急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征个案护理

急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，汉族，建筑工人，于2025年3月15日10:00因“上腹部持续性疼痛8小时，加重伴恶心呕吐4小时”急诊入院。患者既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗；有长期吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约250ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者入院前8小时进食油腻食物（约200g红烧肉）并饮用白酒300ml后出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，疼痛程度剧烈，VAS评分8分，疼痛向腰背部放射，伴恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，4小时前腹痛进一步加重，蔓延至全腹，伴发热，自测体温38.5℃，遂由家属送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%；血淀粉酶1250U/L；尿淀粉酶3800U/L；腹部CT示：胰腺体积增大，实质密度不均匀，周围可见渗出液，腹腔内少量积液，胆囊内可见结石影。急诊以“急性胰腺炎”收入我科。（三）入院体格检查T38.7℃，P112次/分，R24次/分，BP120/75mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，急性病容，痛苦表情，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛阳性，上腹部为著，腹肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，1次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数16.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；血生化：血淀粉酶1380U/L，脂肪酶2560U/L，总胆红素25.6μmol/L，直接胆红素12.3μmol/L，谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，血肌酐98μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，血糖11.2mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血钙1.75mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；血气分析：pH7.33，PaO₂85mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。2.影像学检查：腹部增强CT（入院当日）：胰腺头体尾弥漫性肿大，实质强化不均匀，胰周脂肪间隙模糊，可见大量渗出液，累及双侧肾周间隙及结肠旁沟，腹腔内可见中等量积液，胆囊增大，内见多个强回声光团，后方伴声影，最大直径约1.5cm。胸部CT：双肺下叶可见少许斑片状模糊影，考虑炎症渗出，双侧胸腔未见明显积液。3.腹腔压力监测：入院后第2天，采用膀胱测压法监测腹腔压力，结果为18mmHg（正常范围5-7mmHg），提示腹腔内高压（IAH）Ⅱ级。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胰腺炎症、腹腔内高压导致腹膜刺激有关依据：患者主诉上腹部持续性胀痛，VAS评分8分，疼痛向腰背部放射，全腹压痛、反跳痛阳性，腹肌紧张。（二）体液不足：与呕吐、禁食禁饮、腹腔内渗出、液体丢失过多有关依据：患者呕吐2次，量约300ml；血气分析提示代谢性酸中毒（BE-6.5mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L）；血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，存在电解质紊乱；尿量减少（入院后2小时尿量约80ml）。（三）体温过高：与胰腺炎症反应、感染有关依据：患者入院时T38.7℃，血常规示白细胞计数16.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.5%，提示感染存在。（四）有感染的危险：与机体抵抗力下降、腹腔内渗出液积聚、留置导管多有关依据：患者急性胰腺炎处于应激状态，机体免疫力降低；腹腔内有大量渗出液，为细菌滋生提供条件；入院后需留置胃管、尿管、静脉导管等多种导管。（五）营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、炎症消耗增加有关依据：患者需严格禁食禁饮，无法从胃肠道获取营养；急性炎症反应导致机体代谢率增高，能量消耗增加。（六）焦虑：与病情危急、疼痛剧烈、对疾病预后不确定有关依据：患者表情痛苦，反复询问病情，担心治疗效果及愈后，家属情绪紧张。（七）潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、腹腔间隔室综合征（ACS）、胰腺假性囊肿、肠瘘等依据：患者目前腹腔压力18mmHg，存在IAHⅡ级，若压力持续升高可发展为ACS；急性胰腺炎病情进展迅速，易累及肺、肾、心等多个器官；胰腺炎症渗出可能导致假性囊肿形成，胰液侵蚀肠道可能引发肠瘘。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标患者疼痛程度减轻，VAS评分控制在3分以下，患者主诉疼痛可耐受。（二）体液平衡目标患者体液不足得到纠正，电解质紊乱恢复正常，尿量维持在30ml/h以上，血气分析指标趋于正常。（三）体温控制目标患者体温在48小时内降至38℃以下，72小时内恢复正常范围（36.3-37.2℃）。（四）感染预防目标患者住院期间无新增感染征象，血常规、炎症指标（如C反应蛋白、降钙素原）逐渐恢复正常，各留置导管护理规范，无导管相关性感染发生。