《咳嗽基层诊疗与管理指南(2025年)》

《咳嗽基层诊疗与管理指南(2025年)》咳嗽是基层医疗机构最常见的就诊症状之一，占呼吸科门诊量的30%-40%，涉及呼吸、消化、耳鼻咽喉等多系统疾病。本指南聚焦基层诊疗场景，覆盖急性（<3周）、亚急性（3-8周）、慢性（>8周）全病程管理，重点规范基层可实施的诊断路径、安全用药原则及长期随访策略，强调“病因导向、分层处理、医患协同”的核心理念，旨在提升基层医生对咳嗽的精准识别与规范管理能力，降低误诊误治率及不必要的转诊。一、咳嗽的分类与基层常见病因谱基层接诊咳嗽患者时，首先需通过详细病史采集明确病程分类，结合症状特征锁定可能病因。急性咳嗽（<3周）占基层咳嗽就诊的60%-70%，90%以上由急性上呼吸道感染（普通感冒、急性扁桃体炎）、急性气管-支气管炎引起，少数为肺炎（尤其老年、免疫低下者）、急性鼻窦炎或环境刺激（冷空气、烟雾）。需警惕的“红色预警”症状包括高热（>39℃持续3天）、胸痛伴呼吸困难、咯血、意识改变，提示可能为肺炎、肺栓塞或脓毒症。亚急性咳嗽（3-8周）多为急性感染后咳嗽（PIC），占该阶段的40%-50%，常见于感冒、急性支气管炎后气道高反应状态；其次为未控制的上气道咳嗽综合征（UACS，如过敏性鼻炎未规范治疗）、胃食管反流性咳嗽（GERC）早期；需注意排除肺炎延迟吸收（尤其老年患者）或结核感染。慢性咳嗽（>8周）是基层管理难点，病因构成与三级医院存在差异：基层最常见病因依次为UACS（25%-35%）、咳嗽变异性哮喘（CVA，20%-25%）、感染后咳嗽（15%-20%）、GERC（10%-15%），而嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）因需诱导痰或过敏原检测在基层识别率较低。需重点排查的“警报症状”包括体重下降（3个月内>5%）、夜间阵发性咳嗽伴端坐呼吸（提示心源性）、固定部位湿啰音（支气管扩张）、长期吸烟史伴痰中带血（肺癌可能）。二、基层规范化诊断路径基层诊断需遵循“症状-体征-简易检查-试验性治疗”的递进原则，避免过度检查。1.病史采集核心要素-咳嗽特征：日间/夜间为主（CVA、心源性咳嗽多夜间加重）；干咳/湿咳（湿咳>10ml/天提示感染或支气管扩张）；诱发因素（冷空气/异味触发提示气道高反应；进食后/平卧加重提示GERC）。-伴随症状：鼻塞/流涕/咽痒（UACS）；反酸/烧心/胸骨后灼热（GERC）；喘息/胸闷（CVA）；发热/脓痰（感染性）；头晕/头痛（鼻后滴漏导致缺氧）。-用药史：ACEI类降压药（卡托普利等）相关咳嗽发生率约15%，多表现为停药后4周内缓解；近期抗生素使用史（警惕药物性咳嗽或继发真菌感染）。-生活方式：吸烟史（COPD相关咳嗽）、职业暴露（粉尘、化学气体）、睡眠姿势（高枕卧位是否缓解）、饮食偏好（高脂饮食/咖啡诱发GERC）。2.体格检查重点-上气道：鼻黏膜充血/苍白（过敏/感染）、鼻甲肥大、后鼻道分泌物附着；咽部充血、淋巴滤泡增生（“鹅卵石征”提示UACS）；扁桃体肿大伴脓点（急性感染）。-肺部：双肺散在哮鸣音（CVA）；局限性湿啰音（肺炎或支气管扩张）；Velcro啰音（间质性肺病，需转诊）。-其他：颈部淋巴结肿大（结核或肿瘤）、体重指数（BMI>25提示GERC风险）、腹部压痛（胃食管反流可能）。3.基层可用辅助检查-基础检查：血常规（嗜酸性粒细胞升高提示过敏或EB）、C反应蛋白（细菌感染升高）、胸片（筛查肺炎、肺癌、心影增大）。