《钇-90玻璃微球放射栓塞治疗肝内胆管癌、转移性结直肠癌和转移性神经内分泌癌专家共识》解读2026

《钇-90玻璃微球放射栓塞治疗肝内胆管癌、转移性结直肠癌和转移性神经内分泌癌专家共识》解读2026一、共识背景与方法学1.制定背景临床需求：钇-90（90Y90Y）放射栓塞（RE）在非肝细胞癌（非HCC）适应症（iCCA、mCRC、mNET）的应用缺乏标准化方案。循证缺口：现有数据分散，需整合多学科经验形成共识。核心目标：优化患者选择、剂量策略（单室SCDvs.多室MCD模型）、治疗目标（根治vs.姑息）。2.制定方法Delphi法：13名专家（介入放射、核医学、肿瘤内科等）通过文献系统评价（PubMed检索）和多次会议达成共识。证据分级：推荐强度：基于临床证据质量（在线资源1）。共识强度：基于专家一致性（在线资源2）。聚焦领域：治疗意图、肝功能、肿瘤血管分布、剂量阈值。二、通用技术原则1.剂量计算模型模型适用场景关键参数单室模型（SCD）放射节段切除术/肝叶切除术平均灌注体积吸收剂量（全靶区均值）多室模型（MCD）姑息性单/双叶治疗分肿瘤（TAD）和正常肝组织（NTAD）独立计算体素剂量学未来方向（本次未纳入）剂量体积直方图（DVH）、D70（70%肿瘤体积接受的最小剂量）2.治疗目标分类类型目标适用人群根治性放射节段切除术肿瘤完全坏死（类似消融）局限性病灶（≤3个）桥接肝叶切除术诱导对侧肝增生，为手术创造条件潜在可切除但未来肝残余（FLR）不足者姑息性单叶治疗控制进展，延长生存肝内局限进展姑息性双叶治疗控制广泛肝转移，维持生活质量双叶弥漫性转移3.核心剂量阈值治疗类型SCD推荐剂量MCD推荐剂量放射节段切除术≥400GyTAD≥400Gy（无上限）放射肝叶切除术150GyNTAD≤75Gy（保护非治疗肝）姑息治疗（单/双叶）120Gy（常规）TAD:150–200Gy(mCRC/mNET)/≥205Gy(iCCA)

NTAD≤75Gy注：剂量为初步阈值，需个体化调整（肝功能、既往治疗等）。三、分病种推荐细则（一）转移性结直肠癌（mCRC）表1：mCRC治疗推荐总结领域推荐意见治疗目标1.局限转移：优先放射节段切除术（≥400Gy）或桥接肝叶切除术（150Gy）

2.晚期姑息：二线/三线联合化疗（避免永久停化疗）患者选择1.预后佳：KRAS野生型、ECOG0、CEA≤35ng/mL、无肝外转移

2.肝肿瘤负荷≤50%（>50%为相对禁忌）影像评估1.治疗前4周内行动脉/门脉期增强MRI/CT

2.

18F18F-FDGPET/CT分期（可选增强CT联合）剂量策略1.姑息治疗：MCD优于SCD，目标TAD>200Gy，NTAD≤75Gy

2.双叶治疗：分次序贯（间隔4-8周），首选MCD规划随访1.每3个月增强MRI/CT评估

2.CEA动态监测（下降≥25%提示治疗反应）

3.仅进展期（PD）考虑再治疗支持证据：EPOCHIII期试验：RE联合二线化疗显著延长无进展生存期（PFS）和肝PFS（HR=0.69），但未改善总生存（OS）。亚组分析：KRAS野生型+ECOG0+CEA≤35ng/mL患者获益最大（PFS延长，生活质量恶化延迟）。（二）转移性神经内分泌癌（mNET）表2：mNET治疗推荐总结领域推荐意见治疗目标1.根治：放射节段切除术（参考HCC/iCCA剂量）

2.姑息：控制症状和肿瘤进展，保护肝功能（避免长期纤维化）患者选择1.接受所有分级（含神经内分泌癌NEC）

2.肝外转移容忍度较高（尤其G1-2级）

3.可与肽受体放射性核素治疗（PRRT）序贯影像评估1.多期增强MRI/CT（治疗前4-8周）

2.生长抑素受体显像（G1-2级）或18F18F-FDGPET/CT（G3/NEC）剂量策略1.MCD目标：TAD≥200Gy（最低150Gy），NTAD≤75Gy

2.双叶治疗：低级别NET首选序贯（间隔3-6月），高级别可单次双叶（MCD规划）随访1.每3-6个月增强MRI/CT（延迟反应常见，最长9个月）

2.仅进展期（PD）再治疗关键数据：剂量反应：TAD>150Gy显著改善缓解率（ORR29%vs.非缓解者101Gy）。长期毒性：序贯双叶治疗可能诱发肝硬化样改变（4.1年随访），但多数无症状。（三）肝内胆管癌（iCCA）表3：iCCA治疗推荐总结领域推荐意见治疗目标1.首选转化手术（切除/移植）

2.联合一线化疗（吉西他滨/顺铂）可提高转化率患者选择1.预后佳：ECOG≤1、高分化、单发病灶、无肝外转移

2.胆红素≤1.5×ULN（较mCRC/mNET宽松）

3.肝硬化患者禁用全肝RE剂量策略1.节段切除术：SCD≥400Gy

2.肝叶切除术：SCD140–150Gy

3.MCD目标：TAD≥205Gy（理想≥260Gy），NTAD≤75Gy治疗实施1.双叶治疗：序贯间隔3-6周

2.胆道梗阻者需先经皮胆道引流随访每3个月增强MRI/CT+

18F18F-FDGPET评估代谢反应（4-6周）转化手术证据：MISPHECII期研究：RE联合化疗使22%不可切除iCCA转化为可切除。剂量阈值：TAD≥260Gy显著延长OS（回顾性分析，n=64）。四、关键技术注意事项灌注体积定义：SCD中“灌注体积”指微球分布区域（非解剖肝叶），需通过99mTc99mTc-MAASPECT/CT精准映射。双叶治疗策略：序贯治疗：间隔4-8周（mCRC）、3-6月（mNET）、3-6周（iCCA），先治疗肿瘤负荷高的肝叶。单次双叶：仅适用于MCD规划且NTAD可控的侵袭性肿瘤。剂量调整因素：化疗毒性史、同步放增敏治疗、低肿瘤负荷（<10%时NTAD易超标）需减量。时间窗优化：推荐第1周后半段（周三至周五）或第2周初（周一至周二）治疗，以匹配文献活性数据。五、未来研究方向个性化剂量学：前瞻性验证MCD和体素剂量在非HCC中的阈值。联合治疗优化：iCCA：RE+吉西他滨/顺铂/度伐利尤单抗mNET：RE序贯PRRT或替莫唑胺mCRC：RE+三氟尿苷/替匹拉西肝功能评估新技术：肝胆显像、钆塞酸二钠（EOB-MRI）预测FLR功能储备。预后标志物：mCRC中KRAS/CEA、iCCA中CA19-9的动态监测价值。六、结论与临床应用要点核心理念：RE从经验性治疗转向剂量驱动治疗，SCD适用于根治性治疗，MCD是姑息治疗的金标准。安全底线：NTAD≤75Gy（全肝单次）是避免放射性肝病（REILD）的关键。病种差异：mCRC：聚焦KRAS状态和CEA动态mNET：平衡长期肝毒性iCCA