2025中国骨髓瘤指南

2025中国骨髓瘤指南多发性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）是一种克隆性浆细胞恶性增殖性疾病，以骨髓中克隆性浆细胞异常增生、血清或尿中出现单克隆免疫球蛋白（M蛋白）及相关器官或组织损伤（如骨破坏、肾功能不全、贫血、高钙血症）为特征。近年来，随着分子生物学技术进步、新型治疗药物研发及诊疗理念更新，我国多发性骨髓瘤诊疗水平显著提升。结合国际最新研究进展及中国人群特征，现从流行病学特征、诊断标准、分层评估体系、治疗策略优化、支持治疗规范及随访管理要点等方面，系统阐述2025年中国多发性骨髓瘤诊疗核心共识。一、流行病学特征与疾病负担我国多发性骨髓瘤发病率呈逐年上升趋势，根据国家癌症中心2023年数据，MM在血液系统恶性肿瘤中占比约19%，年发病率约1.2/10万，死亡率约0.9/10万，发病年龄中位数为65-70岁，较欧美国家（69-72岁）略低，且≤60岁患者比例约占30%，提示我国存在一定程度的发病年轻化倾向。疾病负担方面，MM患者5年生存率已从2010年的34%提升至2023年的52%，但不同地区存在显著差异，经济发达地区（如东部沿海）因诊疗资源集中、新药可及性高，生存率较欠发达地区（如西部农村）高出15-20个百分点。此外，约15%的MM患者初诊时合并肾功能不全（血清肌酐＞176.8μmol/L），20%-30%存在严重骨破坏（如病理性骨折、脊髓压迫），这些并发症显著影响患者生活质量及治疗选择。二、诊断标准与分期体系（一）诊断依据参照国际骨髓瘤工作组（IMWG）2023年更新标准，结合我国临床实践，MM诊断需满足以下3项条件中的至少1项主要标准及1项次要标准，或3项次要标准（其中必须包含第1项或第2项）：1.主要标准：①骨髓克隆性浆细胞≥60%（经流式细胞术或免疫组化确认表型异常）；②血清游离轻链（sFLC）比值≥100（且受累FLC绝对水平≥100mg/L）；③影像学检查证实≥1处骨破坏（CT/MRI/PET-CT显示溶骨性病变或脊髓压迫）。2.次要标准：①骨髓克隆性浆细胞10%-59%；②血清M蛋白水平（IgG＜30g/L、IgA＜20g/L、轻链型尿M蛋白＜1g/24h）；③存在单克隆免疫球蛋白相关终末器官损害（CRAB标准：高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病）；④克隆性浆细胞存在高危细胞遗传学异常（如del(17p)、t(4;14)、t(14;16)）。对于冒烟型多发性骨髓瘤（SMM），需满足：①骨髓克隆性浆细胞10%-60%；②血清M蛋白（IgG≥30g/L、IgA≥20g/L）或尿M蛋白≥0.5g/24h或sFLC比值异常（受累/非受累≥100且受累FLC≥10mg/L）；③无CRAB标准相关器官损害或症状。（二）分期与预后分层采用修订版国际分期系统（R-ISS）进行预后分层，结合β2微球蛋白（β2-MG）、白蛋白（ALB）及细胞遗传学异常（高危：del(17p)、t(4;14)、t(14;16)；标危：其他）：-I期：β2-MG＜3.5mg/L且ALB≥35g/L且无高危细胞遗传学异常；-II期：不符合I期和III期标准；-III期：β2-MG≥5.5mg/L或存在高危细胞遗传学异常。此外，分子生物学检测（如FISH、NGS）可进一步细化风险分层：高危组（存在≥1项高危细胞遗传学异常）2年无进展生存期（PFS）＜24个月，中位总生存期（OS）＜4年；标危组中位OS可达8-10年。三、治疗策略优化（一）治疗目标与时机活动性MM（存在CRAB标准或终末器官损害）需立即启动治疗，目标为最大程度缓解（包括严格完全缓解sCR）、延长生存、改善生活质量；SMM患者若满足高危特征（如骨髓克隆性浆细胞≥20%、sFLC比值≥20、MRI显示≥1处局灶性病变），建议早期干预。（二）诱导治疗选择根据患者年龄、体能状态（ECOG评分）、合并症及移植意愿，分为适合自体造血干细胞移植（ASCT）和不适合ASCT人群：1.适合ASCT患者（年龄≤65岁或＞65岁但体能状态良好）：推荐三药联合方案作为一线诱导，优先选择含蛋白酶体抑制剂（PI）和免疫调节剂（IMiD）的方案，如VRd（硼替佐米+来那度胺+地塞米松）或DRd（达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松）。其中，达雷妥尤单抗（CD38单抗）联合方案可显著提高深度缓解率（sCR率从30%提升至50%），且不影响干细胞采集，为高危患者首选。2.不适合ASCT患者（年龄＞75岁或合并严重心/肺/肾疾病）：推荐耐受性更好的口服方案，如IRd（伊沙佐米+来那度胺+地塞米松）或DRd（达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松），避免含硼替佐米的方案（周围神经病变风险高）。