急性肾衰竭合并代谢性酸中毒个案护理

急性肾衰竭合并代谢性酸中毒个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，已婚，农民，因“恶心呕吐3天，少尿1天”于2025年3月15日10:00由急诊平车推入病房。患者意识清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。主诉近3天无明显诱因出现恶心、呕吐，每日呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物，量约200-300ml/次，无咖啡样物及胆汁；1天前出现尿量明显减少，24小时尿量约300ml，尿色深黄，伴乏力、头晕、胸闷，无胸痛、呼吸困难。家属代诉患者近期饮食差，每日进食少量流食，饮水约500ml。（二）现病史患者3天前劳累后出现恶心、呕吐，初未重视，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，反而逐渐加重。1天前发现尿量较前明显减少，由平时每日约1500ml减至约300ml，伴全身乏力、食欲丧失，遂来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白105g/L；血生化：肌酐680μmol/L，尿素氮25.3mmol/L，尿酸580μmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L；血气分析：pH7.22，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻12mmol/L，BE-15mmol/L；尿常规：尿蛋白（++），尿红细胞（+），尿比重1.010。急诊以“急性肾衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症”收入我科。发病以来，患者睡眠差，大便正常，体重近3天下降约2kg。（三）既往史既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服“二甲双胍0.5gtid”控制血糖，血糖控制情况不详；“高血压病”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压波动于140-150/90-95mmHg；否认冠心病、慢性肾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。（四）体格检查T37.8℃，P98次/分，R22次/分，BP155/95mmHg，SpO₂95%（自然空气下）。身高170cm，体重65kg。意识清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-15急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），血红蛋白105g/L（参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血生化（2025-03-15急诊）：肌酐680μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮25.3mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸580μmol/L（参考值150-416μmol/L），血钾5.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.25-2.58mmol/L），血磷1.8mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L），血糖12.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。血气分析（2025-03-15急诊）：pH7.22（参考值7.35-7.45），PaO₂90mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂30mmHg（参考值35-45mmHg），HCO₃⁻12mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-15mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），SaO₂95%（参考值95-98%）。尿常规（2025-03-15急诊）：尿蛋白（++），尿红细胞（+），尿白细胞（-），尿糖（+++），尿酮体（-），尿比重1.010（参考值1.015-1.025），尿渗透压250mOsm/kg·H₂O（参考值600-1000mOsm/kg·H₂O）。凝血功能：PT13.5s（参考值11-14s），APTT35s（参考值25-35s），INR1.1（参考值0.8-1.2）。2.影像学检查：腹部超声（2025-03-15急诊）：双肾大小正常，形态规则，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变；膀胱充盈差，壁光滑，内未见异常回声。胸部X线片（2025-03-15急诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.其他检查：心电图（2025-03-15急诊）：窦性心律，T波高尖（V2-V5导联），提示高钾血症可能。二、护理问题与诊断（一）体液过多与急性肾衰竭导致肾小球滤过率下降，水钠潴留有关依据：患者24小时尿量约300ml（少尿），双下肢轻度凹陷性水肿，眼睑轻度水肿，血压155/95mmHg，高于正常范围。（二）代谢性酸中毒与急性肾衰竭导致酸性代谢产物排泄障碍有关依据：血气分析示pH7.22，HCO₃⁻12mmol/L，BE-15mmol/L，均低于正常范围，患者出现呼吸深快（R22次/分）、乏力等症状。（三）营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、食欲丧失、蛋白质摄入限制及透析丢失有关依据：患者近3天恶心呕吐明显，进食差，每日仅进食少量流食；白蛋白32g/L低于正常范围，血红蛋白105g/L提示轻度贫血，体重近3天下降约2kg。