2025年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊疗指南

2025年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊疗指南慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的常见慢性呼吸系统疾病，主要由气道和肺对有害颗粒或气体的异常慢性炎症反应引起，常合并肺外多系统损害。2025年全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）诊疗指南在延续“评估-干预-监测”核心框架的基础上，结合最新临床证据与研究进展，进一步优化了疾病全程管理策略，重点强化了精准评估、个体化治疗及早期干预的临床价值。一、疾病定义与流行病学特征COPD的核心病理生理改变为持续气流受限，其不可逆性或部分可逆性需通过肺功能检查确认（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.70）。患者典型表现为呼吸困难（活动后加重）、慢性咳嗽（可伴咳痰）及反复下呼吸道感染，部分患者出现体重下降、骨骼肌功能障碍等肺外表现。流行病学数据显示，全球40岁以上人群COPD患病率约10%，我国40岁及以上人群患病率达13.7%，疾病负担居全球慢性疾病前列。吸烟（包括主动与被动吸烟）是最主要危险因素，占病因的80%-90%；生物质燃料暴露、职业粉尘接触、气道高反应性及遗传因素（如α1-抗胰蛋白酶缺乏）亦参与发病。二、诊断与评估体系（一）诊断流程COPD诊断需结合症状、危险因素暴露史及肺功能检查。对于存在呼吸困难（尤其进行性加重）、慢性咳嗽/咳痰或反复下呼吸道感染的患者，需详细询问吸烟史（包年数）、职业暴露史及家族史。肺功能检查是确诊关键：吸入短效支气管扩张剂（如400μg沙丁胺醇）后，FEV1/FVC＜0.70可明确气流受限；FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）用于评估气流受限程度（GOLD1-4级）。胸部高分辨率CT（HRCT）有助于排除支气管扩张、间质性肺疾病等其他气道疾病；血气分析可评估呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg）；血常规（关注红细胞增多症）、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）在急性加重期辅助判断感染性质。（二）综合评估策略2025年指南强调“症状-风险-合并症”三维评估模式，旨在为个体化治疗提供依据：1.症状评估：采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）或COPD评估测试（CAT）量化症状严重度。mMRC0级（仅剧烈活动时气短）至4级（静息时气短）对应症状从轻到重；CAT量表通过8个问题（包括咳嗽、咳痰、活动耐力等）评分（0-40分），≥10分提示症状显著。2.急性加重风险评估：以近1年急性加重次数（≥2次或因急性加重住院≥1次为高风险）或血嗜酸性粒细胞（EOS）水平（≥300/μL提示高炎症表型，急性加重风险增加）为主要指标。3.合并症管理：COPD常合并心血管疾病（如冠心病、肺动脉高压）、骨质疏松、焦虑/抑郁等，需通过心电图、骨密度检测及心理评估等手段早期识别，避免漏诊影响预后。三、稳定期管理：从“经验治疗”到“精准干预”稳定期管理目标为缓解症状、减少急性加重、改善生活质量及延缓肺功能下降。治疗策略需基于综合评估结果（GOLDA-D组）动态调整。（一）药物治疗1.支气管扩张剂：作为核心治疗药物，通过松弛气道平滑肌缓解气流受限。长效支气管扩张剂（LABA/LAMA）因疗效持久、使用方便，优先于短效制剂（SABA/SAMA）。LAMA（如噻托溴铵）单药适用于症状较轻（GOLDA/B组）或合并前列腺增生（需注意抗胆碱能副作用）患者；LABA（如沙美特罗）更适用于运动相关呼吸困难明显者。双支扩剂（LAMA+LABA）联合治疗可产生协同效应，显著改善FEV1及生活质量，推荐用于症状重（CAT≥20）或GOLDC/D组患者。2.吸入糖皮质激素（ICS）：仅推荐用于高急性加重风险（血EOS≥300/μL或近1年≥2次急性加重）且无频繁肺炎史的患者（如GOLDC/D组）。需注意长期使用ICS可能增加肺炎风险（尤其血EOS＜100/μL者），故需定期评估获益-风险比。3.