2025中国老年糖尿病管理指南

2025中国老年糖尿病管理指南老年糖尿病是指年龄≥65岁的糖尿病患者，包括老年期新发糖尿病及青中年起病延续至老年的糖尿病。随着人口老龄化加剧，我国老年糖尿病患病率持续攀升，2023年流行病学数据显示，65岁以上人群糖尿病患病率已达28.2%，其中约40%为未诊断的隐匿性病例。老年糖尿病患者因生理功能衰退、共病复杂、药物代谢改变等特点，其管理需突破传统“以血糖为中心”的模式，转向“全人全程”的综合管理策略，重点关注生存质量、功能维持及并发症防控。一、综合评估体系构建老年糖尿病管理的核心是基于个体健康状态的精准评估，需涵盖以下维度：1.糖尿病相关评估：包括病程、血糖波动特征（空腹/餐后血糖、HbA1c）、胰岛功能（胰岛素分泌及敏感性）、急慢性并发症（如糖尿病肾病eGFR分层、视网膜病变分期、周围神经病变神经传导速度检测）及治疗史（药物种类、剂量、依从性及不良反应）。2.共病与功能状态评估：老年患者常合并3种及以上慢性疾病，需重点评估心血管疾病（冠心病、心力衰竭、房颤）、慢性肾病（CKD分期）、神经系统疾病（认知功能障碍、帕金森病）、骨骼肌肉疾病（骨质疏松、关节炎）及精神心理问题（抑郁、焦虑）。功能状态评估采用日常生活能力量表（ADL）、工具性日常生活能力量表（IADL）及简明精神状态检查（MMSE），明确患者独立生活能力及认知水平。3.社会支持与风险分层：通过家庭访谈、社区调查了解患者居住环境（独居/群居）、照护资源（家属/护工）、经济负担及用药可及性。结合预期寿命（采用Charlson指数或ePrognosis工具）将患者分为三类：健康状态良好（无严重共病、预期寿命>10年）、中等健康（可控共病、预期寿命5-10年）、健康状态差（多重难治共病、预期寿命<5年），为后续干预提供分层依据。二、血糖控制目标的个体化设定老年患者血糖管理需平衡控糖获益与风险，避免“一刀切”。根据健康状态分层制定目标：-健康状态良好者：以延缓并发症进展为核心，HbA1c目标≤7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L。需严格避免低血糖（血糖<3.9mmol/L），因该人群对低血糖的感知能力下降，单次严重低血糖（需他人协助）可抵消5年控糖获益。-中等健康者：以减少症状性高血糖（如多饮、乏力）及降低急性事件风险为重点，HbA1c目标7.0%-7.5%，空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖<11.0mmol/L。允许轻度血糖波动，但需每3个月评估共病进展及功能状态变化，动态调整目标。-健康状态差者：以提高生活质量为首要目标，HbA1c目标7.5%-8.0%，空腹血糖5.0-9.0mmol/L，餐后2小时血糖<12.0mmol/L。优先避免严重高血糖（>16.7mmol/L）导致的酮症或高渗状态，而非过度追求严格达标。三、治疗策略的优化选择（一）生活方式干预1.营养管理：老年患者常存在肌肉减少症（sarcopenia），需保证蛋白质摄入（1.0-1.2g/kg/d，其中优质蛋白占50%），避免过度限制碳水化合物（占总热量50%-60%）导致营养不良。推荐采用“少量多餐”模式（每日5-6餐），减少餐后血糖波动；合并吞咽困难或食欲减退者，可添加营养补充剂（如乳清蛋白、维生素D）。2.运动处方：以低中强度有氧运动为主（如散步、太极拳），每周≥150分钟，结合抗阻训练（如弹力带、握力器）每周2-3次，改善肌肉质量。运动时间选择餐后1小时，避免空腹运动；合并视网膜病变（增殖期）或严重周围神经病变者，需限制剧烈运动，推荐游泳或坐位肢体伸展。3.睡眠与心理：睡眠障碍（如失眠、睡眠呼吸暂停）可导致胰岛素抵抗加重，需通过睡眠日记记录睡眠时长（推荐7-8小时）及质量，必要时联合认知行为疗法（CBT-I）或短期使用非苯二氮䓬类药物。