急性痛风性关节炎踝关节个案护理

急性痛风性关节炎踝关节个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，48岁，职业为货车司机，于2025年3月10日因“左踝关节红肿热痛3天，加重1天”入院。患者身高175cm，体重82kg，体质指数（BMI）26.8kg/m²，属于超重范围。入院时意识清晰，精神状态欠佳，表情痛苦，因关节疼痛影响睡眠，近3天每日睡眠时间不足4小时，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2。（二）主诉与现病史患者3天前夜间与朋友聚餐，饮用啤酒约800ml，食用小龙虾、烤串等食物后，次日晨起出现左踝关节轻微酸胀感，未重视。当日下午左踝关节逐渐出现红肿，触碰时疼痛明显，自行涂抹“红花油”后症状无缓解。1天前晨起后左踝关节红肿范围扩大，疼痛加剧，无法站立行走，夜间因疼痛多次醒，遂来院就诊。门诊查血尿酸580μmol/L，以“急性痛风性关节炎（左踝关节）”收入院。（三）既往史与个人史患者既往有高尿酸血症病史5年，最高血尿酸值达620μmol/L，期间未规律服用降尿酸药物，仅在关节不适时偶尔服用“布洛芬”缓解。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史方面，患者长期从事货车驾驶工作，每日久坐时间约8-10小时，缺乏运动。饮食上喜食动物内脏（如猪肝、鸡杂）、海鲜（如沙丁鱼、贝类），每周饮酒2-3次，多为啤酒，每次饮用量500-1000ml，吸烟20年，每日约10支。家族中父亲有高尿酸血症病史，无痛风病史。（四）身体评估生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，均在正常范围边缘，体温略高提示可能存在炎症反应。专科评估：左踝关节明显红肿，以踝关节为中心，肿胀范围直径约6cm，皮肤紧张发亮，皮温38.5℃（右侧踝关节皮温36.2℃），压痛（+++），叩击痛阳性，踝关节跖屈、背伸活动完全受限，被动活动时患者疼痛剧烈，表情痛苦。右侧踝关节无红肿、压痛，活动正常。双侧膝关节、髋关节等其他关节无异常表现，四肢感觉、运动功能正常，无水肿。全身评估：神志清楚，精神烦躁，营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。（五）辅助检查血液检查：血尿酸580μmol/L（正常参考值：男性150-440μmol/L），明显升高；血常规：白细胞计数12.3×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78%（正常50-70%），提示存在细菌感染或炎症反应；C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常0-10mg/L），血沉（ESR）38mm/h（正常0-20mm/h），均显著升高，提示炎症处于活动期；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）42U/L（正常0-40U/L），略高于正常，谷草转氨酶（AST）38U/L（正常0-40U/L），血肌酐（Scr）95μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），肾功能正常，肝功能轻度异常，考虑与长期饮酒相关。尿液检查：尿常规示尿pH值6.0（正常4.6-8.0），尿尿酸2.8mmol/24h（正常2.4-5.4mmol/24h），尿蛋白阴性，尿糖阴性，无红细胞、白细胞，提示尿酸排泄功能正常，尿pH值偏酸性不利于尿酸溶解排泄。影像学检查：左踝关节X线片示左踝关节周围软组织肿胀，关节间隙未见明显狭窄，关节面光滑，无骨质破坏及痛风石形成；左踝关节超声检查示左踝关节滑膜增厚（厚度约3mm），关节腔内可见少量液性暗区（深度约5mm），滑膜及关节周围软组织内可见点状高回声（考虑尿酸盐结晶沉积），血流信号丰富，符合急性痛风性关节炎超声表现。