急性胰腺炎胰周脓肿穿刺引流个案护理

急性胰腺炎胰周脓肿穿刺引流个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，52岁，已婚，汉族，工人，因“上腹痛10天，加重伴发热3天”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）病史采集患者10天前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，疼痛程度中等，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无腹泻、黑便。自行口服“胃药”（具体不详）后症状无缓解，遂至当地医院就诊，查血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%；血淀粉酶860U/L；腹部CT示：急性胰腺炎，胰腺肿胀，胰周少量渗出。予禁食水、胃肠减压、抑酸、抑酶、补液等治疗后，腹痛症状稍缓解。3天前患者出现发热，体温最高达39.2℃，伴寒战，上腹痛再次加重，为持续性剧痛，难以忍受，复查血常规：白细胞18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比91%；血淀粉酶320U/L；腹部增强CT示：急性胰腺炎（坏死型），胰周多发脓肿形成，最大者约5.2cm×4.8cm，位于胰体尾旁，伴胰周脂肪间隙模糊，少量腹水。为求进一步诊治，转入我院。（三）入院时症状与体征体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数19.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素19.5μmol/L，直接胆红素6.8μmol/L，白蛋白30.2g/L，球蛋白28.5g/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血糖9.8mmol/L，血淀粉酶280U/L，脂肪酶1250U/L；电解质：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙1.9mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L；C反应蛋白186mg/L，降钙素原8.5ng/ml。2.影像学检查：腹部增强CT（2025年3月15日）：胰腺体积明显增大，轮廓模糊，胰腺实质内见散在低密度坏死灶，胰周脂肪间隙模糊，可见多发不规则液性低密度灶，增强扫描无强化，考虑胰周脓肿，最大位于胰体尾旁，大小约5.5cm×5.0cm，内可见气液平；胆囊不大，壁不厚，肝内外胆管无扩张；脾脏、双肾未见明显异常，少量腹水。3.其他检查：心电图示窦性心动过速，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈下未见游离气体。（五）入院诊断1.急性重症胰腺炎（坏死型）伴胰周脓肿；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）；4.低钾血症；5.低钠血症；6.低钙血症；7.低蛋白血症。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胰腺炎症、胰周脓肿压迫及引流管刺激有关依据：患者入院时主诉上腹部持续性剧痛，疼痛评分（NRS）为8分，伴痛苦面容，腹部压痛、反跳痛明显。（二）体温过高：与胰周脓肿感染有关依据：患者入院时体温38.9℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比显著升高，C反应蛋白186mg/L，降钙素原8.5ng/ml，腹部CT示胰周多发脓肿。（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食水、高分解代谢及营养摄入不足有关依据：患者入院时白蛋白30.2g/L，低于正常范围，近10天因腹痛、呕吐进食差，体重较发病前下降5kg。（四）有感染加重的风险：与脓肿引流不畅、机体抵抗力低下、侵入性操作有关依据：患者存在胰周脓肿，目前感染指标明显升高，拟行穿刺引流术，属于侵入性操作，且患者有糖尿病病史，机体抵抗力相对较低。（五）引流管相关问题：与引流管堵塞、脱落、感染有关依据：患者拟行胰周脓肿穿刺引流术，术后需留置引流管，引流管护理不当易出现堵塞、脱落、感染等并发症。（六）焦虑：与疾病严重程度、疼痛、担心治疗效果及预后有关依据：患者急性病容，痛苦面容，频繁询问病情及治疗方案，表现出明显的担忧和不安。（七）知识缺乏：与对急性胰腺炎胰周脓肿的疾病知识、治疗过程及自我护理方法不了解有关依据：患者及家属对疾病的病因、发展过程、治疗措施及术后注意事项知晓较少，多次向护士询问相关问题。（八）电解质紊乱：低钾血症、低钠血症、低钙血症，与呕吐、禁食水、体液丢失及摄入不足有关依据：入院查血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血钙1.9mmol/L，均低于正常参考值。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下。2.患者体温恢复正常（36.3-37.2℃），感染指标逐渐下降至正常范围。3.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高，体重稳定或有所增加。4.患者未发生感染加重或新的感染并发症。