2025儿童Graves病甲亢管理指南(全文)

2025儿童Graves病甲亢管理指南(全文)儿童Graves病（GD）是儿童期甲状腺功能亢进症（甲亢）最常见的病因，占儿童甲亢的85%-90%，好发于10岁以上儿童，女性多于男性（男女比约1:5-1:8）。其发病机制与自身免疫异常密切相关，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）通过刺激甲状腺滤泡细胞导致甲状腺激素合成和分泌增加。儿童GD的临床表现、治疗反应及长期预后与成人存在差异，需结合生长发育特点制定个体化管理方案。一、临床表现与评估儿童GD的临床表现具有多样性，且易与其他儿科疾病混淆，需系统评估。典型症状包括高代谢症候群（易饥、多食、体重不增或下降、怕热、多汗）、甲状腺毒症相关症状（心悸、手抖、易激惹、注意力不集中）及甲状腺肿（弥漫性肿大，可闻及血管杂音）。儿童特有的表现需重点关注：生长发育方面，约30%-50%患儿出现身高增速（因甲状腺激素促进骨龄进展），但部分患儿因代谢亢进导致蛋白质分解增加，可能出现生长迟缓；骨骼系统可见骨龄超前（约60%患儿骨龄超过实际年龄1-3岁），严重者可伴骨质疏松；神经精神系统表现为情绪不稳、学习成绩下降、睡眠障碍，幼儿可能出现多动或淡漠；眼部症状（Graves眼病，GO）发生率约10%-20%，多为轻度（眼睑挛缩、凝视），中重度GO（复视、角膜暴露、视神经压迫）罕见，但需警惕进展风险。体格检查需测量身高、体重、BMI，计算身高标准差评分（SDS）以评估生长状态；监测心率（静息心率常＞100次/分）、脉压（增大）；触诊甲状腺大小（按WHO分级：0级不可触及，1级可触及但不可见，2级可见且＜胸锁乳突肌内缘，3级超过内缘），注意质地、震颤；检查眼部体征（突眼度测量、眼睑闭合情况、眼球运动）；评估手颤（伸臂试验）、腱反射（亢进）。二、诊断标准与辅助检查诊断需结合临床症状、甲状腺功能检测及TRAb阳性。具体标准如下：1.临床症状：符合上述高代谢症候群、甲状腺毒症表现及甲状腺肿；2.甲状腺功能：血清促甲状腺激素（TSH）降低（＜0.1mIU/L），游离甲状腺素（FT4）升高（＞参考范围上限），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高（部分患儿仅FT3升高）；3.TRAb阳性：TSH受体刺激性抗体（TSAb）或TRAb（包括阻断性抗体）阳性，是GD的特异性指标（儿童阳性率＞90%）；4.排除其他甲亢病因：如甲状腺炎（亚急性、无痛性）、TSH瘤（TSH不降低）、外源性甲状腺激素摄入等。辅助检查推荐：-甲状腺超声：显示弥漫性增大、血流丰富（“火海征”），可排除结节性甲状腺肿或肿瘤；-甲状腺摄碘率（RAIU）：GD表现为全腺摄碘率升高且高峰前移（2小时＞25%或24小时＞45%），用于鉴别甲状腺炎（摄碘率降低）；但儿童需谨慎使用（辐射暴露），可优先选择超声；-血常规及肝肾功能：基线评估ATD治疗前的血细胞（尤其中性粒细胞）及肝功能；-骨龄评估：左手腕X线片，判断骨龄与实际年龄的差异；-心电图：评估心律失常（如窦性心动过速、房性早搏）；-GO评估：突眼度测量（儿童正常上限：＜12岁≤14mm，≥12岁≤16mm），眼科检查（视力、视野、眼压、眼底）。三、治疗策略与选择儿童GD的治疗目标是控制甲状腺毒症、维持正常生长发育、预防并发症（如甲状腺危象、GO进展），并尽可能减少长期治疗对患儿生活质量的影响。