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与左踝关节滑膜炎症、尿酸盐结晶沉积刺激周围组织引起的疼痛有关临床表现：患者主诉左踝关节疼痛剧烈，采用视觉模拟评分法（VAS）评分8分，夜间因疼痛频繁醒，被动活动关节时疼痛加剧，表情痛苦，伴有烦躁情绪，影响睡眠及食欲。（二）躯体活动障碍：与左踝关节红肿、疼痛导致关节活动受限有关临床表现：患者左踝关节跖屈、背伸功能完全丧失，无法站立、行走，日常生活活动（如洗漱、如厕、进食）需家属协助完成，长期卧床易导致肌肉萎缩风险增加。（三）知识缺乏：与患者对急性痛风性关节炎的病因、诱发因素、治疗方案及自我管理知识认知不足有关临床表现：患者既往高尿酸血症病史5年，未规律服用降尿酸药物，不清楚饮酒、高嘌呤饮食与痛风发作的关联，入院时询问“为什么喝啤酒吃海鲜后关节会疼”，对出院后需长期控制尿酸的重要性认知不足，未掌握低嘌呤饮食具体内容。（四）有皮肤完整性受损的风险：与左踝关节红肿导致皮肤张力增加、局部皮温升高，且患者活动受限易造成局部皮肤受压有关临床表现：左踝关节皮肤红肿、皮温升高、皮肤紧张发亮，无破损及渗液；患者因活动受限需长期卧床，左踝关节部位易因长时间受压导致局部血液循环障碍，增加皮肤破损、感染的风险。（五）焦虑：与关节剧烈疼痛、活动能力丧失、担心疾病预后及影响工作（货车驾驶）有关临床表现：患者入院后情绪烦躁，频繁向医护人员询问“这病能不能根治”“以后还能不能开车”，睡眠质量差（每日睡眠时间不足4小时），食欲下降（每日进食量约为平时1/2），对治疗及康复缺乏信心。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间左踝关节疼痛得到有效控制，肿胀逐渐消退，关节活动功能逐步恢复；掌握急性痛风性关节炎的病因、诱发因素、用药知识及低嘌呤饮食要点；住院期间无皮肤完整性受损情况发生；焦虑情绪缓解，对疾病预后及康复建立信心；出院时能自主完成日常生活活动，掌握长期自我管理方法，降低疾病复发风险。（二）具体目标与护理计划疼痛管理目标：入院48小时内患者左踝关节疼痛VAS评分降至3分以下，夜间可连续睡眠6小时以上；住院7天内疼痛VAS评分降至1分以下，关节被动活动时无明显疼痛。护理计划：遵医嘱给予抗炎镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用局部冷敷缓解炎症反应；指导患者采取舒适体位，避免左踝关节受压；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，辅助缓解疼痛。躯体活动障碍目标：住院3天内患者可在床上自主完成左踝关节轻微活动（如跖屈5°-10°）；住院7天内可扶拐站立并短距离行走（约5-10米）；出院时可独立行走，日常生活活动（如洗漱、如厕）可自主完成，左踝关节跖屈、背伸活动范围恢复至正常的80%以上。护理计划：急性发作期（住院1-3天）指导患者绝对卧床休息，抬高左患肢（高于心脏水平15-20cm），避免关节负重；缓解期（住院4-7天）逐步开展关节功能锻炼，从被动活动过渡至主动活动；协助患者完成日常生活活动，根据恢复情况逐渐减少协助力度；出院前指导患者正确使用辅助器具（如拐杖），避免关节过度负重。知识缺乏目标：出院前患者能准确说出急性痛风性关节炎的3项常见诱发因素（如饮酒、高嘌呤饮食、劳累）、2种常用药物（如秋水仙碱、非布司他）的作用及注意事项，能列举5种以上低嘌呤食物，明确每日饮水量要求（≥2000ml）。护理计划：采用一对一讲解、发放图文版健康教育手册、播放宣教视频等方式，分阶段开展健康宣教；结合患者本次发病诱因（饮酒、高嘌呤饮食）进行针对性讲解，增强患者认知；每日通过提问方式评估患者知识掌握情况，对未掌握内容及时补充讲解；指导患者记录饮食日记，强化低嘌呤饮食执行力度。皮肤完整性保护目标：住院期间患者左踝关节皮肤保持完整，无红肿加重、破损、感染等情况，皮肤温度恢复至正常范围（36.0-37.0℃）。