急性早幼粒细胞白血病个案护理

急性早幼粒细胞白血病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，38岁，已婚，育有1子（10岁），职业为公司行政人员，于2024年3月10日因“皮肤瘀斑伴牙龈出血3天，发热1天”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，家族中无血液系统疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现双下肢皮肤瘀斑，呈暗红色，直径约2-5cm，无明显疼痛、瘙痒，同时伴牙龈自发性出血，刷牙时出血加重，出血量约5-10ml/次，未予特殊处理。1天前患者出现发热，自测体温38.5℃，伴乏力、头晕，活动后症状加重，无寒战、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿痛、尿急，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规示：白细胞2.3×10⁹/L，红细胞3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板15×10⁹/L，中性粒细胞0.8×10⁹/L，淋巴细胞1.2×10⁹/L；凝血功能示：凝血酶原时间（PT）18.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）52.3s（参考值25-35s），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体8.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。急诊以“出血原因待查：血液系统疾病？”收入我科。入院后追问病史，患者近1个月来偶有夜间盗汗，体重较前减轻约3kg，无明显食欲下降，无骨痛、关节痛症状。（三）体格检查入院时体温38.3℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压112/70mmHg，身高162cm，体重52kg，BMI19.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可见多处暗红色瘀斑，部分融合成片，无皮肤破溃；牙龈肿胀，牙龈缘可见活动性渗血，口腔黏膜无溃疡、出血点；颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；咽部无充血，扁桃体无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（2024-03-10，入院时）：白细胞2.3×10⁹/L，红细胞3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板15×10⁹/L，中性粒细胞0.8×10⁹/L，淋巴细胞1.2×10⁹/L，单核细胞0.2×10⁹/L，嗜酸性粒细胞0.1×10⁹/L，嗜碱性粒细胞0.0×10⁹/L，网织红细胞0.012（参考值0.005-0.015）。凝血功能（2024-03-10，入院时）：凝血酶原时间（PT）18.5s，国际标准化比值（INR）1.6，活化部分凝血活酶时间（APTT）52.3s，纤维蛋白原（FIB）1.2g/L，D-二聚体8.5mg/L，凝血酶时间（TT）22.1s（参考值12-16s）。生化检查（2024-03-10，入院时）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）4.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）10.4μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），肌酐68μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸380μmol/L（参考值155-357μmol/L），钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。骨髓穿刺检查（2024-03-11）：骨髓增生明显活跃，粒系增生极度活跃，早幼粒细胞占85%，该类细胞大小不一，胞浆丰富，可见大量粗大嗜苯胺蓝颗粒，部分细胞可见柴捆样Auer小体；红系增生受抑，占5%，以中晚幼红细胞为主；巨核系增生受抑，全片未见巨核细胞；淋巴细胞占8%，形态正常。