（五）营养支持目标患者在禁食期间获得足够的能量和营养物质，维持体重稳定，无营养不良相关并发症，病情稳定后顺利过渡到肠内营养。（六）心理护理目标患者及家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理，对疾病有正确的认识。（七）并发症预防目标密切监测腹腔压力变化，防止发展为ACS；及时发现并处理各器官功能异常，避免MODS发生；预防胰腺假性囊肿、肠瘘等并发症的出现。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理1.疼痛评估：建立疼痛评估单，每2小时评估患者疼痛程度（VAS评分）、性质、部位及持续时间，并记录于护理记录单中。入院时患者VAS评分8分，立即报告医生给予镇痛处理。2.药物镇痛：遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，注射后30分钟评估疼痛，VAS评分降至5分；2小时后患者疼痛再次加重，VAS评分7分，遵医嘱改为盐酸吗啡注射液3mg静脉推注，同时联合布桂嗪注射液100mg肌内注射，30分钟后VAS评分降至3分。之后根据疼痛评估结果，遵医嘱每4-6小时给予镇痛药物，维持VAS评分在3分以下。3.非药物镇痛：协助患者取弯腰屈膝位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛；给予腹部热敷（温度40-45℃），每次15-20分钟，每日3次，注意观察皮肤情况，防止烫伤；指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，如听轻音乐、与家属聊天等。4.病情观察：密切观察患者疼痛变化与病情的关系，若疼痛突然加剧或性质改变，需警惕胰腺坏死、穿孔等并发症，及时报告医生处理。（二）体液不足护理1.液体复苏：建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于给药。遵医嘱给予晶体液（生理盐水、平衡盐溶液）和胶体液（羟乙基淀粉）快速静脉输注，第一个24小时补液量约5000ml。补液过程中密切监测心率、血压、尿量、中心静脉压（CVP）等指标，根据监测结果调整补液速度和量。入院后4小时CVP监测值为6cmH₂O，调整补液速度为150ml/h；12小时后CVP升至8cmH₂O，尿量增至40ml/h，减慢补液速度至100ml/h。2.电解质纠正：根据血生化检查结果，遵医嘱补充钾、钠、钙等电解质。给予10%氯化钾注射液30ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，每日1次；给予10%氯化钠注射液10ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，每日1次；给予10%葡萄糖酸钙注射液20ml静脉推注，每日1次。用药后定期复查血生化，观察电解质纠正情况，入院后第3天复查血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血钙2.0mmol/L，电解质紊乱基本纠正。3.呕吐护理：保持患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸。呕吐后及时清理口腔分泌物，给予口腔护理，每日2次，保持口腔清洁湿润。记录呕吐物的颜色、性质、量，为医生判断病情提供依据。4.尿量监测：留置导尿管，准确记录每小时尿量及24小时总尿量。若尿量小于30ml/h，及时报告医生调整补液方案。入院后第1天24小时尿量约1800ml，第2天约2200ml，体液不足情况逐渐改善。（三）体温过高护理1.体温监测：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每1小时测量1次，记录体温变化趋势。入院时体温38.7℃，给予物理降温后30分钟复测体温38.3℃。2.物理降温：采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟。同时给予冰袋冷敷额头，每30分钟更换一次冰袋位置，防止局部冻伤。3.药物降温：当物理降温效果不佳，体温超过38.5℃时，遵医嘱给予复方氨基比林注射液2ml肌内注射。注射后1小时复测体温37.8℃，体温逐渐下降。4.基础护理：保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。鼓励患者多饮水（在病情允许情况下），每日饮水量约1500-2000ml，以促进散热和毒素排出。及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。5.病因护理：遵医嘱给予抗生素抗感染治疗，选用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时1次。用药前严格执行皮试，用药过程中观察有无药物不良反应。（四）感染预防护理1.无菌操作：严格执行无菌技术操作，进行静脉穿刺、导尿、胃管护理等操作时，戴无菌手套，消毒皮肤，防止医源性感染。2.导管护理：①胃管护理：妥善固定胃管，标记胃管插入深度（50cm），每日更换固定胶布，防止胃管脱出。保持胃管通畅，每4小时用生理盐水20ml冲洗胃管一次，记录胃液的颜色、性质、量。每周更换胃管一次。②尿管护理：采用密闭式引流系统，妥善固定尿管，避免扭曲、受压。每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及会阴部2次，更换引流袋1次，严格执行手卫生。观察尿液颜色、性质、量，发现异常及时报告医生。③静脉导管护理：选择中心静脉（颈内静脉）进行穿刺置管，每日更换穿刺点敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液。输液完毕后用肝素盐水封管，防止导管堵塞。3.腹腔引流护理（入院后第3天因腹腔积液增多行腹腔穿刺置管引流）：妥善固定引流管，记录引流管插入深度，保持引流管通畅，避免打折、受压。观察引流液的颜色、性质、量，每日更换引流袋，严格无菌操作。引流袋位置低于引流口，防止引流液反流。穿刺点周围皮肤每日用0.5%聚维酮碘消毒，更换敷料，观察有无红肿、渗液。4.口腔护理：每日给予口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿、舌面，保持口腔清洁，防止口腔感染。对于禁食患者，可给予口腔湿润剂，缓解口腔干燥。