目前主要治疗方式包括抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘（RAI）及手术治疗，需根据患儿年龄、病情严重程度、治疗意愿及资源可及性综合决策。（一）抗甲状腺药物（ATD）ATD是儿童GD的一线治疗选择，尤其适用于初发、轻度甲亢、甲状腺轻度肿大及有手术/RAI禁忌的患儿。常用药物为甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。-药物选择：MMI为首选（除妊娠早期或甲状腺危象），因其半衰期长（6-8小时）、每日1次给药（依从性好）、肝毒性风险低于PTU（PTU肝衰竭发生率约1/20000，MMI约1/100000）。PTU仅用于：①妊娠早期（前3个月，减少胎儿畸形风险）；②甲状腺危象（抑制外周T4向T3转化）；③对MMI过敏或不耐受。-剂量与调整：MMI起始剂量0.5-1.5mg/kg/天（最大5-10mg/天），分1-2次口服；PTU起始剂量5-10mg/kg/天（最大300-600mg/天），分3次口服。治疗4-6周后复查甲状腺功能，若FT4/FT3未下降，可增加剂量20%-30%；若已正常，进入维持期（MMI0.2-0.5mg/kg/天，PTU1-2mg/kg/天）。维持疗程推荐2-5年（儿童复发率高，延长疗程可降低复发风险），停药前需评估TRAb：若TRAb转阴且甲状腺功能正常持续12个月以上，复发风险约30%；若TRAb持续阳性，复发率＞70%，建议延长疗程或考虑其他治疗。-副作用监测：-粒细胞减少：发生率约5%（MMI），多发生于治疗前3个月，需每2-4周监测血常规（中性粒细胞＜1.5×10⁹/L需停药）；-肝损伤：MMI多表现为转氨酶轻度升高（可逆），PTU可致严重肝衰竭（需监测ALT/AST，若＞3倍正常上限或出现黄疸需停药）；-皮疹：发生率约5%-10%，轻度可予抗组胺药，严重（剥脱性皮炎）需停药并换用其他治疗；-血管炎（罕见）：PTU相关，表现为关节痛、血尿、ANCA阳性，需立即停药。（二）放射性碘治疗（RAI）RAI（¹³¹I）是二线治疗选择，适用于：①ATD治疗失败（复发≥2次）或不耐受；②甲状腺中度以上肿大（＞30g）或压迫症状；③家长/患儿拒绝手术。儿童RAI治疗需严格掌握适应症，年龄并非绝对禁忌（国际指南推荐≥5岁可考虑，国内多建议≥10岁）。-剂量计算：基于甲状腺重量（超声测量）和摄碘率，目标剂量2.96-4.44MBq/g（80-120μCi/g），确保90%以上甲状腺组织被破坏。-治疗前准备：若甲状腺毒症未控制，需先予β受体阻滞剂（如普萘洛尔1-2mg/kg/天，分3次）控制症状；ATD需在RAI前3-5天停用（避免竞争摄碘）。-疗效与随访：RAI后2-3个月甲状腺功能逐渐恢复正常，约90%患儿最终发展为甲状腺功能减退（甲减），需终身甲状腺激素替代（L-T41.6-2.0μg/kg/天）。治疗后需每3个月监测TSH、FT4，调整L-T4剂量；长期随访包括甲状腺超声（筛查结节）、生长发育评估（身高、骨龄）及GO监测（RAI可能轻度加重GO，活动期需予糖皮质激素）。-安全性：儿童RAI治疗后甲状腺癌、白血病风险无显著增加（辐射剂量＜50Gy），但需告知家长：治疗后1周内避免与婴幼儿密切接触（隔离距离＞1米），多饮水促进¹³¹I排泄。（三）手术治疗甲状腺次全或全切除术是三线治疗，适用于：①甲状腺显著肿大（＞60g）或胸骨后甲状腺肿伴压迫症状；②怀疑甲状腺恶性结节；③RAI治疗禁忌（如妊娠、严重GO）；④ATD治疗失败且拒绝RAI。