（四）有感染的危险与机体抵抗力下降、侵入性操作（如留置导尿管、血液透析导管）有关依据：患者白细胞计数12.5×10⁹/L、中性粒细胞百分比82.3%高于正常范围，提示存在感染倾向；急性肾衰竭患者免疫功能降低，后续可能需行血液透析治疗，需留置透析导管，增加感染风险。（五）焦虑与对疾病认知不足、担心预后及治疗过程有关依据：患者精神萎靡，主诉睡眠差，家属反映患者常询问病情，表现出对治疗效果和未来生活的担忧。（六）高钾血症与急性肾衰竭导致钾离子排泄障碍有关依据：血生化示血钾5.8mmol/L高于正常范围，心电图提示T波高尖，患者出现乏力、肠鸣音减弱等症状。三、护理计划与目标（一）体液过多护理目标患者24小时尿量逐渐增加至正常范围（1000-2000ml），水肿减轻或消退，血压控制在130/80mmHg左右，体重每日波动在±0.5kg以内。（二）代谢性酸中毒护理目标患者血气分析pH、HCO₃⁻、BE恢复至正常范围，呼吸频率恢复正常（12-20次/分），乏力症状缓解。（三）营养失调护理目标患者恶心呕吐症状缓解，食欲逐渐恢复，能够摄入足够的营养物质；白蛋白、血红蛋白水平逐渐升高并维持在正常范围，体重稳定或逐渐增加。（四）感染预防护理目标患者体温维持在正常范围（36.3-37.2℃），白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常，无感染征象（如肺部感染、尿路感染、导管相关性感染等）。（五）焦虑护理目标患者能够正确认识疾病及治疗过程，焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，主动配合治疗和护理。（六）高钾血症护理目标患者血钾水平降至正常范围（3.5-5.5mmol/L），心电图T波高尖等异常表现消失，无心律失常等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预1.严格控制液体入量：遵医嘱给予“量出为入”的补液原则，记录24小时出入量，包括尿量、呕吐物量、粪便量、汗液量及输液量等。每日液体入量=前一日显性失水量+500ml（非显性失水量）。患者入院当日24小时尿量300ml，呕吐物量约800ml，故当日液体入量控制在300+800+500=1600ml。输液时严格控制滴速，避免快速输液加重心脏负担，滴速维持在30-40滴/分。2.监测体重变化：每日晨起空腹、穿相同衣物、使用同一台体重秤测量体重，观察体重变化趋势。若体重每日增加超过0.5kg，提示液体潴留加重，及时报告医生调整治疗方案。患者入院时体重65kg，入院第2天体重65.3kg，第3天64.8kg，逐渐趋于稳定。3.观察水肿情况：每日评估患者眼睑、双下肢水肿程度，记录水肿范围及消退情况。采用“+”至“++++”分级法，入院时双下肢水肿“+”，眼睑水肿“+”，通过护理干预，入院第4天双下肢水肿减轻至“±”，眼睑水肿消退。4.监测血压变化：每2小时测量一次血压，若血压持续升高或波动较大，及时报告医生。遵医嘱使用降压药物，患者入院时血压155/95mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为20mgtid，监测血压变化，入院第3天血压降至140/85mmHg，第5天降至135/80mmHg，逐渐达到目标值。5.遵医嘱使用利尿剂：患者少尿明显，遵医嘱给予呋塞米40mg静脉注射，每日一次。注射后观察患者尿量变化，记录用药后2小时、4小时、8小时尿量。入院第2天使用呋塞米后，患者尿量增至500ml/24小时，第3天增至800ml/24小时，效果良好。（二）代谢性酸中毒的护理干预1.遵医嘱纠正酸中毒：根据血气分析结果，遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注，每日一次。输注时注意观察患者有无手足抽搐、心律失常等不良反应，因碳酸氢钠输注过快可能导致高碳酸血症、代谢性碱中毒等。输注过程中监测血气分析变化，入院第2天复查血气分析：pH7.28，HCO₃⁻15mmol/L，BE-12mmol/L，较入院时有所改善；第4天复查血气分析：pH7.35，HCO₃⁻20mmol/L，BE-5mmol/L，接近正常范围；第6天复查血气分析：pH7.38，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1mmol/L，恢复正常。2.观察呼吸变化：密切观察患者呼吸频率、节律及深度，代谢性酸中毒患者常出现库斯莫尔呼吸（呼吸深快），若呼吸频率逐渐减慢、节律恢复正常，提示酸中毒改善。患者入院时呼吸22次/分，呼吸深快，入院第3天呼吸降至18次/分，第5天恢复至16次/分，呼吸形态正常。3.监测电解质变化：酸中毒纠正过程中，注意监测血钾变化，因碳酸氢钠可促进钾离子向细胞内转移，可能导致低钾血症。每日复查血生化，观察血钾水平，入院第3天血钾降至5.2mmol/L，第5天降至4.8mmol/L，在正常范围内波动。（三）营养失调的护理干预1.饮食护理：根据患者病情制定个性化饮食计划，给予高热量、优质低蛋白、低盐饮食。急性期蛋白质摄入量控制在0.8g/（kg·d），待肾功能改善后逐渐增加至1.0-1.2g/（kg·d）。患者体重65kg，急性期每日蛋白质摄入量约52g，选择鸡蛋、牛奶、鱼肉等优质蛋白。每日总热量维持在30-35kcal/（kg·d），约2000-2300kcal，通过主食（如米饭、面条）、植物油等提供。避免食用高钾、高磷食物，如香蕉、橙子、土豆、动物内脏等。患者恶心呕吐明显时，给予清淡易消化的流食或半流食，如米汤、藕粉等，少量多餐，每日5-6餐。随着病情改善，逐渐过渡到软食、普食。2.缓解恶心呕吐症状：遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，每日两次，缓解恶心呕吐症状。注射后观察患者症状改善情况，入院第2天患者呕吐次数减少至1-2次/日，第3天呕吐症状基本缓解。同时保持病室环境整洁、安静，避免不良刺激诱发呕吐。3.营养支持治疗：因患者进食差，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml鼻饲，每日一次，补充营养物质。