细胞化学染色：POX染色强阳性，苏丹黑B染色强阳性，非特异性酯酶染色阳性，氟化钠抑制试验阴性。融合基因检测（2024-03-12）：PML-RARA融合基因阳性，未见BCR-ABL、AML1-ETO等其他融合基因。染色体检查（2024-03-14）：46，XX，t（15；17）（q22；q21），为急性早幼粒细胞白血病特征性染色体改变。影像学检查（2024-03-11）：胸部CT示双肺纹理清晰，无明显渗出、结节影；腹部超声示肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔无积液；心脏超声示心腔大小正常，心功能正常（EF值65%）。（五）诊断结果根据患者临床表现、体格检查及辅助检查，结合WHO血液系统疾病分类标准，明确诊断为：急性早幼粒细胞白血病（APL，高危组），合并弥散性血管内凝血（DIC）、中度贫血、粒细胞缺乏伴发热。二、护理问题与诊断（一）有感染的风险相关因素：白细胞数量减少（白细胞2.3×10⁹/L，中性粒细胞0.8×10⁹/L）、中性粒细胞功能异常；皮肤黏膜完整性受损（双下肢瘀斑）；机体免疫力下降；化疗药物对免疫系统的抑制作用。诊断依据：患者存在粒细胞缺乏（中性粒细胞＜1.0×10⁹/L），且已出现发热（体温38.3℃），皮肤有瘀斑，为感染提供潜在入口。（二）有出血的风险相关因素：血小板数量显著减少（血小板15×10⁹/L）；凝血功能异常（PT、APTT延长，FIB降低，D-二聚体升高）；DIC状态；化疗后骨髓抑制加重血小板减少；皮肤黏膜破损。诊断依据：患者已出现皮肤瘀斑、牙龈出血，实验室检查提示凝血功能紊乱，符合DIC表现，存在颅内、消化道等严重出血风险。（三）体温过高相关因素：粒细胞缺乏导致的感染；机体对白血病细胞的免疫反应。诊断依据：患者入院时体温38.3℃，伴乏力、精神萎靡，血常规提示粒细胞缺乏，无明显非感染性发热诱因。（四）焦虑相关因素：对疾病预后不确定（首次确诊白血病）；对化疗不良反应（如脱发、恶心呕吐）的恐惧；担心治疗费用及对家庭（尤其是子女抚养）的影响；住院期间与家人分离。诊断依据：患者入院后频繁询问“我的病能治好吗？”“化疗会不会很痛苦？”，夜间入睡困难（每晚睡眠时间＜4小时），情绪低落，不愿与他人交流。（五）知识缺乏相关因素：患者及家属首次接触急性早幼粒细胞白血病，对疾病病因、治疗方案（维A酸、砷剂化疗）、护理要点及自我管理知识不了解；信息获取渠道有限。诊断依据：患者询问“为什么会得这个病？”“吃维A酸会有什么副作用？”，家属不清楚出院后如何观察出血、感染迹象，不知道复查时间及项目。（六）活动无耐力相关因素：中度贫血（血红蛋白95g/L）；发热导致机体能量消耗增加；白细胞减少引起的乏力；化疗药物引起的疲劳感。诊断依据：患者主诉乏力、头晕，活动后症状加重，日常活动（如穿衣、洗漱）需他人协助，休息后可稍缓解。（七）有电解质紊乱的风险相关因素：发热导致水分、电解质丢失；化疗后可能出现的恶心呕吐、腹泻；饮食摄入减少；维A酸综合征可能引发的水钠潴留或电解质紊乱。诊断依据：患者目前血钾3.8mmol/L（接近正常下限），发热时饮水不足（每日饮水量约1000ml），化疗后呕吐、腹泻风险高，易导致电解质失衡。三、护理计划与目标（一）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（入院1周内）：患者体温降至37.5℃以下，无新增感染灶（如肺部感染、口腔溃疡），血常规示中性粒细胞逐渐回升。（2）长期目标（住院期间）：患者无严重感染（如败血症、感染性休克）发生，顺利完成诱导化疗阶段。护理计划（1）环境管理：安排单人隔离病房，保持室温22-24℃，湿度50-60%；每日开窗通风2次，每次30分钟；用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、地面等，每日2次；限制探视人员（每次仅限1名家属，且无感冒、发热等感染症状）。（2）皮肤黏膜护理：指导患者用温水擦拭皮肤，避免搔抓瘀斑；每日用生理盐水漱口4次（饭后、睡前），牙龈出血时改用冷盐水漱口；保持肛周清洁，便后用温水清洗，必要时用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，预防肛周感染。（3）病情监测：每4小时测量体温1次，体温＞38℃时每2小时测量1次；观察呼吸道（咳嗽、咳痰）、泌尿道（尿痛、尿急）、消化道（腹痛、腹泻）等感染症状；每周复查血常规2次，监测白细胞、中性粒细胞计数变化；出现发热时及时送检血培养、痰培养（若有咳嗽）、尿培养，明确感染部位及病原菌。