2025新版中国心力衰竭诊断和治疗指南

2025新版中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病进展至终末阶段的复杂临床综合征，以心输出量不足、组织灌注减少及肺循环或体循环淤血为特征，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。随着人口老龄化加剧及心血管疾病防治水平提升，我国心衰患者数量持续增加，规范诊疗对改善预后、降低社会负担具有重要意义。2025年新版中国心力衰竭诊断和治疗指南（以下简称“新版指南”）在循证医学证据更新、临床实践反馈及技术进步的基础上，对心衰的全程管理进行了系统优化，重点聚焦精准诊断、分层治疗及全程随访，以下从核心要点展开阐述。一、疾病认知与病理生理更新新版指南强调心衰是“动态演变的临床综合征”，而非单一阶段的终末状态。从结构或功能异常的前期（A期）到终末期（D期），存在可干预的关键节点。病理生理机制方面，除传统的神经体液激活（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统过度激活）外，新增对代谢重构、心肌细胞能量代谢障碍及炎症免疫失衡的关注。研究证实，SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）的获益不仅源于利尿排糖，更通过改善心肌线粒体功能、减少氧化应激参与疾病调控；而心肌细胞铁代谢异常与心衰恶化的关联被纳入风险评估体系，为靶向治疗提供新方向。二、诊断流程：从“经验判断”到“多维度精准评估”新版指南构建“症状-生物标志物-影像学-功能学”四维诊断体系，强调早期识别与分型。症状与体征评估：除经典的劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿外，新增对“运动耐量下降”的量化评估（如6分钟步行试验≤300米提示中重度心衰）及“静息状态下肺底湿啰音”的临床意义。需注意老年患者症状常不典型（如以乏力、纳差为首发表现），需结合合并症综合判断。生物标志物检测：NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）仍为核心指标，但参考值分层更精细化：年龄＜50岁者，＞450pg/mL；50-75岁者，＞900pg/mL；＞75岁者，＞1800pg/mL；合并肾功能不全（eGFR＜60mL/min/1.73m²）时，截断值调整为＞1200pg/mL（排除急性冠脉综合征等干扰因素）。新增sST2（可溶性生长刺激表达基因2蛋白）作为补充，其＞35ng/mL提示心肌纤维化进展风险升高，联合NT-proBNP可提高早期心衰识别率。影像学检查：心脏超声为一线检查，重点关注左室射血分数（LVEF）、左室充盈压（E/e’比值＞13提示左室舒张末压升高）及心脏结构（如左房内径＞40mm提示长期容量负荷过重）。心脏磁共振（CMR）被推荐用于病因鉴别（如心肌淀粉样变的延迟强化模式、心肌炎的水肿信号）及心肌存活评估，LVEF测量准确性优于超声（尤其在室壁运动异常患者中）。核素心肌灌注显像（SPECT）用于评估心肌缺血相关的心衰。有创检查：右心导管检查（RHC）的适应症明确为：血流动力学不稳定患者的容量状态判断（肺毛细血管楔压＞18mmHg提示肺淤血）、疑似心源性休克的鉴别（心指数＜2.2L/min/m²）及心脏移植前的终末状态评估。三、治疗策略：从“对症处理”到“机制干预”的全程管理新版指南将心衰治疗分为急性期（住院或急诊）与慢性期（稳定期），强调“分期而治、动态调整”。（一）急性期治疗：以“稳定血流动力学、改善症状”为核心1.容量管理：根据“干暖/干冷/湿暖/湿冷”四型分类制定策略。湿暖型（最常见，表现为肺淤血+外周灌注正常）首选利尿剂，呋塞米静脉注射起始剂量20-40mg，若效果不佳可递增至100-200mg/d或联合托伐普坦（口服15-30mg/d，需监测血钠）；湿冷型（肺淤血+低灌注）需谨慎利尿，优先使用血管活性药物（如去甲肾上腺素维持收缩压＞90mmHg）联合小剂量利尿剂；干冷型（无淤血+低灌注）需扩容（如生理盐水250-500mL）并评估是否存在血容量绝对不足（如消化道出血）。2.血管活性药物：正性肌力药仅用于心指数＜2.0L/min/m²且收缩压＜85mmHg的患者，首选左西孟旦（负荷剂量6-12μg/kg静脉注射，维持0.1μg/kg/min），避免长期使用（＞48小时增加心律失常风险）；血管扩张剂（如硝酸甘油）适用于收缩压＞110mmHg且肺淤血明显者，起始剂量5-10μg/min，根据血压调整，收缩压＜90mmHg时停用。3.器械辅助：短期机械循环支持（MCS）的适应症扩展：心源性休克经药物治疗无效（持续低血压、乳酸＞4mmol/L）可考虑经皮左室辅助装置（Impella）；呼吸衰竭患者优先选择高流量氧疗（HFNC），若PaO₂/FiO₂＜150mmHg则尽早气管插管机械通气。