基层胸片解读需注意：肺纹理增多无特异性，重点观察实变影（肺炎）、结节（>8mm需转诊）、肋膈角变钝（胸腔积液）。-简易功能评估：峰流速仪（PEF变异率>20%提示CVA）；24小时食管pH监测（基层无设备时可用PPI试验：奥美拉唑20mgbid×2周，有效支持GERC）。-试验性治疗：抗组胺药+鼻用激素（UACS）、支气管扩张剂（CVA）治疗后症状改善可反推病因。三、分层治疗与安全用药原则基层治疗需兼顾疗效与安全性，避免滥用镇咳药掩盖病情。1.急性咳嗽-感染性（病毒为主）：以对症治疗为主。无痰干咳可短期使用右美沙芬（15-30mgtid），避免可待因（成瘾性）；咳嗽伴痰（尤其脓痰）需用祛痰药（氨溴索30mgtid或乙酰半胱氨酸600mgqd），禁用中枢镇咳药。细菌感染证据（脓痰、高热、WBC升高）时，首选阿莫西林（0.5gtid×5-7天）或阿奇霉素（0.5gqd×3天）。-非感染性（环境刺激）：脱离过敏原/刺激物，可予氯雷他定（10mgqd）缓解气道炎症。2.亚急性咳嗽-感染后咳嗽（PIC）：多为自限性（4-8周），以降低气道高反应为主。推荐复方甲氧那明（2粒tid×2周），或短期（3-5天）使用布地奈德混悬液（2mg雾化bid）；干咳剧烈者可加用外周镇咳药（苯丙哌林20mgtid）。-未控制的UACS：强化鼻用激素（糠酸莫米松1喷/鼻孔qd）+抗组胺药（西替利嗪10mgqn），疗程至少4周。3.慢性咳嗽-UACS：一线治疗为鼻用激素（疗程8-12周）+第一代抗组胺药（如氯苯那敏4mgtid，因有中枢镇静作用需告知患者避免驾驶），合并鼻窦炎时加用大环内酯类（克拉霉素0.25gqd×12周）。-CVA：首选吸入性糖皮质激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA），如布地奈德福莫特罗（160/4.5μgbid），疗程至少8周，症状控制后逐渐减量。基层无吸入装置时，可短期口服泼尼松（0.5mg/kgqd×5-7天）过渡。-GERC：基础治疗为PPI（奥美拉唑20mgbid）+生活方式干预（抬高床头15°、睡前3小时禁食、避免高脂/咖啡），疗程8-12周；疗效不佳时需转诊排查食管裂孔疝。-难治性咳嗽：基层需识别转诊指征，如胸片异常（结节、实变）、PEF变异率>30%但治疗无效、体重持续下降，及时转至上级医院行高分辨率CT、肺功能（包括激发试验）或胃镜检查。四、基层全程管理策略1.随访与疗效评估建立咳嗽患者电子档案，记录咳嗽评分（如莱斯特咳嗽问卷，LCQ）、用药反应及症状变化。急性咳嗽随访重点为3天内症状是否缓解（无缓解需复查胸片）；亚急性咳嗽每2周评估1次，观察是否进展为慢性；慢性咳嗽每4周评估1次，调整治疗方案（如CVA患者LCQ评分>19分可尝试减药）。2.患者教育核心内容-病因认知：解释咳嗽并非“单纯炎症”，避免盲目使用抗生素（基层抗生素滥用率需控制在30%以下）。-用药指导：示范吸入装置正确使用（如压力定量气雾剂需“揿压-深吸气-屏气10秒”），强调PPI需餐前30分钟服用、鼻用激素需连续使用2周起效。-生活方式干预：戒烟（吸烟者咳嗽缓解率提高40%）、控制体重（BMI<24）、避免接触油烟/花粉等诱因。3.双向转诊标准基层需及时转诊的情况包括：①经规范治疗4周无缓解；②胸片提示占位、间质性改变或胸腔积液；③咳嗽伴呼吸困难、咯血或意识改变；④怀疑特殊病原体感染（结核、真菌）。上级医院确诊