心理干预重点关注独居或丧偶患者，通过社区志愿者结对、老年活动中心参与等方式缓解孤独感，抑郁评分（PHQ-9）≥10分者需转诊精神科。（二）药物治疗原则1.一线药物选择：二甲双胍仍为无禁忌证患者的首选（eGFR≥45ml/min/1.73m²），起始剂量500mg/d，逐步加至1500mg/d，避免胃肠道反应。eGFR30-45ml/min者需减量，eGFR<30ml/min禁用。2.心血管/肾脏保护药物：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素（如冠心病家族史、吸烟）、慢性肾病（UACR≥300mg/g或eGFR<60ml/min）的患者，优先选择SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）。SGLT-2抑制剂需注意泌尿生殖系统感染（建议每日饮水≥1500ml），GLP-1受体激动剂需从小剂量起始，避免胃肠道不适。3.胰岛素使用策略：需胰岛素治疗者，优先选择基础胰岛素（如甘精胰岛素U100），起始剂量0.1-0.2U/kg/d，根据空腹血糖调整（每次调整2-4U）。避免使用预混胰岛素（增加低血糖风险），需餐时胰岛素者，推荐超短效类似物（如门冬胰岛素），剂量≤4U/餐。4.特殊人群调整：认知障碍患者（MMSE<24分）首选简化方案（如单药或基础胰岛素），避免使用需多次注射或复杂剂量调整的药物；肝肾功能不全者，选择经肝肾双通道代谢或主要经胆道排泄的药物（如利格列汀）；合并直立性低血压者，避免使用α-糖苷酶抑制剂（可能加重腹胀）。四、并发症与共病协同管理1.微血管并发症：糖尿病肾病需每6个月监测UACR及eGFR，尿蛋白阳性者（UACR≥30mg/g）首选RAAS抑制剂（如厄贝沙坦、贝那普利），目标尿蛋白下降30%以上；糖尿病视网膜病变需每年行眼底照相（增殖期每3-6个月），重度非增殖期或增殖期转诊眼科行激光治疗；周围神经病变以症状管理为主（如加巴喷丁缓解疼痛），同时加强足部护理（每日检查足部皮肤、避免赤足行走）。2.大血管并发症：心血管疾病患者需严格控制血压（目标<140/90mmHg，耐受者可降至130/80mmHg）、LDL-C（极高危者<1.4mmol/L，高危者<1.8mmol/L），阿司匹林用于ASCVD二级预防（出血风险低者）。心力衰竭患者避免使用噻唑烷二酮类药物（加重水钠潴留），优先选择SGLT-2抑制剂（可降低心衰住院风险）。3.共病处理：高血压患者避免使用大剂量利尿剂（可能导致低钾及血糖波动），优先选择ACEI/ARB类；血脂异常患者起始中等强度他汀（如阿托伐他汀10-20mg/d），避免与贝特类药物联用（增加肌病风险）；认知障碍患者需定期评估用药依从性，必要时使用药盒或智能提醒设备。五、监测与随访体系建立“医院-社区-家庭”三级随访网络：-医院随访：初诊或调整治疗方案后2周内复诊，评估血糖控制及不良反应；稳定期每3个月复查HbA1c、肝肾功能、血脂，每年完善眼底、神经传导、UACR等并发症筛查。-社区随访：家庭医生每1-2个月通过家访或电话随访，指导血糖监测（使用操作简单的血糖仪）、用药调整（如根据空腹血糖调整基础胰岛素剂量2-4U）及生活方式干预。-家庭自我管理：患者或照护者需记录血糖日记（包括饮食、运动、用药及低血糖事件），出现以下情况及时就诊：空腹血糖>13.9mmol/L（酮症风险）、血糖<3.0mmol/L（严重低血糖）、足部溃疡或感染、胸痛/呼吸困难等急性事件。六、健康教育与照护支持针对老年患者认知特点，采用“简化-重复-示范”教育模式：-内容简化：重点讲解“三知道”（知道低血糖症状及处理、知道常用药名称及剂量、知道饮食运动基本要求），避免复杂理论。-形式多样：通过图文手册（大字版）、视频演示（5分钟内）、现场操作（如胰岛素注射、血糖仪使用）强化记忆，每季度开展1次小组教育（8-10人/组）促进经验分享。-照护者培训：对主要照护者（家属或护工）进行用药核对、低血糖识别（如出汗、手抖、意识模糊）