《中国临床肿瘤学会(csco)小细胞肺癌诊疗指南(2025版)》

《中国临床肿瘤学会(csco)小细胞肺癌诊疗指南(2025版)》小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）占我国肺癌新发病例的10%-15%，具有高侵袭性、早期转移率高、对初始放化疗敏感但易复发的特点。本指南聚焦SCLC诊疗全流程，涵盖流行病学特征、病理诊断规范、精准分期体系、多学科治疗策略（包括初治、复发及特殊人群管理）、支持治疗优化及随访监测方案，基于最新循证医学证据及中国人群临床特征制定，旨在为临床实践提供标准化、个体化的指导。一、流行病学与高危因素我国SCLC年发病率约为3.5/10万，男性发病率显著高于女性（男女比约3:1），发病高峰年龄为60-70岁。吸烟是最主要的高危因素，80%-90%的SCLC患者有长期吸烟史（吸烟指数＞400年支），且吸烟量与发病风险呈剂量依赖关系。非吸烟人群中，职业暴露（如石棉、氡气、多环芳烃）、慢性阻塞性肺疾病病史及遗传易感性（如CHRNA3/5基因多态性）可能参与发病。近年流行病学数据显示，女性SCLC比例略有上升（从15%增至22%），非吸烟SCLC占比升至10%-15%，提示环境因素与基因交互作用的影响需持续关注。二、病理诊断与分子特征（一）病理确诊标准SCLC的病理诊断需结合组织学形态与免疫组化。典型形态表现为小细胞（约为淋巴细胞2-3倍）、核质比高、核深染、核仁不明显、胞质少、常见坏死及核分裂象（＞10个/2mm²）。免疫组化标记需至少2项神经内分泌标志物阳性（CD56、Synaptophysin/Syn、ChromograninA/CgA），同时排除非小细胞肺癌（NSCLC）成分（如TTF-1阳性但CK7阴性不支持腺癌，p40阳性提示鳞状细胞癌分化）。对于穿刺标本或细胞学标本，需结合临床及影像学排除类癌（典型类癌核分裂象＜2个/2mm²，不典型类癌2-10个/2mm²）及大细胞神经内分泌癌（LCNEC，细胞体积更大，核仁明显）。（二）分子检测要求所有初治SCLC患者应进行基础分子检测：①TP53和RB1突变检测（约90%的SCLC存在TP53失活突变，70%-80%存在RB1功能缺失，为SCLC特征性分子事件）；②PD-L1表达检测（使用22C3或SP142抗体，CPS评分用于免疫治疗获益评估）；③DDR通路基因检测（如BRCA1/2、ATM、ATR突变，指导PARP抑制剂或DNA损伤药物临床试验入组）；④c-Myc扩增（约20%-30%病例存在，与侵袭性表型相关）。循环肿瘤DNA（ctDNA）检测可用于无法获取组织标本的患者，动态监测有助于评估治疗反应及早期复发。三、分期体系采用IASLC2023年更新的SCLC分期标准，结合AJCC第9版TNM分期与临床分期（局限期/广泛期）：-局限期（limitedstage,LS-SCLC）：肿瘤局限于一侧胸腔，可被单一放射野覆盖，包括同侧肺门/纵隔淋巴结转移（T任何N1-3），但无恶性胸腔积液、心包积液或远处转移（M0）。T3-4因局部侵犯范围广（如侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜）但无远处转移仍归为局限期。-广泛期（extensivestage,ES-SCLC）：超出上述范围，包括：①远处转移（M1a/b/c，如对侧肺、脑、肝、骨转移）；②恶性胸腔/心包积液；③同侧锁骨上淋巴结转移。分期检查需包括：胸部+上腹部增强CT（评估原发灶、纵隔淋巴结及肝/肾上腺转移）、头颅MRI（平扫+增强，脑转移检出率较CT高30%）、全身骨扫描或PET-CT（PET-CT对淋巴结转移及远处转移的敏感度优于传统分期检查，推荐作为I类证据）。四、治疗策略（一）初治局限期SCLC（LS-SCLC）1.同步放化疗：为不可手术LS-SCLC的标准治疗（1类推荐）。化疗方案首选依托泊苷+顺铂（EP方案，依托泊苷100mg/m²d1-3，顺铂75mg/m²d1，每3周1次）或依托泊苷+卡铂（EC方案，卡铂AUC5d1，其余同EP），共4-6周期。放疗应在化疗第1-2周期同步启动，胸部放疗总剂量60-70Gy（2Gy/次，共30-35次），靶区包括原发灶、转移淋巴结及淋巴引流区（需结合4D-CT或PET-CT确定GTV/CTV）。