对于不能耐受来那度胺的患者，可选择PVd（硼替佐米+泊马度胺+地塞米松）。（三）巩固与维持治疗1.ASCT后巩固：移植后达到部分缓解（PR）以上的患者，建议进行2-4疗程巩固治疗，方案与诱导方案一致（如VRd），可进一步提高缓解深度。2.维持治疗：所有患者（无论是否移植）均推荐维持治疗，持续至疾病进展。标危患者首选来那度胺（10-15mg/d，d1-21，每28天1周期）；高危患者推荐PI（如伊沙佐米3mg，每周1次）或CD38单抗（每4周1次）联合来那度胺，维持时间≥2年（高危患者可延长至5年或更长）。（四）复发难治性MM（RRMM）治疗1.早期复发（首次缓解期＜12个月）或高危复发：优先选择未使用过的作用机制药物，如BCMA靶向药物（CAR-T细胞治疗、抗体偶联药物AMG420）、XPO1抑制剂（塞利尼索）或新型PI（奥法妥木单抗）。其中，BCMACAR-T（如西达基奥仑赛）在三线及以上治疗中客观缓解率（ORR）可达75%-85%，完全缓解（CR）率＞40%。2.晚期复发（首次缓解期≥12个月）：可重复使用既往敏感方案（如VRd），或换用同类药物（如卡非佐米替代硼替佐米）。对于多线治疗失败患者，鼓励参加临床试验（如双特异性抗体、新型表观遗传调节剂）。四、支持治疗规范（一）骨病管理所有MM患者确诊时需行全身骨评估（包括X线、CT或PET-CT），存在骨破坏者立即启动抗骨转移治疗：-双膦酸盐（如唑来膦酸4mg，每4周1次）或地诺单抗（120mg，每4周1次），持续至疾病稳定后至少2年；-病理性骨折或脊髓压迫患者需骨科/神经外科联合干预（如椎体成形术、椎板减压术）；-避免长期卧床，建议适度运动（如散步、太极拳）以降低骨质疏松风险。（二）肾功能保护合并肾功能不全（eGFR＜60ml/min）患者：-避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、造影剂）；-硼替佐米需调整剂量（0.7mg/m²，每周1次），来那度胺减量（5-10mg/d）；-严重肾功能衰竭（eGFR＜30ml/min）需血液透析，透析患者达雷妥尤单抗无需调整剂量（因其主要经肝脏代谢）。（三）贫血与高钙血症处理-贫血：血红蛋白＜80g/L或有症状者输注红细胞；促红细胞生成素（EPO）3000-5000U，每周2-3次（需监测血栓风险）；-高钙血症：静脉补液（生理盐水3-4L/d）联合双膦酸盐，严重者予降钙素（4IU/kg，皮下注射）。（四）感染预防-定期接种灭活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗），避免活疫苗；-低丙种球蛋白血症（IgG＜4g/L）患者每月输注免疫球蛋白（0.4g/kg）；-长期使用激素（地塞米松＞20mg/周）者予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶预防卡氏肺孢子虫感染。五、随访管理要点（一）随访频率-诱导治疗期间：每2-3个疗程评估疗效（包括血清M蛋白、sFLC、骨髓穿刺）；-维持治疗期间：每3个月评估1次，重点监测M蛋白、sFLC及肾功能；-稳定期：每6个月行影像学检查（如全身低剂量CT），高危患者每12个月检测MRD（通过多参数流式或NGS，灵敏度≥10⁻⁶）。（二）疗效评估采用IMWG2023疗效标准，分为严格完全缓解（sCR，M蛋白阴性、sFLC正常、骨髓克隆性浆细胞阴性、MRD阴性）、完全缓解（CR，M蛋白阴性、sFLC正常、骨髓克隆性浆细胞＜5%）、非常好的部分缓解（VGPR，M蛋白降低≥90%或尿M蛋白＜100mg/24h）、部分缓解（PR，M蛋白降低≥50%）及疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）。（三）长期并发症监测-第二原发肿瘤：每2年行全身体检，重点关注急性髓系白血病（AML）、骨髓增生异常综合征（MDS）（与烷化剂、来那度胺长期使用相关）；-心血管事件：长期使用PI（如硼替佐米）患者监测心电图（QT间期）及心肌酶；-神经毒性：使用硼替佐米患者定期评估周围神经病变（NCI-CTCAE分级），必要时调整剂量或换用伊沙佐米。六、中国特色实践要点结合我国医疗资源分布及患者经济状况，需特别关注：1.基层医院转诊机制：初诊患者应尽快转诊至有血液专科的三级医院完成确诊及危险分层，避免因误诊（如漏诊骨病、肾功能不全）延误治疗；2.药物可及性优化：加速国产创新药（如国产CD38单抗、BCMACAR-T）审批及医保谈判，降低患者经济负担；3.患者教育普及：通过线上/线下平台开展疾病科普，提高患者