史女性本病发生率较无手术史者高2-3倍，与手术切口处内膜种植相关。2.激素依赖性生长：病灶组织中雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）表达异常，雌激素持续刺激促使内膜间质细胞增殖，孕激素抵抗则削弱对内膜的抑制作用，形成“雌激素优势”微环境。3.炎症与免疫失衡：局部前列腺素（PGF2α、PGE2）水平升高引发子宫肌层收缩异常，加剧痛经；巨噬细胞、T淋巴细胞浸润分泌IL-6、TNF-α等炎症因子，促进内膜侵入肌层并诱导血管生成，维持病灶生长。4.表观遗传调控异常：近年研究发现，病灶组织中DNA甲基转移酶（DNMT1）表达上调，导致抑癌基因（如PTEN）启动子区甲基化，抑制其转录；组蛋白去乙酰化酶（HDAC）活性增强，改变染色质结构，促进促增殖基因（如c-Myc）表达，可能参与疾病进展。病理上，弥漫型表现为子宫均匀增大（如孕8-12周大小），肌层增厚、质硬，切面见散在紫蓝色小囊腔（出血灶）；局限型（子宫腺肌瘤）则形成边界不清的结节，无包膜，与周围肌层无明显分界，易与子宫肌瘤混淆。二、临床表现与评估（一）核心症状1.痛经：约70%-80%患者出现进行性加重的经期腹痛，多始于经前1-2天，经期第1-2天最剧烈，疼痛部位集中于下腹正中，可放射至腰骶部或会阴部，需服用止痛药缓解。疼痛程度与病灶浸润深度相关，肌层浸润＞50%者痛经评分（VAS）常＞7分。2.经量增多：表现为周期缩短（＜21天）、经期延长（＞7天）或经量明显增加（如每周期使用卫生巾＞20片，或出现血块），长期失血可导致缺铁性贫血（血红蛋白＜110g/L），患者常伴乏力、头晕等症状。3.子宫增大：妇科检查可触及子宫均匀性增大（弥漫型）或局限性结节（腺肌瘤），质地偏硬，经期触痛明显（约30%患者）。（二）伴随症状约30%-50%患者存在生育力下降，与子宫容受性降低（内膜厚度不均、血流减少）、胚胎着床障碍及黄体功能不足相关；部分患者出现慢性盆腔痛（非经期下腹隐痛）、性交痛（病灶累及子宫骶韧带时）或压迫症状（子宫增大压迫膀胱致尿频，压迫直肠致排便不适）。（三）评估工具需结合症状评分（如子宫腺肌病症状与健康相关生活质量问卷UFS-QOL）、贫血程度（血红蛋白、血清铁蛋白）及生育需求综合评估。UFS-QOL量表包含症状严重程度（痛经、经量、压迫感）和生活质量影响（社交、工作、情绪）两部分，总分0-100分，分数越低提示症状越重。三、诊断标准与辅助检查（一）临床诊断依据典型症状（进行性痛经+经量增多）、妇科检查（子宫增大质硬）及影像学特征可初步诊断，确诊需术后病理检查。（二）影像学检查1.经阴道超声（TVUS）：首选筛查手段，典型表现为子宫增大、肌层回声不均（弥漫型）或局限性低回声结节（腺肌瘤），可见散在小囊区（直径＜5mm），病灶与正常肌层边界不清，CDFI显示病灶内血流信号增多但无环状血流（区别于子宫肌瘤）。诊断敏感度约78%-88%，特异度85%-92%。2.磁共振成像（MRI）：金标准，T2加权像显示子宫肌层内低信号区（肌层增厚＞12mm），其中散在高信号灶（出血或腺体分泌液），结合动态增强扫描可见病灶强化程度低于正常肌层。对微小病灶（＜1cm）及深部浸润的诊断价值高于超声，敏感度＞90%。3.超声造影（CEUS）：通过观察病灶血流灌注模式辅助鉴别腺肌瘤与子宫肌瘤，腺肌瘤表现为缓慢低增强，子宫肌瘤则为快速高增强。（三）实验室检查血清CA125水平可轻度升高（多＜200U/ml），但无特异性（子宫内膜异位症、盆腔炎亦可升高），动态监测其变化可辅助评估治疗效果（有效治疗后CA125下降＞50%）。（四）宫腔镜与病理宫腔镜检查可见子宫腔增大、内膜增厚或局部隆起，但无法直接观察肌层病灶。诊断性刮宫仅用于排除内膜恶性病变（如合并子宫内膜不典型增生），病理检查见肌层内出现子宫内膜腺体及间质（需深度刮宫或手术标本）。四、个体化治疗策略治疗需结合患者年龄、症状严重度、生育需求及子宫大小综合决策，目标为缓解症状、改善生育、预防复发。（一）期待治疗适用于无症状或症状轻微（UFS-QOL评分＞70分）、无生育需求且无贫血者。需每6-12个月随访超声（监测子宫大小、病灶变化）及血红蛋白，若出现症状加重或子宫增大（体积＞100ml）则需积极干预。（二）药物治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：用于轻中度痛经（VAS≤6分），通过抑制环氧酶（COX）减少前列腺素合成。