其他药物：磷酸二酯酶-4抑制剂（罗氟司特）通过抑制炎症因子释放，适用于重度/极重度（GOLD3-4级）伴慢性支气管炎（每日咳痰≥3个月且连续2年以上）及反复急性加重患者；祛痰药（如N-乙酰半胱氨酸）可用于黏液高分泌者；流感疫苗（每年接种）及23价肺炎球菌多糖疫苗（每5年接种）可降低呼吸道感染相关急性加重风险。（二）非药物治疗1.戒烟干预：所有吸烟患者需接受强化戒烟支持，包括尼古丁替代疗法（贴片、口香糖）、伐尼克兰（选择性尼古丁受体部分激动剂）及行为干预（如戒烟咨询、同伴支持）。研究显示，戒烟可显著延缓肺功能下降速率，降低死亡风险。2.肺康复治疗：涵盖运动训练（如有氧运动、抗阻训练）、呼吸肌训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、营养支持（BMI＜21或体重持续下降者需高蛋白饮食）及患者教育（急性加重识别、用药指导）。肺康复适用于所有症状明显（mMRC≥2或CAT≥10）或运动耐力下降的患者，可改善运动能力、生活质量并减少住院次数。3.长期氧疗（LTOT）：指征为静息状态下PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%（伴或不伴高碳酸血症），或PaO255-60mmHg且合并肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（Hct＞55%）。LTOT目标为维持静息、睡眠及活动时SaO2≥90%，每日吸氧时间≥15小时。4.通气支持：无创正压通气（NIV）用于合并慢性高碳酸血症（PaCO2＞45mmHg）的患者，可改善生活质量并减少急性加重频率；对于重叠睡眠呼吸暂停（OSA）的COPD患者（“重叠综合征”），需联合持续气道正压通气（CPAP）治疗。5.介入与手术治疗：支气管镜肺减容术（BLVR）通过单向活瓣阻断靶肺叶通气，适用于上叶为主肺气肿、FEV115%-45%pred且残余容积（RV）＞150%pred的患者；肺减容术（LVRS）则通过切除无功能肺组织改善通气/血流比值，需严格筛选（如肺气肿分布不均、运动能力显著下降者）。四、急性加重期管理：快速识别与分层干预COPD急性加重定义为呼吸症状急性恶化（如呼吸困难、咳嗽/咳痰加重或痰量/性状改变），需调整治疗方案。约70%急性加重由感染（病毒占40%-60%，细菌占20%-40%）引起，非感染因素包括空气污染、治疗依从性差及合并症加重（如心衰）。（一）严重度评估根据临床表现、血气分析及是否需要住院分为门诊治疗（轻度）、急诊/住院治疗（中重度）。轻度加重表现为症状轻度恶化，不伴意识改变或血流动力学异常；中重度加重常伴呼吸频率＞25次/分、心动过速（＞110次/分）、PaO2＜50mmHg或PaCO2＞70mmHg，需紧急干预。（二）治疗措施1.支气管扩张剂：首选短效支气管扩张剂雾化吸入（如沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg，每4-6小时1次），必要时联合静脉茶碱（需监测血药浓度，避免中毒）。2.全身糖皮质激素：口服泼尼松（40mg/日）或静脉甲泼尼龙（40mg/日）疗程5-7天，可缩短恢复时间并降低早期复发风险；延长疗程（＞14天）不增加获益，反而增加血糖异常、骨质疏松等副作用。3.抗生素：存在“感染三要素”（痰量增加、脓性痰、呼吸困难加重）中至少2项时需使用抗生素。推荐根据当地细菌耐药谱选择：无铜绿假单胞菌感染风险者首选阿莫西林-克拉维酸、第二代头孢或大环内酯类；有铜绿假单胞菌感染史（如FEV1%pred＜30%、近期住院或反复使用抗生素）者选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林-他唑巴坦）或呼吸喹诺酮（如左氧氟沙星）。4.氧疗与机械通气：目标SpO288%-92%（避免高氧导致CO2潴留）。无创通气（NIV）为中重度呼吸衰竭首选，可改善血气、降低气管插管率；NIV失败（如意识障碍、严重酸中毒pH＜7.25）或呼吸骤停时需行有创机械通气。5.并发症处理：急性加重期易并发肺栓塞（D-二聚体升高、下肢深静脉血栓证据）、心律失常（如房颤，需控制心室率）及电解质紊乱（尤其低钾血症，需监测并纠正）。五、全程管理与预防策略COPD管理需贯穿疾病全周期，强调“早期筛查-规范治疗-长期随访”闭环模式。对于吸烟或暴露于危险因素的高危人群（如40岁以上、有咳嗽/咳痰症状者），建议通过肺功能检查早期筛查（FEV1/FVC可作为初筛指标）。稳定期患者每6-12个月复查肺功能，每年评估症状、急性加重风险及合并症；急性加重患者出院后2-4周需随访，重点评估治疗依从性、肺康复参与度及再次加重风险。预防层面，除戒烟与环境控制（如使用清洁能源、职业防护）外，需加强患者教育（如正确使用吸入装置、识别急性加重先兆