（4）用药护理：遵医嘱给予广谱抗生素（哌拉西林他唑巴坦4.5g，每8小时静脉滴注）抗感染治疗，观察药物不良反应（如皮疹、腹泻）；粒细胞缺乏严重时，遵医嘱使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg，每日1次皮下注射，促进中性粒细胞生成。（二）针对“有出血的风险”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（入院3天内）：患者牙龈出血停止，无新发出血（如鼻出血、呕血、黑便），血小板计数升至30×10⁹/L以上。（2）长期目标（住院期间）：患者无颅内、消化道等严重出血，凝血功能逐渐恢复正常（PT、APTT接近参考值，FIB＞1.5g/L）。护理计划（1）休息与活动指导：嘱患者绝对卧床休息，避免剧烈活动（如翻身时动作轻柔）；避免情绪激动，减少血压波动；床头抬高30°，预防颅内出血。（2）避免出血诱因：禁止使用硬毛牙刷、牙签，避免牙龈损伤；避免进食粗糙、尖锐食物（如坚果、鱼刺），防止消化道黏膜划伤；减少注射操作，必须注射时选择细针头，拔针后按压5-10分钟；避免用力咳嗽、打喷嚏，防止颅内压升高；保持大便通畅，必要时使用乳果糖口服液软化大便，避免用力排便。（3）病情监测：观察皮肤瘀斑的数量、大小、颜色变化；记录牙龈出血次数、出血量；观察有无鼻出血、呕血、黑便、咯血、头痛、呕吐（尤其是喷射性呕吐）、意识改变等症状，警惕颅内出血；每日复查凝血功能（PT、APTT、FIB、D-二聚体），每2-3天复查血常规，监测血小板计数；若患者出现头痛、视物模糊，立即测量血压，行头颅CT检查，排除颅内出血。（4）输血与用药护理：血小板＜20×10⁹/L或有活动性出血时，遵医嘱输注单采血小板（每次1单位），输血前严格“三查八对”，输血过程中观察有无过敏反应（如皮疹、寒战）；DIC急性期，遵医嘱输注新鲜冰冻血浆（每次200ml）、冷沉淀（每次10U），补充凝血因子；避免使用阿司匹林、华法林等抗凝药物，防止加重出血。（三）针对“体温过高”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（入院24小时内）：患者体温降至37.5℃以下，无明显不适。（2）长期目标（发热期间）：患者体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），无脱水、电解质紊乱等并发症。护理计划（1）降温护理：体温＜38.5℃时，采用物理降温（温水擦浴额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，避免酒精擦浴）；体温＞38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿司匹林，防止加重出血），观察降温效果及药物不良反应（如胃肠道不适）。（2）补液护理：鼓励患者多饮水（每日2000-3000ml），以促进毒素排出；若患者饮水困难或出汗较多，遵医嘱给予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml静脉滴注，每日1-2次，维持水电解质平衡。（3）病情观察：降温过程中观察患者面色、脉搏、血压变化，避免降温过快导致虚脱；记录体温变化趋势及降温措施效果；监测血常规、血培养结果，评估感染控制情况。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（入院5天内）：患者能主动与护士、家属交流，表达内心感受，夜间睡眠时间延长至6小时以上。（2）长期目标（住院期间）：患者能正确认识疾病，积极配合治疗，焦虑评分（SAS）由入院时的65分降至50分以下（正常范围）。护理计划（1）心理支持：每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧，用通俗易懂的语言解释疾病预后（如“APL是目前治愈率最高的白血病类型，规范治疗后5年生存率可达90%以上”），缓解其对预后的恐惧；介绍成功病例（如“去年有一位和你情况相似的患者，现在已经康复出院，正常工作了”），增强治疗信心。（2）信息提供：向患者及家属详细讲解化疗方案（维A酸20mg，每日2次口服；三氧化二砷10mg，每日1次静脉滴注）及可能的不良反应（如维A酸综合征、皮肤干燥），告知应对措施（如皮肤干燥可涂抹温和润肤露），减少未知带来的焦虑。