常用布洛芬（400mg，q6-8h）、萘普生（500mg，bid），需在经期第1天开始服用，连续3-5天。注意胃肠道反应（如胃溃疡）及肾功能影响，避免长期使用（＞3个月）。2.口服避孕药（OCs）：适用于经量增多为主、无严重痛经者，通过抑制排卵减少子宫内膜增生。首选含屈螺酮的复方制剂（如炔雌醇环丙孕酮），从月经第1天开始服用，连续21天，停药7天为1周期。需监测血栓风险（年龄＞35岁、吸烟、肥胖者慎用）。3.孕激素类药物：-地诺孕素（2mg/d）：选择性作用于PR，抑制内膜增生并诱导其萎缩，对痛经缓解率约70%-80%，可长期使用（≥6个月）。常见副作用为不规则阴道出血（前3个月发生率约50%），需排除妊娠后继续用药，多数3-6个月后缓解。-左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：宫腔内局部释放孕激素（20μg/d），减少经量（有效率＞90%）并缓解痛经（VAS评分下降50%）。适用于无生育需求、子宫腔深度＜9cm者（子宫过大可能导致脱落），放置后3-6个月起效，有效期5年。4.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：通过下调垂体GnRH受体，抑制卵巢功能至绝经状态（雌激素＜50pg/ml），缩小子宫体积（20%-40%）并缓解症状。常用亮丙瑞林（3.75mg，q28d）、戈舍瑞林（3.6mg，q28d），疗程3-6个月。主要副作用为低雌激素相关症状（潮热、盗汗、骨密度下降），建议第2个月起“反向添加”（结合雌激素0.3mg+醋酸甲羟孕酮2mg/d），维持雌激素在30-50pg/ml，平衡疗效与安全性。（三）手术治疗1.子宫切除术：根治性手术，适用于无生育需求、症状严重（UFS-QOL＜40分）、药物治疗无效或子宫体积＞12孕周者。可经腹、经阴道或腹腔镜完成，推荐腹腔镜手术（创伤小、恢复快）。术后需注意盆底功能评估（约10%患者出现尿失禁或盆腔器官脱垂）。2.子宫腺肌瘤剔除术：保留子宫，适合局限性腺肌瘤（直径＜8cm）、有生育需求或强烈保留子宫意愿者。术中需彻底切除病灶（距病灶边缘5mm正常肌层），分层缝合肌层以减少术后瘢痕。术后复发率约30%-50%（5年内），复发风险与病灶大小（＞5cm）、数目（多发）相关。术后建议避孕12-24个月（肌层愈合需时间），妊娠后需警惕子宫破裂（风险约0.5%-1%）及胎盘异常（前置胎盘、胎盘植入，发生率15%-30%）。3.子宫动脉栓塞术（UAE）：通过栓塞子宫动脉分支，阻断病灶血供，使病灶缺血坏死。适用于不能耐受手术、拒绝切除子宫者，术后3个月子宫体积缩小30%-50%，痛经缓解率约80%。但可能影响卵巢血供（约5%患者出现卵巢功能减退），有生育需求者需谨慎。（四）聚焦超声消融（HIFU）新兴微创技术，通过超声波聚焦于病灶（焦点温度＞65℃），使组织凝固性坏死。适用于子宫体积＜12孕周、病灶位置表浅（距皮肤＜4cm）者，无需麻醉，保留子宫。术后3个月有效率约70%，但存在病灶残留（约20%）及复发可能（2年复发率15%-20%）。需严格筛选病例（排除肠管粘连、皮肤瘢痕影响超声传导），治疗后需定期随访MRI评估消融效果。五、生育管理与长期随访（一）生育支持子宫腺肌病患者自然妊娠率约20%-30%，流产率高达40%-50%（正常人群约15%）。对于有生育需求者：-轻度患者（子宫体积＜8孕周，痛经VAS≤5分）：建议尝试自然受孕或促排卵治疗（克罗米芬或来曲唑），监测排卵指导同房。-中重度患者（子宫体积＞8孕周，VAS≥6分）：推荐先予GnRH-a治疗3-6个月（缩小子宫、改善内膜容受性），停药后3个月内积极试孕；若未妊娠，需考虑辅助生殖技术（IVF-ET），但需注意子宫环境对胚胎着床的影响（临床妊娠率约30%-40%，低于正常人群的50%-60%）。-妊娠后管理：加强产检，孕早期超声确认孕囊位置（排除宫角妊娠），孕中晚期监测胎盘位置（超声筛查胎盘植入），分娩方式首选剖宫产（降低子宫破裂风险），术中需警惕大出血（备血、准备子宫动脉阻断）。（二）长期随访所有患者需建立个体化随访档案，内容包括：-症状评估：每3-6个月记录UFS-QOL评分、痛经VAS评分及月经情况（经量、周期）。-影像学监测：每年1次经阴道超声（测量子宫体积、病灶大小），必要时行MRI（病灶变化不明确时）。-实验室检查：每6-12个月检测血红蛋白（目标＞110g/L）、血清铁蛋白（目标＞30μg/L），长期使用GnRH-a者监测骨密度（DXA扫描，每12个月1次）。