-术式选择：全甲状腺切除（减少复发）是首选（儿童GD复发率达50%），次全切除（保留2-4g甲状腺组织）可能因残留组织再生导致复发。-术前准备：需用ATD联合β受体阻滞剂控制甲亢（TSH恢复正常非必需，但FT4需接近正常），避免甲状腺危象；若ATD过敏，可予碘剂（复方碘溶液5滴/天×10天）减少甲状腺血流。-术后管理：全切除术后需终身L-T4替代（目标TSH0.5-2.0mIU/L，儿童需维持正常生长发育）；监测甲状旁腺功能（术后1-3天查血钙、PTH，低钙血症予钙剂+维生素D）；评估喉返神经损伤（声音嘶哑、饮水呛咳）。-并发症：儿童手术风险高于成人，永久性甲状旁腺功能减退发生率约2%-5%，喉返神经损伤约1%-2%，需由经验丰富的儿科甲状腺外科团队实施。四、特殊情况管理1.Graves眼病（GO）：儿童GO多为轻度（NOSPECS分级1-2级），以控制甲亢为主，避免吸烟（包括二手烟）、保持euthyroid状态。中重度GO（3-6级）需眼科会诊，活动期（CAS评分≥3）予糖皮质激素（泼尼松0.5-1mg/kg/天，逐渐减量至3个月），严重者联合眼眶放疗或免疫抑制剂（如利妥昔单抗）。2.甲状腺危象：罕见但危及生命，多因感染、手术、停药诱发。表现为高热（＞38.5℃）、心动过速（＞140次/分）、呕吐、腹泻、意识改变。治疗：①PTU（首剂200-400mg口服，后100mgq6h）；②碘剂（PTU后1小时予卢戈氏液5滴q6h）；③β受体阻滞剂（普萘洛尔1-2mg/kg/天）；④糖皮质激素（氢化可的松5-10mg/kg/天）；⑤降温（物理降温，避免阿司匹林）；⑥补液纠正脱水及电解质紊乱。3.合并其他自身免疫病：约10%-20%儿童GD合并1型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎（AIT）或白癜风。需定期筛查血糖（空腹+餐后2小时）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），合并AIT者需监测TSH（可能进展为甲减）。4.青春期患儿：青春期激素变化可能影响甲亢控制（雌激素升高可增加甲状腺结合球蛋白，导致FT4检测偏差），需结合临床症状调整ATD剂量；关注心理问题（焦虑、体象障碍），必要时心理科干预。五、监测与随访治疗期间需建立个体化随访计划：-治疗初期（0-3个月）：每2-4周查TSH、FT4、FT3，调整ATD剂量；每月监测血常规（前3个月）、肝功能（前6个月）；记录身高、体重、心率。-维持期（3个月后）：每3-6个月查甲状腺功能；每6-12个月查TRAb（预测复发）；每年评估骨龄（尤其ATD治疗＞2年或曾有生长迟缓者）。-停药后：前2年每3-6个月随访（复发多发生在停药后1年内），监测甲状腺功能及TRAb；之后每年1次。-RAI/术后：每3个月查TSH、FT4（调整L-T4剂量）；每年甲状腺超声（筛查结节）；青春期前儿童每6个月评估生长发育（身高SDS、骨龄）。六、患者教育与支持家长及患儿的教育是管理关键：-用药指导：强调ATD需规律服用（漏服＜2小时补服，＞2小时按下次剂量服用），不可自行停药；告知副作用表现（如发热、咽痛、黄疸）需立即就诊。-生活方式：低碘饮食（避免海带、紫菜、碘盐），保证高蛋白质（1.5-2g/kg/天）、高热量（年龄+500kcal/天）摄入；避免剧烈运动（心率＞120次/分时暂停）。-心理支持：解释疾病的慢性过程，减