胃癌患者化疗护理查房

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添加文档标题WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题PARTONE前言PARTTWO胃癌是我国发病率和死亡率均居前列的消化道恶性肿瘤，据统计，超过半数患者确诊时已处于进展期，化疗作为综合治疗的重要组成部分，贯穿于新辅助治疗、术后辅助治疗及晚期姑息治疗的全病程。化疗虽能有效抑制肿瘤生长、延长生存期，却也伴随着一系列不良反应，从消化道不适到骨髓抑制，从神经毒性到心理创伤，每一个环节都可能影响治疗依从性和患者生活质量。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队（MDT）的系统评估、问题梳理与方案优化，能精准识别患者需求，制定个体化护理策略，是连接治疗与康复的关键桥梁。今天，我们以一例进展期胃癌术后辅助化疗患者为切入点，围绕化疗全程护理展开讨论，既是对临床实践的总结，更是对“以患者为中心”护理理念的深化。前言病例介绍PARTTHREE病例介绍本次查房的患者是58岁的王先生（化名），因“反复上腹痛3月，加重伴纳差1周”入院。患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，餐后加重，偶伴反酸，自行服用胃药（具体不详）后缓解不明显；近1周疼痛频率增加，每日发作2-3次，进食量较前减少约1/3，体重2月内下降约5kg。既往有“慢性非萎缩性胃炎”病史10年，无烟酒嗜好，否认家族肿瘤史。入院后完善检查：胃镜提示胃窦部可见一4cm×3cm溃疡型肿物，边界不清，触之易出血；病理活检回报低分化腺癌，浸润至浆膜层；腹部增强CT显示胃窦部占位，胃周可见3枚肿大淋巴结（最大约1.5cm），无肝、肺等远处转移；肿瘤标志物CEA18.6ng/ml（正常＜5），CA19-9120U/ml（正常＜37）；血常规、肝肾功能未见明显异常。综合评估为胃癌ⅢB期（T4aN2M0），行“根治性远端胃大部切除术+D2淋巴结清扫术”，术后病理提示肿瘤侵犯浆膜层，15枚淋巴结中5枚转移，分期pT4aN2M0，需行术后辅助化疗。病例介绍目前患者术后4周，切口愈合良好（拆线后无渗液、红肿），已恢复半流质饮食，体力状况评分（ECOG）1分（能自由活动，但不能从事较重体力劳动）。本次为术后第1周期化疗，采用SOX方案（奥沙利铂+替吉奥），今日为化疗第3天，奥沙利铂已输注完毕，正口服替吉奥（早3粒、晚3粒）。护理评估PARTFOUR生理评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，均在正常范围。2.营养状况：身高168cm，体重52kg（术前57kg），BMI18.4（正常18.5-23.9），属低体重；血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期营养摄入不足；三头肌皮褶厚度10mm（正常男性12.5-18.1），提示皮下脂肪减少。3.化疗反应：今日诉“胃部有胀闷感，晨起恶心但未呕吐”，口腔黏膜完整，无溃疡；注射部位（左上肢PICC导管）无红肿、渗液，输液通畅；排便1次/日，黄色软便，无腹泻；查血常规：白细胞4.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞2.8×10⁹/L（正常2-7），血小板150×10⁹/L（正常100-300），暂未出现骨髓抑制；肝肾功能：ALT35U/L（正常0-40），肌酐78μmol/L（正常53-106），均正常。患者术后曾因“癌症诊断”出现失眠（入睡困难，夜间醒2-3次），经主管医生及责任护士疏导后缓解；目前对化疗存在担忧，多次询问“化疗副作用大不大？”“会不会掉头发？”“能活多久？”，交谈时眼神闪躲，语速加快，提示存在中度焦虑（汉密尔顿焦虑量表评分12分，7-13分为中度）。家属（妻子、儿子）全程陪同，妻子表示“不管花多少钱都要治”，儿子则担心“父亲承受不了副作用”，家庭支持系统完整但存在过度保护倾向。心理评估患者为退休工人，医保覆盖，经济压力较小；居住环境为2楼住宅，无电梯，日常活动需爬楼梯；文化程度初中，对医学知识理解能力有限，更依赖“听医生护士的话”。社会支持评估护理诊断PARTFIVE基于上述评估，梳理出以下护理诊断，按优先顺序排列：1.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、术后胃容积减少、化疗导致食欲下降有关（依据：体重下降5kg，BMI＜18.5，前白蛋白降低）。