（二）慢性期治疗：以“逆转重构、降低事件”为目标1.药物治疗：-射血分数降低的心衰（HFrEF）：确立“新四联”标准方案（ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT-2i），强调早期联合、全程使用。ARNI（沙库巴曲缬沙坦）推荐起始剂量50mgbid（收缩压＞100mmHg者），逐步滴定至目标剂量200mgbid（3-6个月内）；β受体阻滞剂（如比索洛尔）起始剂量1.25mgqd，每2周倍增至目标剂量（5-10mgqd）；MRA（螺内酯）起始剂量10mgqd，最大剂量20mgqd（eGFR＞30mL/min/1.73m²、血钾＜5.0mmol/L）；SGLT-2i（如达格列净10mgqd或恩格列净25mgqd）无论是否合并糖尿病均需使用，其降低心衰住院风险的证据覆盖全人群（包括LVEF轻度降低者）。-射血分数保留的心衰（HFpEF）：治疗重点从“控制症状”转向“干预危险因素”，SGLT-2i（证据级别提升至Ⅰ类）、ARNI（部分亚组获益）被推荐；血压目标值调整为＜130/80mmHg（糖尿病或CKD患者），心率控制（静息心率＜70次/分）可选用β受体阻滞剂或伊伐布雷定；合并房颤者优先节律控制（导管消融证据增强）。-射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：参照HFrEF管理，SGLT-2i与ARNI的联合使用可改善预后。2.器械治疗：-心脏再同步化治疗（CRT）适应症扩展至LVEF≤35%、QRS波时限≥130ms且呈左束支传导阻滞（LBBB）的HFrEF患者（无论NYHA分级）；非LBBB患者需严格评估（QRS波时限≥150ms）。-植入式心律转复除颤器（ICD）推荐用于LVEF≤35%、预期生存＞1年的缺血性或非缺血性心肌病患者（二级预防Ⅰ类，一级预防Ⅱa类）。-左室辅助装置（LVAD）作为“终点治疗”或“桥接移植”的地位提升，适用于优化药物治疗后仍为NYHAⅣ级的心衰患者（需多学科团队评估手术风险）。四、特殊人群管理：个体化策略贯穿全程1.老年心衰：年龄＞75岁患者占心衰总数的40%以上，特点为多病共存（高血压、糖尿病、CKD）、药物耐受性差。药物滴定需更缓慢（如ARNI起始剂量25mgbid），避免低血压（收缩压＜90mmHg时暂停加量）；优先选择经肝肾双通道代谢的药物（如美托洛尔缓释片），定期监测电解质（尤其使用MRA时）。2.糖尿病合并心衰：SGLT-2i为一线用药（无论HbA1c水平），二甲双胍在eGFR＞30mL/min/1.73m²时可继续使用；GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）因减重及改善代谢的作用，推荐用于BMI＞28kg/m²的患者。3.肾功能不全（eGFR＜60mL/min/1.73m²）：利尿剂首选托拉塞米（对肾小管影响小），ARNI需根据eGFR调整剂量（eGFR30-60时起始25mgbid，eGFR15-30时慎用）；避免使用非甾体抗炎药（加重肾损伤）。4.妊娠期心衰：以预防为主（孕前评估心功能，NYHAⅢ-Ⅳ级者建议避免妊娠）；孕期首选β受体阻滞剂（拉贝洛尔）和利尿剂（呋塞米），禁用ACEI/ARB（致畸风险）；分娩方式首选剖宫产（减少心脏负荷）。五、随访与康复：从“医院内”到“社区-家庭”的延伸新版指南提出“1-3-6”随访模式：出院后1周内（重点监测体重、血压、药物副作用）、3周内（评估症状改善、调整药物剂量）、6周内（完成心功能再评估）。远程监测技术（如智能手环记录心率、体重，植入式设备传输心腔内压数据）被推荐用于高危患者（LVEF＜30%、近1年住院≥2次），预警事件发生（如体重3天内增加2kg提示容量超负荷）。心脏康复纳入常规治疗，分为三期：Ⅰ期（住院期）以床上被动运动为主；Ⅱ期（出院后1-3个月）进行低强度有氧运动（如步行，目标心率为静息心率+20次/分）；Ⅲ期（3个月后）逐步增加抗阻训练（如弹力带，每周2-3次）。营养管理强调限盐（＜3g/d）、限水（每日入量＜1500mL，严重水肿时＜1000mL），推荐地中海饮食（增加鱼类、全谷物摄入）。心理干预（如认知行为疗法）用于合并抑郁的患者（PHQ-9评分≥10分），可降低再住院风险。六、质量控制与学科协作为确保指南落地，新版指南提出“医院-社区-家庭”三级管理体系。医院层面需建立心衰中心（参照国家标准化建设要求），配备多学科团队（心内科、心外科、营养科、心理科、药剂科）；社区层面培训全科医生掌握心衰基本评估（如NT-proBNP快速检测、利尿剂调整）；家庭层面通过患者教育手册（重点包括症状自我监测、药物依从性）提升管理效果。质量指标包括