急性肾炎个案护理

急性肾炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，28岁，于2025年3月10日因“颜面及双下肢水肿3天，伴肉眼血尿1天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。（二）发病情况患者3天前无明显诱因出现颜面水肿，晨起明显，随后出现双下肢对称性凹陷性水肿，未予重视。1天前出现肉眼血尿，为洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热等不适。追问病史，患者2周前曾有上呼吸道感染史，当时未行特殊治疗，自行缓解。遂来我院就诊，门诊以“急性肾炎”收入院。（三）身体评估一般状况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，体重70kg，身高175cm。患者神志清楚，精神状态尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：颜面及双下肢皮肤明显水肿，皮肤弹性差，无皮疹、出血点。呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心血管系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。泌尿系统：双肾区无叩击痛，尿道口无红肿、分泌物。（四）辅助检查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++++），白细胞（-），颗粒管型2-3个/HP。血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L。肾功能：血肌酐150μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L）。电解质：血清钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血清钾4.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血清氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。免疫学检查：抗链球菌溶血素“O”（ASO）1200IU/ml（正常参考值<500IU/ml），补体C30.5g/L（正常参考值0.8-1.8g/L），补体C4正常。肾脏B超：双肾体积轻度增大，实质回声增强，皮髓质分界尚清晰。二、护理问题与诊断（一）体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关诊断依据：患者出现颜面及双下肢水肿，皮肤弹性差；尿常规提示尿蛋白（+++）；血肌酐、尿素氮升高，提示肾小球滤过功能下降。（二）焦虑：与疾病的突然发生、对预后不确定有关诊断依据：患者入院后表现出对病情的担忧，多次向医护人员询问疾病的治疗及恢复情况，夜间睡眠质量稍差。（三）潜在并发症：高血压脑病、急性肾衰竭诊断依据：患者目前血压150/95mmHg，高于正常范围；肾功能检查示血肌酐、尿素氮升高，存在发生高血压脑病和急性肾衰竭的风险。（四）知识缺乏：与对急性肾炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关诊断依据：患者对疾病的相关知识知之甚少，在饮食、活动等方面存在不当行为，如入院前仍正常摄入高盐食物。三、护理计划与目标（一）针对体液过多护理计划（1）密切观察患者水肿的部位、程度及变化，每日测量体重、腹围，准确记录24小时出入量。（2）遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米），观察药物疗效及不良反应，如有无电解质紊乱。（3）指导患者限制水钠摄入，每日食盐摄入量控制在2-3g，饮水量根据出入量及水肿情况调整。（4）协助患者采取舒适的体位，下肢水肿时适当抬高下肢，以促进静脉回流。护理目标（1）患者在入院1周内水肿减轻，体重下降2-3kg。（2）24小时出入量保持平衡，尿量逐渐增加。（二）针对焦虑护理计划（1）主动与患者沟通交流，倾听其内心的担忧和困惑，给予心理支持和安慰。（2）向患者讲解急性肾炎的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，使其对疾病有更清晰的认识，减轻不确定性。（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。（4）为患者创造安静、舒适的住院环境，保证其充足的睡眠。护理目标（1）患者在入院3天内焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗和护理。（2）患者夜间睡眠质量改善，睡眠时间达到6-8小时。（三）针对潜在并发症护理计划（1）密切监测患者血压变化，每4小时测量一次血压，必要时增加测量次数。若血压持续升高，遵医嘱给予降压药物（如硝苯地平），并观察药物疗效及不良反应。（2）观察患者有无头痛、呕吐、烦躁不安、抽搐等高血压脑病的表现，以及有无少尿、无尿等急性肾衰竭的迹象，发现异常及时报告医生。（3）遵医嘱定期复查肾功能、电解质等指标，及时了解病情变化。（4）指导患者避免劳累、感染等诱发并发症的因素。护理目标（1）患者住院期间血压控制在130/80mmHg以下，未发生高血压脑病。（2）肾功能逐渐恢复正常，未进展为急性肾衰竭。（四）针对知识缺乏护理计划（1）制定个性化的健康宣教计划，向患者讲解急性肾炎的病因、临床表现、治疗原则、护理要点及预防措施。（2）通过口头讲解、发放宣传资料、示范等方式，指导患者掌握饮食、活动、用药等方面的知识。（3）定期对患者进行知识掌握情况的评估，根据评估结果调整宣教内容和方式。护理目标（1）患者在出院前能说出急性肾炎的常见病因、饮食注意事项及预防措施。（2）患者能正确执行医嘱，合理安排饮食和活动。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理病情观察：每日清晨空腹、排便后测量患者体重，使用同一台秤，穿同样重量的衣物，准确记录。每日测量腹围，观察水肿部位的皮肤颜色、温度、弹性等。准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐物量等。入院第1天，患者体重70kg，腹围85cm，24小时尿量800ml；第3天，体重68.5kg，腹围82cm，24小时尿量1200ml；第7天，体重67kg，腹围80cm，24小时尿量1500ml。