鼻饲时注意温度适宜（38-40℃），速度缓慢（20-30ml/h），避免过快引起腹胀、腹泻。定期监测白蛋白、血红蛋白水平，入院第5天复查白蛋白33g/L，第7天34g/L，第10天35g/L，恢复正常；血红蛋白入院第7天110g/L，第14天115g/L，逐渐升高。（四）感染预防的护理干预1.监测感染征象：每日监测体温4次，若体温超过37.5℃，及时报告医生。观察患者有无咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等感染症状，定期复查血常规。患者入院时体温37.8℃，第2天降至37.3℃，第3天恢复至37.0℃，后续体温维持在正常范围。血常规入院第5天复查：白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比70.2%，恢复正常。2.严格无菌操作：患者因病情需要留置导尿管，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管近端2次，更换尿袋1次，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。采集尿标本时严格无菌操作，避免污染。患者入院第7天，肾功能改善，尿量恢复至1500ml/24小时，遵医嘱拔除导尿管，拔管后观察患者排尿情况，无排尿困难及尿路感染症状。3.皮肤黏膜护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者擦浴1次，更换干净衣物。对于水肿部位，避免长时间受压，定时翻身，每2小时一次，防止压疮发生。加强口腔护理，每日用生理盐水漱口3次，保持口腔清洁，预防口腔感染。4.环境管理：保持病室通风换气，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%。限制探视人员，避免交叉感染。（五）焦虑的护理干预1.心理评估与沟通：每日与患者及家属沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的担忧和诉求。采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分58分（中度焦虑），通过护理干预，入院第7天SAS评分降至45分（轻度焦虑），第14天降至35分（无明显焦虑）。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解急性肾衰竭合并代谢性酸中毒的病因、治疗方法、预后及注意事项，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多。发放疾病宣传手册，让患者及家属随时查阅。通过宣教，患者及家属对疾病有了更清晰的认识，减轻了对疾病的未知感和恐惧感。3.心理支持与安慰：鼓励患者表达自己的情绪，给予积极的心理暗示，告诉患者只要积极配合治疗，大部分急性肾衰竭患者预后良好。介绍成功治愈的案例，增强患者的治疗信心。家属是患者重要的支持系统，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。4.改善睡眠质量：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室光线柔和，温度适宜。睡前避免患者饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，协助患者温水泡脚，促进睡眠。患者入院时睡眠差，每晚仅睡眠3-4小时，通过护理干预，入院第5天睡眠时长增至5-6小时，第10天增至6-7小时，睡眠质量明显改善。（六）高钾血症的护理干预1.饮食控制：严格限制高钾食物的摄入，向患者及家属列出常见的高钾食物清单，如香蕉、橙子、柚子、土豆、红薯、菠菜、蘑菇、动物内脏、坚果等，告知患者避免食用。每日记录患者饮食情况，确保钾摄入控制在合理范围。2.促进钾离子排泄：遵医嘱给予聚苯乙烯磺酸钠散15g口服，每日三次，促进肠道排钾。口服时将药物与温水或果汁混合均匀，避免药物粘在口腔黏膜上引起不适。同时给予20%甘露醇250ml口服，每日一次，导泻促进钾排泄。用药后观察患者排便情况，每日排便2-3次为宜，避免腹泻过度导致脱水。3.监测血钾及心电图：每日复查血生化，监测血钾水平，同时每日做一次心电图，观察有无心律失常等异常表现。患者入院时血钾5.8mmol/L，心电图T波高尖，入院第2天血钾降至5.5mmol/L，T波高尖有所缓解；第3天血钾降至5.2mmol/L，心电图T波恢复正常；第5天血钾降至4.8mmol/L，维持在正常范围。4.紧急处理准备：若患者出现血钾急剧升高（>6.5mmol/L）或出现心律失常（如室性早搏、心室颤动等），立即报告医生，做好紧急透析的准备。备好葡萄糖酸钙、胰岛素、葡萄糖等药物，以便及时纠正高钾血症。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院初期，密切监测患者的尿量、血压、呼吸、电解质及血气分析等指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确的依据。例如，通过监测患者的尿量变化，发现使用呋塞米后尿量逐渐增加，说明治疗有效；通过监测血气分析，及时发现酸中毒纠正情况，调整碳酸氢钠的用量。2.护理措施落实到位：严格按照护理计划执行各项护理措施，如液体入量控制、饮食护理、感染预防等，确保护理效果。在液体入量控制方面，准确记录24小时出入量，严格控制输液滴速，避免液体潴留加重；在饮食护理方面，根据患者病情制定个性化饮食计划，耐心向患者及家属讲解饮食注意事项，患者能够积极配合。3.心理护理效果显著：重视患者的心理状态，通过心理评估、疾病宣教、心理支持等措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。患者从入院时的中度焦虑逐渐转变为无明显焦虑，能够主动配合治疗和护理。（二）护理不足1.病情观察的预见性有待提高：在患者入院第2天，出现轻微的手足抽搐症状，当时未及时考虑到可能是碳酸氢钠输注过快导致的低钙血症，直到复查血钙时发现血钙降至1.9mmol/L，才遵医嘱给予葡萄糖酸钙静脉注射。此后应加强对电解质变化的预见性观察，尤其是在纠正酸