（3）家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，通过视频通话让患者与子女交流；与家属沟通治疗费用报销政策（如医保报销比例、大病救助），缓解经济压力。（4）放松训练：指导患者进行深呼吸放松法（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟；睡前播放轻柔音乐，帮助入睡。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（入院10天内）：患者及家属能说出疾病名称、主要治疗药物及常见不良反应，掌握出血、感染的自我观察方法。（2）长期目标（出院前）：患者及家属能掌握出院后自我护理要点（饮食、休息、复查），正确应对轻微不良反应。护理计划（1）健康教育：采用口头讲解、图文手册、视频等多种形式，分阶段进行健康宣教。第一阶段（入院1-3天）：讲解疾病病因、诊断依据及治疗原则；第二阶段（化疗期间）：讲解化疗药物不良反应及应对措施；第三阶段（出院前）：讲解出院后自我护理、复查时间（出院后1周、2周、1个月、3个月复查血常规、凝血功能、骨髓穿刺）。（2）示范指导：现场示范漱口方法、皮肤护理技巧、出血时的紧急处理（如鼻出血时头部前倾，按压鼻翼两侧），让患者及家属回示教，确保掌握。（3）反馈评估：每日通过提问（如“出现哪些症状需要立即就医？”）评估患者及家属的知识掌握情况，针对薄弱环节（如复查时间）反复强调。（六）针对“活动无耐力”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（入院1周内）：患者乏力症状缓解，能独立完成穿衣、洗漱等日常活动，无头晕、心慌。（2）长期目标（住院期间）：患者血红蛋白升至100g/L以上，能在病房内缓慢行走10分钟，无明显不适。护理计划（1）休息与活动安排：根据患者乏力程度制定活动计划，初期以卧床休息为主，协助完成日常生活活动；血红蛋白升至100g/L后，指导患者逐渐增加活动量（如床上坐起→床边站立→病房行走），避免突然改变体位，防止体位性低血压。（2）饮食护理：给予高蛋白、高热量、富含铁的饮食（如鸡蛋、瘦肉、动物肝脏、菠菜），促进血红蛋白合成；少食多餐，避免进食过饱导致乏力加重。（3）贫血纠正：血红蛋白＜90g/L时，遵医嘱输注悬浮红细胞（每次2单位），输血后观察乏力、头晕症状是否缓解，复查血常规评估输血效果。（七）针对“有电解质紊乱的风险”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标（住院期间）：患者电解质（钾、钠、氯、钙）维持在正常范围，无电解质紊乱相关症状（如低钾导致的肌无力、低钠导致的恶心）。（2）长期目标（化疗期间）：患者能主动配合饮食、补液计划，电解质监测结果持续正常。护理计划（1）监测与评估：每周复查电解质2次，观察有无肌无力、腹胀、心律失常（低钾），恶心、呕吐、嗜睡（低钠）等症状；记录24小时出入量，评估液体平衡情况。（2）饮食与补液：指导患者进食富含钾的食物（如香蕉、橙子、土豆）；发热、呕吐时增加补液量，遵医嘱调整补液成分（如低钾时补充氯化钾注射液）；避免过量饮水导致稀释性低钠。（3）用药观察：使用维A酸期间，观察有无下肢水肿、体重增加（可能提示水钠潴留），及时告知医生调整用药或给予利尿剂。四、护理过程与干预措施（一）感染预防与控制护理患者入院后立即安排单人隔离病房，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床单位及周围环境，限制探视人员，仅允许其丈夫（无感染症状）佩戴口罩、帽子探视。入院当天（3月10日），患者体温38.3℃，遵医嘱给予温水擦浴，30分钟后体温降至37.8℃；同时送检血培养，遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注，每8小时1次。3月11日，患者体温升至38.6℃，伴轻微咳嗽，无咳痰，复查血常规示白细胞2.1×10⁹/L，中性粒细胞0.7×10⁹/L，遵医嘱加用对乙酰氨基酚0.5g口服，1小时后体温降至37.3℃；同时送检痰培养，继续抗感染治疗。护理过程中加强口腔护理，指导患者用生理盐水漱口，每日4次，饭后及时清洁口腔，防止食物残渣滋生细菌；观察肛周情况，每日用温水清洗，未出现肛周红肿、疼痛。