急性早幼粒细胞白血病维甲酸综合征个案护理

急性早幼粒细胞白血病维甲酸综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，38岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。因“乏力、牙龈出血1周，加重伴皮肤瘀斑3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无输血史，家族中无血液系统疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴牙龈自发性出血，出血量少，可自行止住，未予重视。3天前上述症状加重，乏力明显，行走困难，牙龈出血频繁，同时发现双下肢皮肤出现多处瘀斑，呈针尖至钱币大小，压之不褪色。无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无关节疼痛。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L，红细胞计数（RBC）2.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）85g/L，血小板计数（PLT）25×10⁹/L，外周血涂片可见大量早幼粒细胞（占35%）。门诊以“急性白血病？”收入血液内科病房。入院后完善相关检查：骨髓穿刺涂片示骨髓增生明显活跃，早幼粒细胞占82%，胞浆内可见大量粗大嗜苯胺蓝颗粒，核仁1-2个，符合急性早幼粒细胞白血病（APL）骨髓象；免疫分型：CD13(+)、CD33(+)、HLA-DR(-)、CD34(-)，符合APL免疫表型；融合基因PML-RARA阳性；染色体核型：46，XX，t(15;17)(q22;q21)。确诊为急性早幼粒细胞白血病（M3型）。患者于3月12日开始给予全反式维甲酸（ATRA）20mg口服，每日3次诱导分化治疗，同时予水化、碱化尿液，预防肿瘤溶解综合征。3月15日患者出现发热，体温最高达39.2℃，伴胸闷、气促，呼吸频率28次/分，血氧饱和度（SpO₂）92%（鼻导管吸氧3L/min），双肺可闻及少量湿性啰音。复查血常规：WBC28.6×10⁹/L，PLT20×10⁹/L；血气分析：pH7.45，PaO₂65mmHg，PaCO₂35mmHg；胸部CT示双肺下叶磨玻璃影，考虑炎症改变。结合患者临床表现及检查结果，诊断为维甲酸综合征（RAS）。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可见多处针尖至钱币大小瘀斑，压之不褪色。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。牙龈肿胀，可见少量活动性出血，口腔黏膜无溃疡。颈软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。出现维甲酸综合征时体格检查：体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神差，呼吸急促，口唇轻度发绀。双肺下叶可闻及少量湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。其余体格检查同前。（四）辅助检查1.血常规：3月10日入院时WBC12.5×10⁹/L，RBC2.8×10¹²/L，Hb85g/L，PLT25×10⁹/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）65%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）20%，单核细胞百分比（MONO%）5%，早幼粒细胞35%；3月15日出现RAS时WBC28.6×10⁹/L，RBC2.5×10¹²/L，Hb78g/L，PLT20×10⁹/L，NEUT%80%，早幼粒细胞15%。2.骨髓穿刺涂片：骨髓增生明显活跃，粒系增生极度活跃，早幼粒细胞占82%，胞体大小不一，胞浆丰富，呈深蓝色，内可见大量粗大嗜苯胺蓝颗粒，部分细胞可见Auer小体，核形不规则，核仁1-2个，染色质细致；红系增生受抑，各阶段比例减低；巨核系增生受抑，血小板少见。3.免疫分型：CD13(+)、CD33(+)、HLA-DR(-)、CD34(-)、CD117(+)、MPO(+)。4.融合基因检测：PML-RARA融合基因阳性。5.染色体核型分析：46，XX，t(15;17)(q22;q21)。6.生化检查：3月10日谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L，间接胆红素（IBIL）10μmol/L，肌酐（Cr）65μmol/L，尿素氮（BUN）5.0mmol/L，尿酸（UA）450μmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L；3月15日ALT40U/L，AST35U/L，TBIL18μmol/L，DBIL6μmol/L，IBIL12μmol/L，Cr70μmol/L，BUN5.5mmol/L，UA500μmol/L，LDH450U/L。