护理计划：每日早晚各1次观察左踝关节皮肤颜色、温度、完整性及肿胀情况，做好记录；协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖拉左踝关节，防止皮肤摩擦损伤；保持左踝关节皮肤清洁干燥，使用温水擦拭时动作轻柔，避免使用刺激性清洁剂；若皮肤张力过高，遵医嘱使用消肿药物，减轻皮肤压力。焦虑缓解目标：住院7天内患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员、家属沟通，睡眠质量改善（每日睡眠时间≥6小时），食欲恢复至平时的80%以上，对疾病预后有积极认知。护理计划：每日安排15-20分钟与患者沟通，倾听其顾虑，用通俗易懂的语言解释疾病治疗过程及预后，分享同类患者康复案例；鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持；为患者创造安静舒适的住院环境，减少外界干扰；若焦虑情绪严重，遵医嘱给予镇静安神药物，观察用药效果。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物护理：患者入院后，遵医嘱给予秋水仙碱片首剂1mg口服，之后每2小时0.5mg口服，直至疼痛缓解或出现胃肠道反应。用药前向患者解释药物作用（抑制白细胞趋化，减轻炎症反应）及可能出现的不良反应（如恶心、呕吐、腹泻），告知患者出现不适及时告知医护人员。入院当天患者服用秋水仙碱3次（共2mg）后，左踝关节疼痛VAS评分降至5分，无胃肠道反应，遵医嘱调整为秋水仙碱0.5mg口服，每日3次维持治疗。同时，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次（餐后服用，减少胃肠道刺激），加强抗炎镇痛效果。用药期间每日观察患者胃肠道反应（如有无腹痛、腹泻）及肾功能（如尿量、尿色），住院第2天患者诉胃部轻微不适，遵医嘱加用铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服，每日3次，餐前半小时服用，保护胃黏膜，后续胃部不适症状缓解。住院第3天，患者左踝关节疼痛VAS评分降至2分，夜间可连续睡眠6小时，遵医嘱停用秋水仙碱，继续服用塞来昔布胶囊，住院第7天疼痛VAS评分降至0分，停用塞来昔布。物理护理：住院1-3天，给予左踝关节冷敷处理，使用医用冰袋（包裹2层无菌毛巾，避免直接接触皮肤），温度控制在4-10℃，每次冷敷15-20分钟，每日3-4次。冷敷前向患者解释目的（收缩局部血管，减少炎症渗出，缓解疼痛），冷敷过程中密切观察皮肤颜色及患者反应，防止冻伤。患者反馈冷敷后疼痛明显缓解，无皮肤不适。住院第4天，左踝关节肿胀明显减轻，皮温降至37.2℃，遵医嘱改为局部热敷，使用温毛巾（温度40-45℃），每次热敷15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，加速炎症吸收。热敷时同样观察皮肤情况，避免烫伤。体位与注意力转移：指导患者采取仰卧位，左踝关节下方垫软枕（高度约18cm），使患肢高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛。告知患者避免左侧卧位，防止左踝关节受压加重疼痛。每日定时为患者播放轻音乐、讲解趣味新闻，或鼓励患者阅读喜欢的书籍，转移对疼痛的注意力。住院第3天，患者表示听音乐后疼痛感受明显减轻，夜间睡眠时可自主播放轻音乐助眠。（二）躯体活动障碍干预急性期休息与体位护理：住院1-3天为急性发作期，指导患者绝对卧床休息，避免左踝关节负重。协助患者调整床单位，确保患者卧床舒适，左踝关节垫软枕保持抬高体位，每日检查软枕位置是否合适，防止患肢滑落。协助患者完成洗漱、进食、如厕等日常生活活动，如使用床边便器时，将左踝关节置于舒适位置，避免受压。缓解期功能锻炼：住院第4天，患者左踝关节疼痛VAS评分降至2分，肿胀明显减轻，开始指导关节功能锻炼。首先进行被动活动：护理人员一手固定患者左踝关节上方，另一手握住足底，缓慢进行跖屈、背伸动作，每个动作保持3-5秒，每次10-15分钟，每日2次，动作幅度以患者无明显疼痛为宜。住院第5天，指导患者进行主动活动：患者坐在床边，左下肢自然下垂，自主完成踝关节跖屈、背伸动作，初始每次5-10分钟，每日3次，逐渐增加活动时间及幅度。