3月13日，血培养结果示无细菌生长，痰培养示正常菌群，患者体温维持在36.8-37.2℃，继续原抗感染方案至3月17日（共7天），期间无发热，复查血常规示白细胞3.5×10⁹/L，中性粒细胞1.8×10⁹/L，粒细胞缺乏状态改善，感染风险降低。（二）出血预防与控制护理入院当天（3月10日），患者牙龈仍有活动性渗血，双下肢新增2处直径约3cm瘀斑，遵医嘱输注单采血小板1单位，输血过程顺利，无过敏反应，输血后24小时复查血小板升至42×10⁹/L，牙龈出血停止。同时输注新鲜冰冻血浆200ml，补充凝血因子，3月11日复查凝血功能示PT15.2s，APTT45.1s，FIB1.8g/L，D-二聚体5.2mg/L，凝血功能较前改善。护理过程中严格限制患者活动，嘱其卧床休息，翻身时动作轻柔，避免按压瘀斑部位；指导患者进食温凉、细软食物（如小米粥、蒸蛋羹），避免粗糙、辛辣食物，防止消化道黏膜损伤；观察有无头痛、呕吐、黑便等症状，每日记录瘀斑变化，3月12日起无新发出血，原有瘀斑颜色逐渐变浅。3月15日，患者开始接受三氧化二砷化疗，化疗后第3天（3月17日）复查血常规示血小板降至28×10⁹/L，无活动性出血，遵医嘱暂不输注血小板，密切观察；3月20日血小板升至35×10⁹/L，继续观察，未出现出血症状。（三）体温管理护理患者入院初期（3月10-11日）存在发热，护理人员每4小时测量体温1次，体温＞38℃时每2小时测量1次，详细记录体温变化及降温措施效果。3月10日温水擦浴后体温降至37.8℃，3月11日口服对乙酰氨基酚后体温降至37.3℃，期间鼓励患者多饮水，每日饮水量约2500ml，未出现脱水症状。3月12日起患者体温恢复正常，仍每日监测体温4次，直至出院（3月28日），期间无再次发热。同时观察抗感染药物不良反应，患者使用哌拉西林他唑巴坦期间无皮疹、腹泻等不适，顺利完成抗感染治疗。（四）焦虑缓解护理入院当天，护士与患者沟通时发现其情绪低落，频繁询问疾病预后，护士用通俗语言解释APL的治疗效果，告知“规范治疗后大部分患者能治愈”，并展示APL治疗成功的科普视频，缓解其对预后的担忧。3月12日，患者丈夫陪伴期间，护士与家属沟通医保报销政策，告知其该患者治疗药物（维A酸、三氧化二砷）均在医保报销范围内，大病救助可补贴部分费用，缓解经济压力。3月15日，患者开始化疗后担心不良反应，护士详细讲解维A酸可能导致皮肤干燥、头痛，三氧化二砷可能导致肝损伤，告知应对措施（如皮肤干燥涂抹润肤露、定期复查肝功能），并举例说明“上一位患者使用维A酸后仅轻微皮肤干燥，涂抹润肤露后症状缓解”，减少其对不良反应的恐惧。同时指导患者进行深呼吸放松训练，每日3次，每次10分钟，患者反馈“做深呼吸后感觉心里不那么慌了”。3月20日，患者夜间睡眠时间延长至7小时，能主动与护士交流化疗感受，焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分（正常范围）。（五）健康教育护理入院第2天（3月11日），护士向患者及家属发放APL健康手册，讲解疾病名称、诊断依据及治疗原则，用图表展示三氧化二砷、维A酸的作用机制，患者及家属表示“原来这些药是这样治疗白血病的”。3月15日化疗开始后，护士现场示范漱口方法（含漱30秒后吐出），让患者回示教，确保正确掌握；讲解维A酸综合征的症状（如胸闷、呼吸困难、下肢水肿），告知“出现这些症状要立即按呼叫器”。3月25日（出院前3天），护士针对出院后护理进行宣教，指导患者进食高蛋白、易消化饮食，避免劳累，保持规律作息；告知复查时间（出院后1周、2周、1个月、3个月）及复查项目，强调“即使感觉良好也要按时复查”；讲解出血、感染的紧急处理措施（如鼻出血时按压鼻翼、发热时及时就医）。患者及家属通过提问、回示教等方式，均能正确掌握出院后护理要点。（六）活动无耐力与电解质管理护理入院初期，患者因中度贫血（血红蛋白95g/L）感乏力，护士协助其完成穿衣、洗漱等日常活动，避免突然改变体位。3月13日，遵医嘱输注悬浮红细胞2单位，输血后复查血红蛋白升至105g/L，患者反馈“乏力减轻了，能自己坐起来吃饭了”。护士根据患者情况制定活动计划，3月14日指导患者床边站立5分钟，3月16日增加至病房行走10分钟，期间无头晕、心慌。护理过程中每周复查电解质2次，患者化疗期间无恶心、呕吐，饮食正常，电解质（钾3.8-4.2mmol/L，钠135-138mmol/L）维持在正常范围，无电解质紊乱相关症状。指导患者进食香蕉、橙子等富含钾的食物，每日饮水2000ml左右，保持液体平衡。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者于2024年3月28日出院，住院18天，出院时各项指