脊髓受量需＜45Gy，肺V20＜30%以减少放射性肺炎风险。2.序贯放化疗：仅适用于无法耐受同步治疗的患者（如PS评分2分、严重肺功能不全），化疗2-3周期后序贯放疗（剂量同前），但生存获益低于同步方案（2年OS率约30%vs45%）。3.巩固免疫治疗：同步放化疗后未进展的患者，推荐度伐利尤单抗（1500mgq4w）或阿替利珠单抗（1200mgq3w）巩固治疗，持续至2年或疾病进展（III期PACIFIC研究显示，巩固治疗组中位OS达47.5个月，3年OS率57%）。（二）初治广泛期SCLC（ES-SCLC）1.一线治疗：-免疫联合化疗：PS0-1患者首选化疗+免疫治疗（1类推荐）：①阿替利珠单抗+EP方案（IMpower133研究：中位OS12.3个月vs10.3个月，2年OS率22%vs14%）；②帕博利珠单抗+EP/EC方案（KEYNOTE-604研究：中位OS10.8个月vs9.7个月，PD-L1CPS≥10亚组OS获益更显著）；③斯鲁利单抗+EC方案（ASTRUM-005研究：中国人群中位OS15.4个月，2年OS率31.3%）。-单纯化疗：无法耐受免疫治疗或PS2分患者，选择EP/EC方案（中位OS8-10个月）或伊立替康+顺铂（IP方案，亚洲人群数据显示OS与EP相当，但血液学毒性更轻）。2.脑转移管理：无症状脑转移患者可先全身治疗，若全身控制良好，加用全脑放疗（WBRT，30Gy/10次）或立体定向放疗（SRS，适用于≤3个转移灶，局部控制率＞80%）；有症状脑转移患者优先SRS或WBRT，同步或序贯全身治疗。（三）复发/难治性SCLC1.敏感复发（末次化疗结束后＞90天复发）：推荐原方案化疗（如EP/EC）或拓扑替康单药（口服0.5mg/m²bidd1-5，或静脉1.5mg/m²d1-5，每3周1次），联合抗血管生成药物（如安罗替尼，12mgqdd1-14，每3周1次，ALTER1202研究显示中位PFS4.1个月vs2.6个月）。2.耐药复发（末次化疗结束后≤90天复发）：首选参加临床试验（如靶向DDR通路的PARP抑制剂[卢卡帕利]、ATR抑制剂[ceralasertib]，或表观遗传调节剂[EZH2抑制剂]）；无试验入组时，选择紫杉醇/多西他赛单药、伊立替康单药或纳武利尤单抗（CheckMate331研究显示PD-L1阳性患者ORR16%）。3.脑转移复发：既往未行WBRT者予WBRT（30Gy/10次）；已行WBRT者予SRS（≤3个病灶）或化疗（拓扑替康透过血脑屏障率约30%，可优先选择）。五、特殊人群管理1.老年患者（＞70岁）：PS0-1者可耐受标准剂量EP/EC方案（需监测肾功能，顺铂减量至60mg/m²或换用卡铂）；PS2分者选择单药依托泊苷（口服50mgqdd1-21）或拓扑替康（口服方案）。2.肾功能不全（eGFR30-60ml/min）：避免顺铂，改用卡铂（AUC调整为4）；eGFR＜30ml/min者，依托泊苷减量50%，或选择伊立替康（剂量调整为150mg/m²）。3.肝功能不全（Child-PughB级）：避免使用伊立替康（UGT1A1代谢依赖），选择依托泊苷单药（剂量50%）。六、支持治疗与随访（一）支持治疗1.症状管理：咳嗽首选中枢性镇咳药（如可待因），伴感染时加用抗生素；胸痛予阶梯镇痛（非甾体类→弱阿片→强阿片）；呼吸困难需鉴别肿瘤阻塞（支架置入）、胸腔积液（引流+顺铂胸膜固定）或放射性肺炎（激素治疗）。2.化疗不良反应处理：-骨髓抑制：III-IV度中性粒细胞减少予G-CSF（长效聚乙二醇化G-CSF优于短效）；血小板减少予IL-11或TPO-RA（重组人血小板生成素）。-恶心呕吐：高致吐方案（如顺铂）予5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）+地塞米松三联预防；延迟性呕吐加用奥氮平（5-10mgqn）。3.营养支持：体重下降＞5%或BMI＜18.5kg/m²者，予口服营养补充（ONS，目标热量30-35kcal/kg/d），重度营养不良（PG-SGA≥9分）需肠内/肠外营养支持。（二）随访监测治疗结束后2年内每3个月随访1次，2-5年每6个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：①症状评估（咳嗽、胸痛、体重变化）；②实验室检查（血常规、肝