住院第6天，患者可自主完成跖屈15°、背伸10°动作，指导其进行直腿抬高训练：仰卧位，左腿伸直，缓慢抬高至30°，保持5秒后缓慢放下，每组10次，每日3组，增强下肢肌肉力量，为行走做准备。行走训练与日常生活协助：住院第7天，患者左踝关节疼痛基本缓解，指导其扶拐站立，初始站立时间5-10分钟，每日2次，观察患者有无头晕、乏力等不适。适应后指导扶拐行走，从病房内短距离（5米）开始，逐渐增加行走距离，每日3次。行走时护理人员在旁保护，防止跌倒。住院第10天，患者可弃拐独立行走，能自主完成洗漱、如厕等日常生活活动，仅在长时间行走（超过20米）时需短暂休息。出院前指导患者选择宽松舒适的鞋子，避免穿高跟鞋或过紧鞋子，减少关节损伤风险。（三）健康教育干预疾病知识宣教：住院第1天，通过一对一讲解结合宣教手册，向患者介绍急性痛风性关节炎的病因（尿酸盐结晶沉积在关节内引发炎症）、诱发因素（饮酒、高嘌呤饮食、劳累、受凉、感染等），结合患者本次发病（饮酒+高嘌呤饮食）进行具体分析，让患者理解“啤酒中嘌呤含量高，且酒精会抑制尿酸排泄，海鲜属于高嘌呤食物，两者结合易导致尿酸骤升，诱发痛风”。住院第3天，讲解疾病治疗流程（急性期抗炎镇痛，缓解期降尿酸治疗），告知患者“急性发作期治疗目的是快速缓解症状，缓解期需长期服用降尿酸药物，将血尿酸控制在360μmol/L以下，可减少痛风复发”，纠正患者“不痛就不用吃药”的错误认知。用药知识宣教：住院第2天，向患者详细讲解目前服用药物的名称、作用、用法用量及注意事项：秋水仙碱（抗炎镇痛，0.5mg每日3次，出现腹泻需停药）、塞来昔布（抗炎镇痛，200mg每日2次，餐后吃，避免与其他止痛药同服）、铝碳酸镁（保护胃黏膜，1.0g每日3次，餐前吃）。出院前，针对长期服用的降尿酸药物（非布司他40mg口服，每日1次）进行宣教，告知患者“非布司他需长期服用，即使关节不痛也要坚持，每月复查1次血尿酸，医生会根据结果调整剂量，不可自行停药，否则尿酸反弹易诱发痛风”。同时，提醒患者避免使用影响尿酸排泄的药物（如阿司匹林、利尿剂），如需服用其他药物，需咨询医生。饮食指导：住院第1天，发放低嘌呤饮食手册，结合手册向患者详细讲解饮食要求：（1）推荐食物：新鲜蔬菜（如白菜、芹菜、黄瓜、番茄，每日500g以上）、水果（如苹果、香蕉、橙子，每日200-350g）、谷物（如大米、面条、馒头，每日250-300g）、蛋类（每日1个）、低脂牛奶（每日250ml）、白开水或淡茶水（每日≥2000ml，促进尿酸排泄）；（2）严格限制食物：动物内脏（猪肝、鸡肝、肥肠）、海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、贝类、虾蟹）、浓肉汤、火锅汤、啤酒（尤其是冰镇啤酒）；（3）限量食物：红肉（猪肉、牛肉、羊肉，每日不超过50g）、禽肉（鸡肉、鸭肉，去皮后每日不超过75g）、红酒（每日不超过100ml，急性发作期禁止饮用）。结合患者职业（货车司机），指导其在运输途中准备便携低嘌呤食物（如煮鸡蛋、牛奶、苹果），避免因饥饿食用高嘌呤快餐（如汉堡、炸鸡）。指导患者使用带刻度的水杯，记录每日饮水量，确保达到2000ml以上。住院期间每日检查患者饮食日记，对不符合要求的饮食（如住院第3天患者家属送来的海鲜粥）及时提醒，协助调整。生活方式指导：告知患者出院后避免久坐，驾驶1小时后停车休息10分钟，活动下肢（如踮脚尖、屈膝），促进血液循环；每周进行3-5次有氧运动（如散步、游泳、骑自行车，每次30分钟），避免剧烈运动（如跑步、爬山），防止劳累诱发痛风；注意左踝关节保暖，避免受凉，选择宽松透气的袜子和鞋子，减少关节刺激；戒烟（吸烟会影响血液循环，加重炎症），逐步减少饮酒量，最终达到戒酒目标。指导患者记录痛风管理日记，内容包括每日饮食、饮水量、运动量、关节不适情况，若出现痛风复发，记录发作时间、诱发因素及症状，便于复诊时医生评估病情。（四）皮肤完整性保护干预皮肤观察与记录：每日早晚各1次使用红外线测温仪测量左踝关节皮肤温度，观察皮肤颜色（从红肿逐渐转为正常肤色）、肿胀程度（通过软尺测量踝关节周径，住院第1天周径28cm，第7天降至24cm）及完整性，做好记录。