7.凝血功能检查：3月10日凝血酶原时间（PT）13.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.0g/L，凝血酶时间（TT）16秒，D-二聚体0.8mg/L；3月15日PT14.0秒，APTT38秒，FIB1.8g/L，TT17秒，D-二聚体1.2mg/L。8.血气分析：3月15日pH7.45，PaO₂65mmHg，PaCO₂35mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）24mmol/L，剩余碱（BE）0.5mmol/L。9.胸部CT：3月15日示双肺下叶磨玻璃影，边界模糊，双肺门不大，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常，双侧胸腔未见积液。二、护理问题与诊断（一）体温过高与维甲酸综合征导致的炎症反应有关。依据：患者3月15日出现发热，体温最高达39.2℃。（二）气体交换受损与维甲酸综合征引起的肺部浸润、肺水肿有关。依据：患者出现胸闷、气促，呼吸频率28次/分，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min），胸部CT示双肺下叶磨玻璃影，血气分析示PaO₂65mmHg。（三）有出血的危险与血小板计数减少、凝血功能异常有关。依据：患者入院时血小板计数25×10⁹/L，3月15日降至20×10⁹/L，牙龈出血，双下肢皮肤瘀斑，凝血功能检查示FIB1.8g/L，D-二聚体1.2mg/L。（四）活动无耐力与贫血、发热、呼吸困难有关。依据：患者乏力明显，行走困难，精神萎靡，Hb78g/L，体温39.2℃，呼吸急促。（五）焦虑与疾病诊断不明确、治疗效果未知、担心预后有关。依据：患者为年轻女性，确诊急性白血病后出现情绪低落，频繁向医护人员询问病情，睡眠质量差。（六）知识缺乏与对急性早幼粒细胞白血病及维甲酸综合征的疾病知识、治疗方案、护理要点不了解有关。依据：患者及家属对疾病的病因、发展过程、治疗药物的不良反应及自我护理方法不清楚，多次询问相关问题。（七）有感染的危险与白细胞计数异常增高、免疫力低下有关。依据：患者3月15日WBC28.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%，机体免疫力下降，易发生感染。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）1.患者体温控制在38.5℃以下，发热症状得到缓解。2.患者胸闷、气促症状减轻，呼吸频率维持在18-24次/分，SpO₂维持在95%以上，PaO₂恢复正常。3.患者无新的出血倾向，牙龈出血停止，皮肤瘀斑无增多、扩大。4.患者乏力症状有所改善，能在床上进行轻微活动，如翻身、坐起。5.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。6.患者及家属了解急性早幼粒细胞白血病及维甲酸综合征的基本知识、治疗方案和护理要点。7.患者无感染发生，如无咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等感染症状。（二）长期护理目标（入院8-30天）1.患者维甲酸综合征症状得到有效控制，病情稳定。2.患者血常规、骨髓象指标逐渐恢复正常，白血病得到缓解。3.患者活动耐力明显提高，能下床进行适当活动，如散步。4.患者心理状态良好，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握自我护理方法，能正确应对治疗过程中的不良反应。6.患者住院期间无严重并发症发生，顺利完成诱导治疗阶段。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：给予患者持续心电监护，每1-2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，并做好记录。密切观察患者体温变化趋势，当体温超过38.5℃时，及时报告医生，并遵医嘱采取降温措施。观察呼吸频率、节律及深度变化，若出现呼吸急促、呼吸困难加重、SpO₂下降等情况，立即给予吸氧，并通知医生进行处理。2.血常规及生化指标监测：每日复查血常规，观察白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板计数的变化，特别注意白细胞计数的动态变化，因为维甲酸综合征患者常出现白细胞增高。定期复查生化指标，如肝肾功能、电解质、尿酸、乳酸脱氢酶等，监测有无肝肾功能损害、电解质紊乱及肿瘤溶解综合征的发生。3.凝血功能监测：每2-3天复查凝血功能，包括PT、APTT、FIB、TT、D-二聚体等，观察患者凝血功能状态，及时发现出血倾向。4.肺部症状观察：密切观察患者胸闷、气促、咳嗽、咳痰的情况，注意痰液的颜色、性质和量。定期复查胸部CT，了解肺部浸润情况的变化。