5.引流管保持通畅、固定良好，无堵塞、脱落及感染发生。6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理方法。8.患者电解质紊乱得到纠正，血钾、血钠、血钙恢复至正常范围。（二）护理计划1.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适体位，提供安静舒适的休息环境，观察镇痛效果及不良反应。2.体温护理：监测体温变化，每4小时测量一次，体温超过38.5℃时采取物理降温或遵医嘱给予降温药物，补充水分，观察降温效果，做好皮肤护理。3.营养支持护理：遵医嘱给予肠外营养支持，评估患者营养状况，监测相关营养指标，待病情允许后逐渐过渡到肠内营养，观察患者对营养支持的耐受性。4.感染预防护理：严格执行无菌操作，遵医嘱给予抗感染药物，观察药物疗效及不良反应，监测感染指标变化，保持引流管周围皮肤清洁干燥。5.引流管护理：妥善固定引流管，标识清晰，观察引流液的颜色、性质、量，定期挤压引流管，保持通畅，预防堵塞、脱落及感染。6.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导和支持，介绍疾病治疗成功案例，增强其治疗信心。7.健康宣教：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗过程、护理措施及注意事项，指导患者自我护理方法，如引流管护理、饮食管理等。8.电解质监测与纠正：遵医嘱给予补充电解质药物，定期复查电解质，观察患者有无电解质紊乱相关症状，及时调整治疗方案。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与监测：密切监测患者生命体征，每1-2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察患者意识状态、腹痛性质及程度变化，记录24小时出入量。患者入院后持续心电监护，血氧饱和度维持在95%以上，心率波动在105-115次/分，血压稳定在130-140/80-90mmHg。腹痛NRS评分8分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，30分钟后复查NRS评分降至5分。2.疼痛管理：协助患者采取弯腰屈膝位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。保持病室安静，光线柔和，减少外界刺激。避免按压上腹部，防止疼痛加重。遵医嘱按时给予镇痛药物，严格掌握药物剂量、用法及注意事项，观察药物不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等。患者用药后未出现明显不良反应，疼痛程度逐渐减轻。3.体温管理：患者入院时体温38.9℃，给予温水擦浴物理降温，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，擦浴时间15-20分钟，30分钟后复测体温降至38.3℃。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g静脉滴注q8h抗感染治疗，同时给予补液治疗，每日补液量约2500-3000ml，以促进毒素排出。每4小时测量体温一次，记录体温变化趋势。4.禁食水与胃肠减压：患者入院后立即给予禁食水，留置胃管行胃肠减压，妥善固定胃管，标识清晰，记录引流液的颜色、性质、量。胃肠减压可减少胃酸分泌，减轻胰腺负担。每日更换胃肠减压装置，保持引流管通畅，观察患者有无腹胀、恶心呕吐等症状。患者胃肠减压引流液为黄绿色胃液，量约300-500ml/日。5.电解质纠正：遵医嘱给予氯化钾注射液1.5g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日一次；给予氯化钠注射液500ml静脉滴注，每日一次；给予葡萄糖酸钙注射液10ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日一次。定期复查电解质，入院后第2天复查血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L，血钙2.0mmol/L，电解质水平较前有所改善。6.营养支持准备：评估患者营养状况，遵医嘱给予中心静脉置管（右侧颈内静脉），为肠外营养支持做准备。置管过程严格无菌操作，置管后妥善固定，观察穿刺部位有无红肿、渗液等感染迹象。7.心理护理与健康宣教：与患者及家属进行沟通，详细介绍疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后，告知穿刺引流术的目的、方法、注意事项及安全性，缓解其焦虑情绪。患者表示理解并积极配合治疗。指导患者术前禁食水8小时，排空膀胱，做好皮肤准备。（二）术中配合患者于2025年3月17日在超声引导下行胰周脓肿穿刺引流术。术中密切监测患者生命体征，给予持续吸氧（2L/min），血氧饱和度维持在98%以上。协助患者采取合适体位（俯卧位），暴露穿刺部位。严格执行无菌操作，配合医生进行穿刺点消毒、铺巾、局部麻醉等操作。穿刺成功后，置入引流管，妥善固定，记录引流管置入深度。观察患者有无头晕、心慌、面色苍白等不适症状，及时与医生沟通。手术过程顺利，历时约40分钟，术后患者安返病房，引流管引流出黄绿色浑浊液体约150ml。（三）术后护理1.病情观察：术后持续心电监护，每30分钟测量生命体征一次，平稳后改为每1-2小时测量一次。观察患者意识状态、腹痛情况、引流情况及穿刺部位有无渗血、渗液。