2025csco膀胱癌诊疗指南

2025csco膀胱癌诊疗指南膀胱癌是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其诊疗需结合病理分型、分期及患者个体特征，遵循精准化、规范化原则。本指南聚焦非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）、肌层浸润性膀胱癌（MIBC）及转移性膀胱癌（mBC）的全程管理，涵盖诊断、治疗、随访及支持治疗关键环节，旨在为临床实践提供科学依据。一、诊断与评估膀胱癌的诊断需综合临床表现、影像学检查、膀胱镜及病理学评估。典型症状为间歇性无痛性肉眼血尿（占70%-90%），部分患者伴尿频、尿急、尿痛（约30%），晚期可出现腰痛（肾积水）、下肢水肿（淋巴结转移）或体重下降（肿瘤消耗）。初诊时需完善尿常规、尿脱落细胞学（敏感性约20%-40%，对高级别肿瘤敏感性提升至70%）及肿瘤标志物检测（如NMP22、FISH，敏感性优于细胞学）。影像学检查首选经腹超声（分辨率≤5mm肿瘤），可初步评估肿瘤大小、数目及膀胱壁浸润深度；增强CT尿路成像（CTU）为分期金标准，能清晰显示膀胱壁增厚（T分期）、周围组织侵犯（T3-T4）及盆腔/腹主动脉旁淋巴结转移（短径＞10mm提示转移可能）；MRI在评估膀胱壁浸润（T2加权像）及前列腺侵犯（T分期）时优于CT；PET-CT主要用于转移灶筛查（SUV＞2.5提示恶性可能），但对原位癌（CIS）敏感性较低。膀胱镜检查是确诊关键，需使用软镜或硬镜全面观察膀胱黏膜（包括三角区、输尿管口、膀胱颈），对可疑病灶（隆起、溃疡、红斑）行多部位活检（至少2块），若肉眼未见肿瘤但尿细胞学阳性，需行随机活检（膀胱前壁、后壁、侧壁、顶部各1块）。病理报告需明确组织学类型（尿路上皮癌占90%，鳞癌/腺癌各占3%-7%）、分级（WHO2022分类：低级别、高级别）、浸润深度（pTa/pT1/pT2及以上）、脉管侵犯（LVI）、神经周围侵犯（PNI）及切缘状态（阳性提示残留风险）。分子分型推荐检测FGFR3、TP53、RB1、PIK3CA突变及PD-L1表达（CPS评分），以指导靶向及免疫治疗。二、分期标准采用AJCC第9版分期系统：T分期基于浸润深度（pTa：黏膜层；pT1：固有层；pT2：肌层；pT3：膀胱周围脂肪；pT4：邻近器官侵犯）；N分期为盆腔淋巴结转移（N1：单个＜2cm；N2：单个2-5cm或多个；N3：＞5cm）；M分期为远处转移（M1：肺、肝、骨等）。结合T、N、M分为四期：I期（pTa-T1N0M0）、II期（pT2N0M0）、III期（pT3-T4aN0M0）、IV期（pT4b或任何T伴N+或M1）。NMIBC定义为pTa、pT1及CIS（原位癌），MIBC为pT2及以上，mBC为M1阳性。三、治疗策略（一）非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：为首选治疗，需完整切除肿瘤至深肌层（避免残留），直径＞3cm或多发肿瘤建议分块切除（每块＜1cm）。术后2-6周行二次电切（Re-TURBT），指征包括：首次切除未达深肌层、pT1、高级别肿瘤、切缘阳性或术后2周尿脱落细胞仍阳性（降低漏诊T2风险约30%）。2.术后辅助治疗：-低危NMIBC（pTa低级别、单发、＜3cm）：术后24小时内单次膀胱灌注化疗（表柔比星80mg或吉西他滨1000mg），复发率可降低30%-40%；无需维持灌注，随访每3个月膀胱镜+尿细胞学（2年），之后每6个月（至5年）。-中危NMIBC（pTa高级别/多发/＞3cm或pT1低级别）：推荐诱导期膀胱灌注（表柔比星80mg，每周1次×6周）联合维持灌注（每3个月1次×1年）；或卡介苗（BCG）灌注（120mg，每周1次×6周诱导，3、6、12个月各维持3次），BCG疗效优于化疗（5年无复发生存率提升至60%-70%）。