2025新版临床输血指南

2025新版临床输血指南临床输血是临床治疗的重要组成部分，其核心目标是通过安全、有效的血液成分输注，改善患者氧供、凝血功能或其他血液学指标，同时最大限度降低输血相关风险。随着医学技术进步与循证医学证据的积累，2025版临床输血指南在延续“精准输血、安全优先”原则的基础上，进一步强化患者个体化评估、优化成分选择策略，并整合患者血液管理（PBM）理念，形成全流程规范化管理体系。一、输血决策的核心原则输血决策需严格遵循“能不输则不输，能少输则少输”的总体方针，以患者临床需求为导向，结合实验室指标、疾病状态及治疗目标综合判断。所有输血治疗均应基于“无替代治疗或替代治疗无效”的前提，优先采用自体输血、药物干预（如促红细胞生成素、铁剂）或微创技术减少失血等措施。临床医师需充分评估输血的获益-风险比，避免因“预防性输血”或“经验性输血”导致的不必要暴露。对于红细胞输注，非急症患者的血红蛋白（Hb）阈值原则上设定为70g/L（成人），存在心肌缺血、严重感染、急性脑损伤等高危因素时，可放宽至80-90g/L；儿童（尤其是新生儿）需结合胎龄、日龄及临床症状调整，如早产儿Hb<80g/L且合并呼吸窘迫时考虑输注。血小板输注的主要指征为血小板计数（PLT）<10×10⁹/L（无出血）或<20×10⁹/L（有出血风险），合并活动性出血或手术时需维持PLT>50×10⁹/L（普通手术）或>100×10⁹/L（神经外科等关键部位手术）。新鲜冰冻血浆（FFP）仅用于凝血因子缺乏且合并活动性出血（如INR>1.6或APTT>1.5倍正常上限），禁止用于扩容或纠正低蛋白血症。冷沉淀主要用于纤维蛋白原<1.0g/L（大出血时需>1.5g/L）或血管性血友病（vWD）患者的出血控制。二、输血前综合评估流程输血前需完成多维度评估，包括临床评估、实验室检测及患者背景信息采集。临床评估重点关注患者生命体征（如心率、血压、氧饱和度）、出血部位与速度、组织灌注状态（如尿量、意识）及基础疾病（如心衰、肾衰）。实验室检测需涵盖全血细胞计数（CBC）、凝血功能（PT/INR、APTT、纤维蛋白原）、血型（ABO/RhD）、不规则抗体筛查（尤其是有输血史或妊娠史者）及感染标志物（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）。患者背景信息包括输血史（如既往过敏、溶血反应）、妊娠次数（影响同种抗体产生）、药物使用（如抗凝药、抗血小板药）及宗教信仰（如Jehovah'sWitness患者可能拒绝输血）。对于急诊输血，需在10分钟内完成“紧急血型鉴定”（仅查ABO/RhD），同步进行抗体筛查；若无法等待交叉配血，可输注O型RhD阴性红细胞（女性未育患者）或O型RhD阳性红细胞（男性/已育女性），但需在输血记录中注明“未完成交叉配血”并后续补测。所有输血申请需经主治医师及以上职称医师审核，急诊情况可事后24小时内补签。三、血液成分选择与输注规范血液成分选择需严格匹配临床需求，避免“全血输注”（仅用于无法获得成分血且急性大失血>40%血容量的极端情况）。红细胞悬液（CRCs）为最常用成分，需根据患者年龄、心功能调整容量：成人通常输注2U（约200-300ml），儿童按10-15ml/kg计算；心功能不全者应减半剂量并延长输注时间（>4小时）。血小板制剂优先选择单采血小板（1个治疗量≈2.5×10¹¹/袋），儿科患者可使用儿童专用血小板（按5-10ml/kg输注）；输注前需轻摇混匀，避免剧烈震荡导致血小板激活。FFP需在37℃水浴快速融化（<30分钟），输注速度为5-10ml/min（成人），儿童按10-15ml/kg计算；禁止冷冻后重复融化，未用完的血浆需废弃。冷沉淀需在37℃快速融化（<10分钟），6小时内输注完毕，通常按1-2U/10kg体重给予。输注过程中需严格执行“双人核对”制度，核对内容包括患者姓名、住院号、血型、血袋编号、成分种类、有效期及外观（如红细胞有无溶血、血小板有无凝块、血浆有无浑浊）。输血通路应选择粗大静脉（避免外周小静脉），使用专用输血器（滤孔170μm），禁止与其他药物（尤其是钙剂、酸性溶液）同路输注。输血起始速度需缓慢（前15分钟<2ml/min），密切观察患者反应；无异常后可调整至5-10ml/min（成人），儿童按1-3ml/kg/h控制。单袋血液需在4小时内输注完毕（血小板需在2小时内），超时未输完的血液应废弃。