2.焦虑与癌症诊断、化疗未知风险、疾病预后不确定有关（依据：汉密尔顿焦虑量表评分12分，反复询问副作用及生存期）。3.有感染的风险与化疗可能引起骨髓抑制、术后免疫力低下有关（依据：术后4周，化疗药物可能抑制骨髓造血功能）。4.舒适度改变：恶心与化疗药物（奥沙利铂、替吉奥）刺激胃肠道有关（依据：主诉晨起胃部胀闷、恶心）。5.知识缺乏（化疗相关知识）与未系统接触化疗教育、文化程度限制有关（依据：询问“会不会掉头发”“副作用大不大”等基础问题）。6.潜在并发症：神经毒性、口腔黏膜炎、静脉炎与奥沙利铂及替吉奥的药理特性有关（依据：奥沙利铂易引起周围神经病变，替吉奥可能导致口腔黏膜损伤）。护理诊断护理目标与措施PARTSIX营养失调：低于机体需要量目标：住院期间体重稳定（波动＜2kg），化疗周期内前白蛋白升至200mg/L以上。措施：1.饮食指导：①采用“少量多餐”原则，每日5-6餐，每餐间隔2-3小时，避免过饱（胃大部切除后容积约为原胃的1/3）；②选择高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、高维生素（新鲜果蔬泥）、易消化（粥、软面条）食物，避免生冷（如冰饮）、坚硬（如坚果）、高糖（如甜饮料）食物（易诱发倾倒综合征）；③化疗期间食欲下降时，可尝试“开胃小技巧”：餐前含服姜片（5g/次）、饮用淡柠檬水（30ml/次），避免空腹或过饱时化疗药口服（替吉奥建议餐后30分钟服用）。2.营养支持：若经口摄入不足（＜目标量60%），遵医嘱添加肠内营养剂（如短肽型营养液），每日500ml分2次口服；监测24小时出入量，维持水电解质平衡（重点关注血钾、血钠）。3.动态监测：每日晨起空腹称重（穿相同衣物），每周复查前白蛋白、血红蛋白，及时调整营养方案。目标：3日内汉密尔顿焦虑量表评分降至7分以下（轻度焦虑），能主动表达内心感受。措施：1.认知干预：①用“通俗语言”解释化疗必要性：“您的手术很成功，但淋巴结有转移，化疗就像‘打扫战场’，能消灭残留的癌细胞，降低复发风险”；②介绍SOX方案特点：“奥沙利铂主要副作用是手脚怕冷，替吉奥可能引起口腔溃疡，但我们有办法预防和处理”；③分享同类患者案例（隐去姓名）：“去年有位和您情况类似的大叔，做完6周期化疗，现在每3个月复查一次，状态很好”。2.情绪疏导：每日安排10-15分钟“一对一谈话”，鼓励患者说出“最担心的事”（如“怕拖累家人”“怕疼”），用“我理解您的担心”“我们一起想办法”等共情语言回应；指导家属参与：“阿姨（妻子）可以多和叔叔聊聊以前的开心事，比如孙子的趣事，转移注意力”。3.放松训练：教会患者“深呼吸法”（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，重复5分钟）、“渐进式肌肉放松”（从脚趾到头部依次紧绷-放松肌肉），每日2次，缓解躯体紧张。焦虑有感染的风险目标：化疗周期内无发热（体温＜38℃）、无感染相关症状（如咳嗽、尿痛）。措施：1.骨髓抑制预防：①化疗后第7、14天复查血常规（奥沙利铂骨髓抑制多发生于化疗后7-14天），若白细胞＜3×10⁹/L或中性粒细胞＜1.5×10⁹/L，遵医嘱皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）；②指导患者“三避免”：避免去人群密集处（如菜市场）、避免接触感冒人员、避免食用生冷食物（如刺身、未洗净水果）。2.环境管理：病房每日通风2次（每次30分钟），用含氯消毒液擦拭桌面、地面（浓度500mg/L）；限制探视人数（每日≤2人），探视者需戴口罩、洗手。3.个人卫生：指导患者“四勤”：勤洗手（用肥皂流动水清洗，时间≥20秒）、勤漱口（餐后用生理盐水含漱）、勤换内衣（棉质宽松）、勤擦浴（水温38-40℃，避免受凉）。舒适度改变：恶心目标：24小时内恶心程度减轻（用数字评分法从3分降至1分，0分无恶心，10分无法忍受）。措施：1.药物干预：遵医嘱在替吉奥口服前30分钟给予阿瑞匹坦（神经激肽-1受体拮抗剂）或昂丹司琼（5-HT3受体拮抗剂），观察用药后30分钟、1小时恶心缓解情况。2.非药物干预：①调整体位：恶心时取半卧位（床头抬高30），避免平卧位（减少胃食管反流）；②嗅觉调节：播放薄荷香包（放置于床头），避免异味刺激（如香水、油烟）；③分散注意力：听轻音乐（如古筝曲《高山流水》）、看喜剧短视频（每次10分钟）。知识缺乏（化疗相关知识）目标：出院前能复述“化疗副作用的自我观察要点”“PICC导管维护方法”“异常情况就诊指征”。