-高危NMIBC（pT1高级别、CIS、多发高级别）：首选BCG灌注（诱导+维持3年），BCG无应答（6个月内复发/进展）者，可选择：①新型灌注（纳武利尤单抗300mg，每周1次×6周）；②吉西他滨+奥沙利铂联合灌注；③早期根治性膀胱切除术（RC），尤其合并LVI或PNI者（5年总生存提升40%）。（二）肌层浸润性膀胱癌（MIBC）1.新辅助化疗（NAC）：适用于cT2-T4aN0M0患者（II-III期），推荐GC方案（吉西他滨1000mg/m²d1、8，顺铂70mg/m²d2，每3周×3周期），可使25%-30%患者达到病理完全缓解（pCR），5年总生存（OS）从45%提升至54%。疗效评估采用CTU+膀胱镜，pCR者可考虑保留膀胱（需严格随访），未达pCR者需及时手术。2.根治性膀胱切除术（RC）：为MIBC标准治疗，范围包括膀胱全切除+前列腺（男性）/子宫+附件（女性）+盆腔淋巴结清扫（LND，至少清扫髂内、髂外、闭孔淋巴结，总数≥14枚以降低分期低估风险）。尿流改道首选原位回肠新膀胱（提高生活质量），需评估患者肾功能（Cr＜1.5mg/dL）及控尿能力；无法耐受新膀胱者选择回肠膀胱术（Bricker术）。术后并发症需积极处理：淋巴漏（加压包扎+奥曲肽）、尿瘘（持续导尿+抗感染）、肠梗阻（胃肠减压+早期活动）。3.辅助治疗：术后病理提示pT3-T4、淋巴结阳性（pN+）或切缘阳性者，推荐辅助化疗（方案同NAC），可降低复发风险20%-30%；PD-L1阳性（CPS≥10）患者可联合帕博利珠单抗（200mgq3w×1年），III期KEYNOTE-564研究显示无病生存（DFS）显著延长（HR=0.68）。4.保留膀胱综合治疗（BCS）：适用于无法耐受RC或拒绝手术者（需MDT评估），方案为TURBT+同步放化疗（放疗剂量64-66Gy，分32-33次；化疗采用顺铂40mg/m²每周1次×5周）。治疗后3个月评估完全缓解（CR）率约50%-60%，未CR者需挽救性RC。（三）转移性膀胱癌（mBC）1.一线治疗：-适合铂类化疗（ECOG0-1，CrCl≥60ml/min）：首选GC方案（OS14-15个月），或GC联合帕博利珠单抗（KEYNOTE-361研究：OS15.6vs12.5个月）；-不适合铂类（CrCl＜60或听力/神经毒性）：卡铂+吉西他滨（OS11-12个月），或免疫单药（帕博利珠单抗/CPS≥10者OS10.3个月；阿替利珠单抗/PD-L1+者OS11.1个月）。2.二线治疗：一线化疗进展后，PD-L1阳性（CPS≥10）或TMB≥10Mut/Mb者首选免疫检查点抑制剂（纳武利尤单抗/OS8.7个月；阿维鲁单抗/OS9.3个月）；其他患者可选紫杉醇（175mg/m²q3w）或多西他赛（75mg/m²q3w），ORR约15%-20%。3.靶向治疗：FGFR3/2突变患者（占mBC15%-20%）推荐厄达替尼（8mg/d，根据血磷调整至9mg），ORR32.2%，需监测高磷血症（发生率76%，予低磷饮食+司维拉姆）；HER2过表达（IHC3+或FISH+）患者可尝试德曲妥珠单抗（5.4mg/kgq3w），II期研究显示ORR44%。四、随访与支持治疗NMIBC患者随访重点为复发（主要终点）及进展（次要终点）：术后2年内每3个月膀胱镜+尿FISH（敏感性＞90%），2-5年每6个月，5年后每年1次；MIBC术后随访包括：每3-6个月CTU（评估局部复发）+胸部CT（评估肺转移），每6个月检测血清肌酐（监测尿流改道肾功能），肿瘤标志物（如NMP22）动态升高提示复发可能；mBC患者治疗期间每6-8周评估疗效（RECIST1.1），稳定后每3个月随访，重点关注症状（疼痛、血尿）及生活质量。支持治疗贯穿全程：①血尿管理：轻度血尿予止血敏（0.5-1givqd），重度血尿需膀胱镜下电凝止血或选择性髂内动脉栓塞（有效率＞90%）；②疼痛控制：按WHO阶梯镇痛（非甾体→弱阿片→强阿片），神经病理性疼痛加用加巴喷丁（300mgtid）；③营养支持：BMI＜18.5或3个月体重下降＞5%者，予口服营养补充（ONS，热量≥30kcal/kg/d），严重营养不良需肠外