5.炎症指标监测：定期复查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标，观察感染控制情况。入院时CRP85mg/L，PCT2.5ng/ml；入院后第3天CRP55mg/L，PCT1.2ng/ml；第5天CRP25mg/L，PCT0.5ng/ml，感染得到有效控制。（五）营养支持护理1.肠外营养支持（入院后第1-5天）：遵医嘱给予全胃肠外营养（TPN）支持，通过中心静脉导管输注。营养液配方为：5%葡萄糖注射液500ml、10%葡萄糖注射液1000ml、20%脂肪乳注射液500ml、复方氨基酸注射液（18AA）500ml、维生素注射液、矿物质注射液等，每日总量约2500ml。输注过程中严格控制输液速度，使用输液泵匀速输注，防止血糖波动过大。密切监测血糖变化，每4小时测量血糖一次，血糖控制在8-10mmol/L之间。若血糖过高，遵医嘱给予胰岛素注射液静脉泵入，根据血糖值调整胰岛素用量。2.肠内营养过渡（入院后第6天）：患者病情稳定，腹痛缓解，VAS评分2分，腹腔压力降至12mmHg，肠鸣音恢复至3-4次/分，遵医嘱开始肠内营养支持。首先给予肠内营养混悬液（短肽型）500ml，通过鼻空肠管缓慢输注，初始速度为20ml/h，观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不适。输注过程中保持营养液温度在37-40℃，防止过冷或过热刺激胃肠道。患者无明显不适，逐渐增加输注速度至50ml/h，第7天增加营养液量至1000ml，速度70ml/h；第8天过渡到全肠内营养，营养液量1500ml，速度100ml/h。3.营养状况监测：定期监测患者体重、白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养支持效果。入院时体重65kg，白蛋白32g/L，前白蛋白150mg/L；入院后第10天体重64kg，白蛋白35g/L，前白蛋白180mg/L，营养状况逐渐改善。（六）心理护理1.沟通交流：每日与患者及家属进行沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者解释疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后情况，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，让患者及家属对疾病有正确的认识。2.情绪疏导：对于患者的焦虑情绪，给予心理疏导，鼓励患者表达内心感受，给予安慰和支持。向患者介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心。家属是患者重要的精神支柱，指导家属多关心、陪伴患者，给予情感支持。3.环境营造：保持病房环境安静、整洁、舒适，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。合理安排探视时间，避免过多人员探视影响患者休息。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，帮助患者缓解紧张情绪，减轻疼痛感知。每日定时指导患者进行放松训练，每次15-20分钟。（七）并发症预防与护理1.腹腔间隔室综合征（ACS）预防与护理：①腹腔压力监测：每日定时采用膀胱测压法监测腹腔压力，记录监测结果。入院后第2天腹腔压力18mmHg，第3天16mmHg，第5天12mmHg，第7天8mmHg，逐渐恢复正常。②体位护理：协助患者取半坐卧位，抬高床头30-45°，以减轻腹腔压力。避免腹部受压，如避免使用腹带、避免剧烈咳嗽、便秘等增加腹压的因素。③肠道功能维护：遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服（肠内营养开始后），每日2次，促进肠道蠕动，防止便秘。必要时给予开塞露塞肛，保持大便通畅。④病情观察：密切观察患者有无呼吸困难、胸闷、气促等症状，监测呼吸频率、SpO₂、血气分析等指标，警惕ACS导致的呼吸功能障碍。观察尿量变化，若尿量突然减少，需考虑肾灌注不足，及时报告医生。2.多器官功能障碍综合征（MODS）预防与护理：①呼吸功能监测与护理：密切监测呼吸频率、节律、深度，SpO₂每2小时监测一次，每日复查血气分析。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出。若患者出现呼吸困难、SpO₂下降，及时给予面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。②循环功能监测与护理：监测心率、血压、CVP每小时一次，观察有无心律失常、血压下降等情况。遵医嘱使用血管活性药物时，严格控制药物剂量和输注速度，观察药物疗效和不良反应。③肾功能监测与护理：监测尿量、血肌酐、尿素氮等指标，保持尿量在30ml/h以上。避免使用肾毒性药物，保护肾功能。3.胰腺假性囊肿预防与护理：密切观察患者腹部症状变化，有无上腹部包块、腹胀加重等情况。定期复查腹部超声或CT，观察胰腺及周围情况。若发现胰腺假性囊肿，指导患者避免剧烈活动，防止囊肿破裂。遵医嘱给予生长抑素等药物，抑制胰液分泌，减少囊肿形成的风险。4.肠瘘预防与护理：观察患者腹腔引流液的颜色、性质、量，若引流液出现粪样物质或食物残渣，需警惕肠瘘的发生。保持腹腔引流管通畅，避免引流管堵塞导致感染扩散。加强营养支持，促进肠道黏膜修复，增强机体抵抗力。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时评估疼痛效果，根据患者疼痛变化调整镇痛方案，有效将患者VAS评分控制在3分以下，减轻了患者的痛苦。2.营养支持方面：严格按照急性胰腺炎营养支持指南，在禁食期间给予规范的肠外营养支持，病情稳定后及时过渡到肠内营养，循序渐进增加营养液的量和速度，密切观察患者的耐受情况，患者未出现肠内营养相关并发症，营养状况逐渐改善。3.腹腔压力监测与ACS预防：入院后及时监测腹腔压力，发现腹腔内高压后采取有效的护理措施，如体位护理、肠道功能维护等，密切观察病情变化，防止了ACS的发生，促进患者腹腔压力逐渐恢复正常。（二）护理不足1.早期液体复苏的精准性有待提高：在患者入院初期，虽然进行了快速液体复苏，但对于补液量和速度的调整主要依据心率、血压、尿量等常规指标，缺乏更精准的监测手段（如脉搏指示连续心输出量监测