用药护理：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次。用药后密切观察患者尿量变化，监测电解质，防止出现低钾、低钠等电解质紊乱。用药第2天，患者出现乏力，查血钾3.2mmol/L，遵医嘱给予口服氯化钾缓释片1g，每日3次，3天后复查血钾3.8mmol/L，乏力症状缓解。饮食护理：向患者及家属讲解限制水钠摄入的重要性，指导其选择低盐、低脂、优质蛋白饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶等。避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物。每日饮水量根据前一天的尿量加500ml计算。患者入院第1天，食盐摄入量约5g，经宣教后，第2天起食盐摄入量控制在2-3g。体位护理：协助患者取半卧位或坐位，双下肢水肿时适当抬高下肢15-30°，以促进静脉回流，减轻水肿。（二）焦虑的护理心理沟通：每日抽出一定时间与患者交流，了解其心理状态，耐心倾听其诉说，对其担忧表示理解和同情。向患者介绍治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心。知识宣教：用通俗易懂的语言向患者讲解急性肾炎的病因、发病机制、治疗方法、预后及注意事项等，使其了解疾病的可控性和可治性，减轻对疾病的恐惧。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励其多陪伴患者，给予患者关心和支持，帮助患者缓解焦虑情绪。环境营造：保持病室安静、整洁、空气流通，温度和湿度适宜。减少探视人员，避免嘈杂环境影响患者休息。患者入院第1晚，睡眠约5小时，经护理干预后，第3晚睡眠达到7小时。（三）潜在并发症的护理血压监测：每4小时测量一次血压，记录血压变化情况。入院第1天，患者血压波动在145-155/90-100mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mg，每日2次口服。用药后密切观察血压变化，第2天血压降至135/85mmHg，第5天血压稳定在130/80mmHg左右。症状观察：密切观察患者有无头痛、头晕、视物模糊、恶心、呕吐等高血压脑病的前驱症状，以及有无尿量减少、尿色加深、水肿加重等急性肾衰竭的表现。每日询问患者有无不适，定期检查肾功能、电解质等指标。住院期间，患者未出现高血压脑病及急性肾衰竭的症状。指标监测：遵医嘱每周复查肾功能、电解质1-2次。入院第1天，血肌酐150μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；第7天复查血肌酐120μmol/L，尿素氮7.0mmol/L；第14天复查血肌酐90μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，肾功能逐渐恢复正常。诱因预防：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁，预防感染。避免使用肾毒性药物。（四）知识缺乏的护理健康宣教：入院第2天，向患者发放急性肾炎健康宣教资料，内容包括疾病知识、饮食指导、活动指导、用药指导等。采用口头讲解与示范相结合的方式，向患者讲解低盐饮食的具体做法，如如何计算食盐摄入量，哪些食物含钠量高应避免食用等。技能指导：指导患者正确测量血压、体重的方法，以及如何记录出入量。示范下肢抬高的正确体位，告知其重要性。知识评估：每周对患者进行一次知识掌握情况的提问，了解其对疾病知识、饮食、活动等方面的掌握程度。针对患者掌握不佳的内容，进行再次宣教。出院前，患者能正确说出急性肾炎的常见病因、饮食注意事项及预防措施。五、效果评价与数据分析（一）体液过多水肿情况：患者入院时颜面及双下肢明显水肿，入院1周后水肿明显减轻，颜面水肿基本消退，双下肢水肿减轻至膝下。体重从70kg降至67kg，下降3kg；腹围从85cm降至80cm，减少5cm。出入量及尿量：24小时出入量逐渐达到平衡，尿量从入院第1天的800ml增加至第7天的1500ml，符合护理目标。实验室指标：尿常规中尿蛋白从（+++）降至（+），红细胞从（++++）降至（+）；血清钠从130mmol/L升至135mmol/L，恢复正常范围。（二）焦虑情绪状态：患者入院时表现出明显的焦虑情绪，经护理干预后，焦虑情绪逐渐缓解，能主动与医护人员交流，积极配合治疗和护理。睡眠质量：患者夜间睡眠时间从入院第1晚的5小时延长至第3晚的7小时，且睡眠质量有所提高，未出现入睡困难、易醒等情况。（三）潜在并发症血压控制：患者血压从入院时的150/95mmHg降至出院时的130/80mmHg以下，未发生高血压脑病。肾功能恢复：血肌酐从150μmol/L降至90μmol/L，尿素氮从8.5mmol/L降至5.5mmol/L，均恢复至正常参考值范围内，未进展为急性肾衰竭。（四）知识掌握知识测试：出院前对患者进行知识测试，患者能正确回答出急性肾炎的常见病因（如链球菌感染）、饮食注意事项（低盐、优质蛋白饮食）及预防措施（预防上呼吸道感染、避免劳累等），答题正确率达到90%以上。行为改变：患者能自觉遵守低盐饮食原则，合理安排休息与活动，正确服用药物，未出现违规行为。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点病情观察细致：通过密切观察患者的水肿变化、尿量及各项检查指标，及时发现病情变化并采取相应的护理措施，为治疗提供了有力的支持。心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了有效的心理干预措施，帮助患者缓解了焦虑，增强了其战胜疾病的信心，提高了患者的配合度。健康宣教有效：通过多种方式向患者进行健康宣教，使患者掌握了疾病的相关知识和自我护理技能，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）存在的问题与不足饮食护理方面：虽然向患者强调了低盐饮食的重要性，但在患者饮食的具体落实上，监督不够到位，患者偶尔会出现偷偷食用高盐食物的情况。健康教育形式单一：主要采用口头讲解和发放资料的方式进行健康宣教，缺乏多媒体等更生动、形象的教育手段，可能影响患者的学习兴趣和记忆效果。与患者沟通的深度不够：在与患者沟通时，更多地关注了疾病本身，对患者的家庭、工作等方面的情况了解较少，未能更全面地评估患者的心理状态和需求。（三）改进措施加强饮食监督：与营养科合作，为患者制定个性化的饮食方案，并由责任护士每日检查患者的饮食情况，发现问题及时纠正。同时，向患者家属强调监督患者饮食的重要性，形成医护患三方共同监督