住院第2天，左踝关节皮肤仍红肿，皮温37.8℃，无破损，告知患者避免搔抓皮肤，防止破损感染。住院第5天，皮肤红肿明显减轻，皮温降至37.0℃，皮肤张力降低，无异常情况。体位护理与减压：协助患者每2小时翻身1次，翻身时采用“轴式翻身法”，一手托住患者左踝关节，另一手支撑背部，缓慢翻转，避免皮肤摩擦。仰卧位时，左踝关节下方垫软枕，确保踝关节不受压；左侧卧位时，在左踝关节与床面之间放置软毛巾卷，减少局部压力。每日检查患者左踝关节下方皮肤情况，防止因软枕移位导致皮肤受压。皮肤清洁与护理：每日用37℃左右的温水为患者擦拭左踝关节皮肤，动作轻柔，避免用力摩擦，擦拭后用柔软毛巾轻轻拍干，保持皮肤干燥。若皮肤干燥，遵医嘱涂抹医用凡士林软膏，保持皮肤滋润，减少干裂风险。住院期间患者左踝关节皮肤始终保持完整，无破损、感染，住院第7天皮肤温度恢复至36.5℃，红肿完全消退。（五）焦虑缓解干预沟通与心理疏导：每日下午安排20分钟与患者沟通，倾听其顾虑，如患者担心“以后无法开车影响收入”，向其解释“只要长期控制好尿酸，减少痛风复发，关节功能不会受影响，出院后休息2周即可逐渐恢复驾驶，且通过调整生活方式，痛风复发频率会明显降低”，并分享一名货车司机患者出院后规律管理、未再复发的案例，增强患者信心。患者情绪烦躁时，指导其进行深呼吸放松训练（缓慢吸气5秒，屏住呼吸3秒，缓慢呼气7秒，重复5-10次），缓解紧张情绪。家属支持与环境优化：与患者家属沟通，告知其患者目前的心理状态，鼓励家属多陪伴、多关心患者，如患者妻子每日送饭时，可与患者聊聊家庭琐事，转移注意力。为患者调整病房环境，拉上窗帘减少光线刺激，保持病房温度22-24℃、湿度50-60%，夜间巡视时动作轻柔，避免打扰患者睡眠。住院第4天，患者睡眠质量改善，每日可连续睡眠6-7小时，食欲逐渐恢复。睡眠与饮食调整：若患者夜间因疼痛或焦虑难以入睡，遵医嘱给予佐匹克隆3mg口服，每晚1次，用药后观察患者睡眠情况，住院第3天患者停用镇静药物后可自主入睡。饮食方面，根据患者口味调整饭菜，如患者喜欢清淡口味，增加蔬菜种类（如清炒时蔬、蔬菜汤），鼓励患者少量多餐，住院第5天患者食欲恢复正常，每日进食3餐，每餐可食用1碗米饭及适量蔬菜、肉类。（六）病情监测与出院指导病情监测：住院期间每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，观察左踝关节红肿、疼痛变化，记录VAS评分。每周复查血常规、CRP、ESR、肝肾功能及血尿酸，住院第7天复查结果显示：血尿酸410μmol/L（降至正常范围），白细胞7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，CRP8mg/L，ESR15mm/h，ALT38U/L（恢复正常），肝肾功能无异常，提示炎症得到有效控制，病情稳定。出院指导：患者住院12天后，左踝关节红肿完全消退，疼痛VAS评分0分，可独立行走，日常生活自理，知识掌握情况良好，符合出院标准。出院前为患者整理出院资料，包括用药清单（非布司他40mg每日1次，口服）、复查时间（出院后1个月复查血尿酸，3个月复查肝肾功能）、注意事项（避免诱发因素、坚持低嘌呤饮食、规律服药）。告知患者若出现左踝关节红肿疼痛加重、皮疹、黄疸、尿量减少等情况，需及时就医。为患者建立健康档案，记录联系方式，以便出院后随访。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院12天，出院时左踝关节红肿、疼痛完全缓解，关节活动功能恢复正常（跖屈、背伸范围达正常水平），可独立行走，日常生活完全自理。患者能准确说出急性痛风性关节炎的诱发因素（饮酒、高嘌呤饮食、劳累）、低嘌呤食物种类（如白菜、苹果、牛奶）、长期用药（非布司他）的用法及注意事项，掌握每日饮水量要求（≥2000ml），饮食日记记录规范。住院期间左踝关节皮肤保持完整，无破损、感染，皮肤温度恢复正常。患者焦虑情绪完全缓解，对疾病预后有积极认知，睡眠、食欲恢复正常，出院时满意度评分98分（满分100分）。（二）护理反思优点：（1