四、输血全程监测与不良反应处理输血前30分钟需测量患者体温、心率、血压、呼吸频率（T、P、R、BP）作为基线；输血开始后15分钟内每5分钟观察1次，之后每30分钟记录1次，结束后30分钟再次测量。监测重点包括皮肤黏膜（有无荨麻疹、潮红）、呼吸系统（有无气促、哮鸣音）、循环系统（有无血压下降、颈静脉怒张）及尿液颜色（有无血红蛋白尿）。急性输血不良反应（发生于输血后24小时内）的识别与处理是关键。①过敏反应：轻度（皮肤瘙痒、荨麻疹）可减慢输注速度，给予抗组胺药（如氯雷他定10mg口服）；中重度（喉头水肿、支气管痉挛）需立即停止输血，保持气道通畅，静脉注射肾上腺素（0.1%0.3-0.5ml）及糖皮质激素（甲泼尼龙40mg）。②急性溶血性反应：表现为寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿，需立即停止输血，更换输液器，静注生理盐水扩容，呋塞米20-40mg利尿，碱化尿液（5%碳酸氢钠100-200ml），监测肾功能（血肌酐、尿量）及凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原）。③循环超负荷：多见于老年、心功能不全患者，表现为呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿啰音，需立即减慢或停止输血，取半卧位，面罩吸氧，静注呋塞米20-40mg，必要时使用毛花苷丙0.2-0.4mg增强心肌收缩。④细菌污染反应：患者突发高热（>39℃）、低血压、休克，需立即停止输血，抽取患者血及剩余血液做细菌培养，经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3gq8h）。迟发性不良反应（发生于输血后24小时至数周）需通过长期随访管理。输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）多见于免疫缺陷患者，表现为发热、皮疹、肝损伤，预防措施为输注辐照血液（剂量25-30Gy）；输血后紫癜（PTP）多发生于女性，表现为血小板骤降，需静注免疫球蛋白（0.4g/kg×5天）；铁过载（多次输血后）需监测血清铁蛋白（>1000μg/L时启动去铁治疗，如去铁胺20-40mg/kg/d皮下注射）。五、特殊人群的个体化输血策略1.儿童患者：需严格计算剂量（按体重/体表面积），优先选择去白红细胞（减少非溶血性发热反应）及辐照血小板（预防TA-GVHD）。新生儿换血治疗需使用ABO同型、RhD阴性（未致敏者）或RhD阳性（已致敏者）的新鲜血（<7天），换血量为150-180ml/kg。2.妊娠及哺乳期女性：需重点筛查不规则抗体（尤其是抗-D、抗-K），避免因同种免疫导致胎儿/新生儿溶血。孕中晚期贫血（Hb<100g/L）优先口服铁剂（元素铁100-200mg/d），仅当Hb<70g/L或合并心衰时输注红细胞，避免输注FFP（可能激活凝血）。3.老年患者：多合并心、肺、肾基础疾病，需严格控制输血量（单次<2U红细胞），输注速度<1ml/min（前15分钟），输注后监测BNP（脑钠肽）评估容量负荷。4.肝衰竭患者：因凝血因子合成减少，需优先输注FFP（10-15ml/kg）纠正INR>1.8，同时补充维生素K（10mg/d×3天）；避免输注库存血（高钾、高氨），选择新鲜红细胞（<14天）。5.肾衰患者：贫血主要因EPO缺乏，优先使用重组人促红素（rHuEPO50-100U/kg每周2-3次），仅当Hb<60g/L或出现心绞痛时输注红细胞；需选择洗涤红细胞（减少钾、氨、白细胞残留），避免加重高钾血症。六、质量控制与持续改进输血质量控制涵盖从血源管理到输注后评价的全链条。血库需严格执行血液接收标准（如红细胞储存温度2-6℃，血小板20-24℃震荡保存），每批血液入库前核查标签信息、外观及运输记录。交叉配血试验需采用微柱凝胶法（灵敏度更高），疑难配血需请输血科会诊。临床科室需规范填写《输血申请单》（注明输血指征、诊断及既往反应），输血后24小时内评估效果（如Hb提升幅度=输注U数×7-10g/L），若未达预期需重新分析原因（如出血未控制、溶血）。医院需建立输血不良反应上报系统（TSA），每月汇总分析反应类型、发生率及处理措施，针对性开展培训（如过敏反应识别、辐照血适应症）。同时，推广患者血液管理（PB