5.出血症状观察：观察患者皮肤黏膜有无新的瘀斑、瘀点，牙龈、鼻腔有无出血，有无呕血、黑便、血尿等消化道、泌尿道出血症状。若发现患者出现头痛、呕吐、意识改变等颅内出血征象，立即报告医生，并做好抢救准备。（二）对症护理1.高热护理当患者体温超过38.5℃时，首先给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头、腋窝、腹股沟等大血管处。温水擦浴时水温控制在32-34℃，擦浴时间不宜过长，避免患者受凉。冰袋冷敷时要用毛巾包裹，避免直接接触皮肤，防止冻伤。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液口服或复方氨林巴比妥注射液肌内注射。用药后密切观察体温变化及药物不良反应，如胃肠道不适、出汗过多等。出汗过多时及时为患者更换衣物、被褥，保持皮肤干燥，防止受凉。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热。2.气体交换受损护理给予患者鼻导管吸氧，根据SpO₂调整吸氧浓度，维持SpO₂在95%以上。若鼻导管吸氧效果不佳，SpO₂持续低于90%，遵医嘱改为面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。保持患者呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽、咳痰，定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中。若患者痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，如生理盐水+氨溴索雾化吸入，每日2-3次，以稀释痰液。限制患者活动量，卧床休息，取半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。密切观察患者呼吸、SpO₂及血气分析结果的变化，及时调整治疗方案。遵医嘱给予糖皮质激素治疗，如地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，以减轻肺部炎症反应和肺水肿。3.出血护理保持患者床单平整、清洁，避免皮肤摩擦和受压，防止皮肤破损引起出血。指导患者避免剧烈活动，防止碰撞、摔倒。保持口腔清洁，每日用软毛牙刷刷牙2次，避免牙龈损伤。若牙龈出血明显，可用生理盐水漱口，或遵医嘱给予凝血酶原复合物、血小板输注。血小板计数低于20×10⁹/L时，严格卧床休息，避免下床活动。避免患者进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物，给予温凉、细软、易消化的流质或半流质饮食，防止消化道黏膜损伤出血。保持大便通畅，避免用力排便，必要时遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液口服。观察患者尿液颜色、性质，若出现肉眼血尿，及时报告医生，并遵医嘱给予止血药物治疗。避免患者使用抗凝药物和影响血小板功能的药物，如阿司匹林等。4.活动无耐力护理根据患者的体力状况制定合理的活动计划，循序渐进。急性期患者绝对卧床休息，协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、翻身等。当患者病情稳定，乏力症状减轻后，指导患者在床上进行轻微活动，如翻身、坐起、四肢伸展运动等，每次活动时间不宜过长，以患者不感到疲劳为宜。逐渐增加活动量，如床边站立、行走等，行走时要有家属或医护人员陪同，防止摔倒。鼓励患者少食多餐，给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以补充营养，增强体力。遵医嘱给予输血、输红细胞悬液等治疗，改善贫血症状，提高活动耐力。（三）用药护理1.全反式维甲酸（ATRA）护理ATRA应饭后口服，以减少胃肠道刺激。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。密切观察ATRA的不良反应，如皮肤黏膜干燥、头痛、头晕、恶心、呕吐、肝功能损害等。皮肤黏膜干燥时，指导患者多饮水，涂抹润肤露、唇膏等。出现头痛、头晕时，嘱患者卧床休息，避免剧烈活动。若出现恶心、呕吐，遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺肌内注射。定期复查肝功能，若出现肝功能损害，遵医嘱给予保肝药物治疗，如还原型谷胱甘肽静脉滴注。因患者出现维甲酸综合征，遵医嘱暂时停用ATRA，待症状缓解后再逐渐恢复用药。2.糖皮质激素护理遵医嘱给予地塞米松10mg静脉滴注，每日1次。输注时严格控制滴速，观察有无输液反应，如发热、寒战、皮疹等。密切观察糖皮质激素的不良反应，如血糖升高、血压升高、消化道溃疡、向心性肥胖、继发感染等。定期监测血糖、血压，若出现血糖升高，遵医嘱给予降糖药物治疗；血压升高时给予降压药物治疗。给予患者胃黏膜保护剂，如奥美拉唑肠溶胶囊口服，预防消化道溃疡。指导患者注意个人卫生，预防感染。