措施：1.分阶段教育：①化疗前（第1天）：重点讲解“为什么做化疗”“化疗药的常见副作用（如手脚麻木、口腔痛）”“PICC导管的作用（减少反复扎针）”；②化疗中（第3-5天）：示范“正确测量体温的方法”“如何观察大便颜色（黑便提示消化道出血）”“替吉奥漏服怎么办（漏服≤30分钟补服，＞30分钟跳过，不可加倍）”；③化疗后（出院前）：强调“复查血常规的时间（化疗后7天、14天）”“手脚避免接触冷水（奥沙利铂神经毒性）”“出现哪些情况要立即就诊（发热＞38℃、呕血、剧烈腹痛）”。2.教育工具：制作“化疗小手册”（图文结合），重点内容用红色字体标注；利用手机视频（3分钟短视频）演示PICC导管居家维护（如贴膜更换、避免提重物）；出院时发放“联系卡”（标注责任护士电话，注明“24小时可咨询”）。并发症的观察及护理PARTSEVEN观察要点：化疗后7-14天是高发期，需重点监测血常规（尤其白细胞、中性粒细胞、血小板）；观察患者有无发热（体温＞37.5℃）、咽痛、牙龈出血、皮肤瘀斑等症状。护理：①白细胞/中性粒细胞降低时，严格执行无菌操作（如静脉穿刺前碘伏消毒2遍），必要时住单人病房；②血小板＜50×10⁹/L时，指导患者“三不要”：不要抠鼻孔、不要用力刷牙（用软毛牙刷）、不要剧烈活动（防跌倒）；③遵医嘱使用升白/升血小板药物，观察用药后反应（如G-CSF可能引起骨痛，可局部热敷缓解）。骨髓抑制观察要点：替吉奥易引起恶心呕吐（多发生于用药后1-2小时），奥沙利铂可能导致腹泻（大便次数＞3次/日，稀水样便）；注意呕吐物颜色（咖啡样提示上消化道出血）、腹泻量（＞1000ml/日警惕脱水）。护理：①恶心呕吐时，头偏向一侧防误吸，呕吐后用温水漱口，记录呕吐次数及量；②腹泻时，指导患者“多喝口服补液盐（每袋冲500ml水）”，避免乳制品（易加重腹泻），必要时遵医嘱用洛哌丁胺（止泻药）；③严重呕吐/腹泻时，暂停经口进食，给予静脉补液（补充葡萄糖、电解质）。消化道反应（恶心呕吐、腹泻）观察要点：表现为手脚麻木、刺痛（遇冷加重），严重时可出现“喉痉挛”（吸气时喉部发紧，多在接触冷食/冷水后发生）。护理：①告知患者“四避免”：避免接触冷水（洗手用温水）、避免吃冷饮（如冰西瓜）、避免吹冷风（外出戴手套、围巾）、避免金属物品直接接触皮肤（如拿钥匙垫毛巾）；②麻木刺痛时，可局部按摩（从手指向肘部、从脚趾向膝部轻揉），或用40℃温水浸泡（每次10分钟）；③出现喉痉挛时，立即停止接触冷刺激，取坐位缓慢深呼吸，一般1-2分钟可缓解，若持续不缓解需立即就医。神经毒性（奥沙利铂相关）观察要点：多发生于化疗后5-7天，表现为口腔黏膜充血、溃疡（舌面、颊黏膜多见），进食时疼痛加重。护理：①每日检查口腔（用压舌板轻压，光线充足处），发现充血时立即干预；②用“复方氯己定含漱液”（每次10ml，含漱3分钟）预防感染，溃疡处涂抹“重组人表皮生长因子凝胶”促进愈合；③饮食调整为温凉流质（如藕粉、米汤），避免辛辣（如辣椒）、过烫（＞50℃）食物刺激。口腔黏膜炎（替吉奥相关）观察要点：表现为穿刺点周围皮肤红肿（范围＞2cm）、疼痛，沿导管走向出现条索状硬结。护理：①立即暂停该侧手臂输液，抬高上肢（高于心脏水平）促进血液回流；②红肿处用“50%硫酸镁溶液”湿敷（纱布浸湿后覆盖，外层包保鲜膜，每次30分钟，每日2次）；③若合并发热、导管内回血不畅，需考虑导管感染，遵医嘱拔除导管并做细菌培养。静脉炎（PICC导管相关）健康教育PARTEIGHT“大叔，您明天开始化疗，先和您说几个关键的事：第一，化疗药可能会让您有点恶心，但我们会提前用止吐药，您别太担心；第二，奥沙利铂输的时候，您手上的PICC管子要注意别打折，输液侧手臂别提重物（不超过5斤）；第三，化疗期间您可能会觉得手脚怕冷，所以洗手要记得用温水，别碰冰箱里的东西。”化疗前教育（入院时）化疗中教育（化疗第3天）“今天您开始吃替吉奥了，药要饭后半小时吃，这样对胃刺激小；如果今天觉得嘴里有点发苦，是正常的，您可以含颗话梅（无糖的）缓解；另外，您注意观察大便，如果颜色变黑（像柏油一样），或者次数变多（超过3次），要马上告诉我们。”“大叔，您这周期化疗结束了，回家后要记好这几件事：第一，7天后一定要来复查血常规（早上空腹），如果白细胞低，我们要打升白针；第二，手脚还是要注意保暖，洗碗、洗手用温水，冬天出门戴手套；第三，吃饭还是要少量多餐，每天吃6顿，肉要炖烂，菜煮软，别吃硬的、凉的；第四，如果出现发烧（超过38℃）、呕血、肚子剧烈疼，要马上来医院，别耽误。我们护士站电话是***，您有问题随时打，我们24小时都有人。”化疗后