患者术后生命体征平稳，腹痛NRS评分降至3分，穿刺部位无明显渗血渗液。2.引流管护理：（1）妥善固定：将引流管固定于腹壁，避免扭曲、受压，标识清晰，注明引流管名称、置入时间、深度。告知患者及家属引流管的重要性，避免牵拉、脱落。（2）保持通畅：定时挤压引流管，每2-3小时挤压一次，挤压方法为从引流管近端向远端挤压，防止引流液凝固堵塞管道。观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。术后第一天引流液为黄绿色浑浊液体，量约300ml；第二天引流液颜色稍变淡，量约200ml；第三天引流液为淡黄色清亮液体，量约150ml。（3）预防感染：每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，戴无菌手套，先关闭引流管开关，再取下旧引流袋，连接新引流袋，打开开关。保持引流管周围皮肤清洁干燥，每日用聚维酮碘溶液消毒穿刺部位及周围皮肤，更换无菌敷料。观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等感染迹象，如有异常及时处理。3.感染控制：遵医嘱继续给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g静脉滴注q8h抗感染治疗，根据引流液培养及药敏试验结果及时调整抗生素。术后第三天引流液培养结果示大肠埃希菌感染，对美罗培南敏感，遵医嘱改为美罗培南1.0g静脉滴注q8h。监测感染指标变化，术后第一天复查血常规：白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白120mg/L，降钙素原4.2ng/ml；术后第三天复查血常规：白细胞10.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%；C反应蛋白65mg/L，降钙素原1.8ng/ml；感染指标逐渐下降。4.营养支持：术后第一天开始给予肠外营养支持，通过中心静脉输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、葡萄糖注射液及维生素、矿物质等，每日总热量约1800kcal。密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应，监测血糖、肝肾功能等指标。术后第五天，患者胃肠功能逐渐恢复，肠鸣音约4次/分，遵医嘱拔除胃管，开始给予少量肠内营养制剂（米汤50mlq2h），逐渐增加剂量及浓度。观察患者对肠内营养的耐受性，如无不适，逐渐减少肠外营养用量，过渡到全肠内营养。术后一周复查白蛋白32.5g/L，营养状况较前改善。5.疼痛护理：术后患者腹痛明显减轻，NRS评分维持在2-3分，遵医嘱逐渐减少镇痛药物用量，术后第三天停用镇痛药物。指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动，防止引流管刺激引起疼痛。6.体温护理：术后患者体温逐渐下降，术后第一天体温37.8℃，术后第二天体温37.2℃，术后第三天体温恢复正常，之后持续维持在正常范围。7.电解质监测与纠正：继续遵医嘱补充电解质，定期复查电解质，术后第三天复查血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.2mmol/L，电解质水平恢复正常，遵医嘱停止电解质补充治疗。8.心理护理：术后及时告知患者手术效果及病情变化，鼓励患者积极配合治疗。患者看到引流液逐渐减少、症状减轻，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通交流。9.健康宣教：指导患者术后饮食管理，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、软食，避免辛辣、油腻、刺激性食物，少量多餐，避免暴饮暴食。告知患者引流管护理方法，如自我观察引流液情况、保持引流管通畅、防止脱落等。指导患者适当活动，如床上翻身、坐起、床边活动等，逐渐增加活动量，促进身体恢复。（四）出院前护理患者术后两周，病情稳定，腹痛消失，体温正常，感染指标恢复正常（血常规：白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%；C反应蛋白8mg/L，降钙素原0.1ng/ml），引流液明显减少，每日约50ml，腹部CT示胰周脓肿明显缩小，约1.5cm×1.0cm。遵医嘱拔除引流管，穿刺部位加压包扎，观察无渗血渗液。复查白蛋白35.8g/L，血糖控制良好（空腹血糖6.2mmol/L），血压稳定。给予出院指导，包括饮食调理、规律服药（二甲双胍缓释片、硝苯地平控释片）、适当运动、定期复查（血常规、血生化、腹部CT等）及自我监测血糖、血压等。患者及家属掌握出院后自我护理方法，对护理工作表示满意。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后迅速评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，并采取舒适体位、提供安静环境等辅助措施，有效缓解了患者疼痛，提高了患者舒适度。2.引流管护理规范到位：术后严格执行引流管护理常规，妥善固定、定时挤压、保持通畅、预防感染，确保了引流效果，促进了脓肿的吸收。3.营养支持过渡顺利：根据患者病情变化，及时调整营养支持方案，从肠外营养逐渐过渡到肠内营养，保证了患者营养需求，促进了患者康复。4.心理护理贯穿全程：