糖皮质激素应逐渐减量，不可突然停药，以免引起病情反跳。3.化疗药物护理（后续治疗阶段）当患者维甲酸综合征症状控制后，将进入化疗阶段，常用化疗药物包括砷剂、蒽环类药物等。化疗前向患者及家属讲解化疗药物的作用、不良反应及注意事项，取得患者的配合。化疗时严格遵守操作规程，注意药物的配伍禁忌和输注速度。密切观察化疗药物的不良反应，如骨髓抑制、胃肠道反应、心脏毒性、肝肾功能损害等。骨髓抑制期间，加强感染和出血的预防护理。胃肠道反应明显时，遵医嘱给予止吐药物治疗。蒽环类药物具有心脏毒性，化疗前及化疗期间定期复查心电图、心脏超声，监测心功能。（四）心理护理患者确诊急性白血病后，心理压力较大，出现焦虑、恐惧等情绪。医护人员应主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求。向患者及家属详细讲解急性早幼粒细胞白血病的治疗进展和预后情况，告知患者随着治疗方案的不断完善，急性早幼粒细胞白血病的治愈率已明显提高，增强患者的治疗信心。向患者介绍成功治愈的病例，让患者感受到希望。鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持，陪伴患者度过治疗过程。为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠。必要时请心理医生进行心理干预，帮助患者缓解焦虑情绪。（五）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解急性早幼粒细胞白血病及维甲酸综合征的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案和预后情况，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者出现药物不良反应时及时告知医护人员。3.饮食指导：指导患者给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进代谢产物的排出。4.休息与活动指导：指导患者根据病情合理安排休息与活动，急性期卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量，避免过度劳累。5.个人卫生指导：指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，勤洗澡、勤换衣物。保持口腔清洁，每日用软毛牙刷刷牙2次，饭后漱口。保持会阴部清洁，预防泌尿系统感染。6.出血预防指导：指导患者避免剧烈活动、碰撞、摔倒，避免使用尖锐物品，如剃须刀、指甲刀等。避免用力咳嗽、打喷嚏、排便，防止腹压增高引起出血。7.复查指导：告知患者出院后定期复查血常规、骨髓象、生化指标、凝血功能等，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。（六）感染预防护理保持病室环境清洁，每日开窗通风2-3次，每次通风30分钟。定期对病室进行空气消毒，如紫外线照射消毒，每日1次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。医护人员严格执行无菌操作技术，进行各项操作前洗手。指导患者注意口腔卫生，每日用生理盐水漱口4-6次，若出现口腔黏膜溃疡，遵医嘱给予口腔溃疡贴膜或药物治疗。保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，若出现皮肤感染，及时给予抗感染治疗。观察患者有无感染征象，如发热、咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等，一旦出现感染症状，及时报告医生，并遵医嘱给予抗感染药物治疗。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：在患者出现维甲酸综合征早期症状时，医护人员密切观察病情变化，及时发现发热、胸闷、气促等症状，并迅速进行相关检查，明确诊断，为早期治疗争取了时间。2.护理措施落实到位：针对患者的护理问题，制定了详细的护理计划，并严格落实各项护理措施。如高热护理中，及时采取物理降温与药物降温相结合的方法，有效控制了患者的体温；出血护理中，加强皮肤黏膜护理，避免了新的出血倾向发生。3.多学科协作配合良好：在患者治疗过程中，血液内科医生、呼吸科医生、营养师、心理医生等多学科团队密切协作，共同制定治疗和护理方案，为患者提供了全面、优质的医疗护理服务。4.心理护理与健康教育并重：在护理过程中，不仅关注患者的生理病情变化，还重视患者的心理状态，通过心理护理缓解了患者的焦虑情绪。同时，加强健康教育，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力。（二）护理不足1.对维甲酸综合征的认识有待进一步提高：虽然医护人员及时发现了患者的维甲酸综合征症状，但在疾病早期对症状的识别和判断还不够迅速，主要原因是对维甲酸综合征的临床表现和诊断标准掌握不够深入。2.健康教育的深度和广度不够