急性中毒性肝损伤人工肝支持个案护理

急性中毒性肝损伤人工肝支持个案护理急性中毒性肝损伤是指由化学毒物、药物或生物毒素等引起的肝脏急性损伤，严重时可发展为急性肝功能衰竭，病死率较高。人工肝支持系统（ArtificialLiverSupportSystem,ALSS）是治疗急性肝功能衰竭的重要手段，通过体外循环清除体内有毒物质，暂时替代肝脏功能，为肝细胞再生创造条件。本文通过对1例急性毒蘑菇中毒致肝损伤行人工肝支持治疗患者的护理过程进行总结，旨在为临床类似病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，农民，因“食用野生蘑菇后恶心、呕吐伴乏力3天，皮肤黄染1天”于2025年3月15日急诊入院。患者既往体健，无肝炎、肝硬化病史，无药物过敏史，无烟酒不良嗜好。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容。（二）主诉与现病史患者3天前在自家后山采摘野生蘑菇约200g，烹饪后食用。进食后约4小时出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐5次，量约800ml，伴腹痛、腹泻，腹泻为黄色稀水样便，共4次，量约600ml，无黏液脓血便。当地诊所予“奥美拉唑、蒙脱石散”口服治疗后，呕吐、腹泻症状稍缓解，但仍感全身乏力、食欲减退。1天前患者发现皮肤、巩膜黄染，且逐渐加深，伴尿色加深如浓茶色，无发热、头痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查肝功能示：总胆红素（TBil）286μmol/L，直接胆红素（DBil）182μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）3560U/L，谷草转氨酶（AST）2890U/L，白蛋白（ALB）32g/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）23.5s，国际标准化比值（INR）2.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）58s；血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）82%，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）85×10⁹/L。急诊以“急性毒蘑菇中毒，急性中毒性肝损伤”收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：入院后完善相关检查，肝功能：TBil312μmol/L，DBil195μmol/L，ALT3240U/L，AST2560U/L，ALB30g/L，球蛋白（GLB）28g/L，白球比（A/G）1.07；凝血功能：PT25.3s，INR2.3，APTT62s，纤维蛋白原（FIB）1.2g/L；肾功能：血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.6mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L；血糖5.2mmol/L；血氨85μmol/L；血常规：WBC11.8×10⁹/L，N%78%，Hb130g/L，PLT78×10⁹/L；血气分析：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.5mmol/L。2.影像学检查：腹部B超示：肝脏形态饱满，肝实质回声增粗、增强，分布不均匀，提示急性肝损伤；胆囊壁毛糙，腔内未见明显异常回声；胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔内未见明显积液。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。（五）病情评估患者为急性毒蘑菇中毒所致急性中毒性肝损伤，目前已出现明显黄疸、肝功能严重异常（ALT、AST显著升高，胆红素升高以直接胆红素为主），凝血功能障碍（PT、INR、APTT延长，FIB降低），符合急性肝功能衰竭早期表现。患者神志清楚，无肝性脑病表现，肾功能正常，无明显电解质紊乱及酸碱平衡失调。根据《肝衰竭诊疗指南（2018年版）》，患者属于急性肝功能衰竭早期，具备人工肝支持治疗指征，无治疗禁忌证。二、护理问题与诊断（一）急性肝功能衰竭与毒蘑菇毒素引起肝细胞广泛变性、坏死有关。依据：患者食用毒蘑菇后出现皮肤巩膜黄染，肝功能检查示TBil312μmol/L，ALT3240U/L，AST2560U/L，凝血功能示PT25.3s，INR2.3。（二）体液过多的风险与肝功能损伤导致白蛋白合成减少、胶体渗透压降低有关。依据：患者白蛋白30g/L，低于正常范围，存在发生水肿、腹水的风险。（三）营养失调：低于机体需要量与恶心、呕吐、食欲减退及肝功能损伤导致消化吸收功能障碍有关。依据：患者近3天进食少，伴恶心、呕吐，精神萎靡，乏力。（四）有感染的危险与肝功能衰竭导致机体免疫功能下降、人工肝治疗有创操作有关。依据：患者白细胞计数及中性粒细胞比例升高，人工肝治疗需进行血管穿刺，存在感染风险。（五）焦虑与恐惧与对疾病预后不确定、人工肝治疗过程不了解有关。依据：患者及家属对病情严重程度认识不足，担心治疗效果及费用，表现为情绪紧张、反复询问病情。（六）有皮肤完整性受损的风险与黄疸导致皮肤瘙痒、卧床时间长有关。依据：患者皮肤黄染，可能出现皮肤瘙痒，若搔抓易导致皮肤破损。（七）潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、电解质紊乱与肝功能衰竭导致体内毒素蓄积、凝血功能障碍、消化吸收功能紊乱有关。依据：患者血氨85μmol/L（稍高于正常），凝血功能异常，存在发生肝性脑病、上消化道出血的风险；呕吐、腹泻可能导致电解质紊乱。三、护理计划与目标（一）总体目标通过积极的治疗和护理，患者肝功能逐渐改善，黄疸减轻，凝血功能恢复，顺利完成人工肝支持治疗，无严重并发症发生，营养状况得到改善，患者及家属焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及自我护理方法。（二）具体目标1.患者肝功能指标（TBil、ALT、AST）逐渐下降，凝血功能（PT、INR）逐渐恢复正常，人工肝治疗过程顺利，无严重不良反应。2.患者无明显水肿、腹水发生，或水肿、腹水得到有效控制。3.患者食欲逐渐恢复，进食量增加，营养指标（ALB、Hb）维持在正常范围或有所改善。4.患者体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，无感染征象。5.患者及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，对疾病及治疗有一定了解。6.患者皮肤保持完整，无皮肤破损、感染发生，皮肤瘙痒症状减轻或消失。7.患者无肝性脑病、上消化道出血、电解质紊乱等并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测密切观察患者的意识状态、精神状况，每2小时评估一次，警惕肝性脑病的发生。监测生命体征，每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，体温超过38.5℃时及时报告医生，并给予物理降温或药物降温。观察皮肤、巩膜黄染的程度及变化，记录尿色、尿量变化，准确记录24小时出入量。定期复查肝功能、凝血功能、血常规、血氨、电解质、血气分析等指标，及时掌握病情变化。如患者出现意识模糊、烦躁不安、血氨明显升高，提示可能发生肝性脑病，立即报告医生并采取相应措施。（二）人工肝支持治疗的护理患者入院后第2天在全麻下行人工肝支持治疗（血浆置换联合血液灌流），共进行3次治疗，分别于入院后第2天、第5天、第8天。1.治疗前护理：①心理护理：向患者及家属详细解释人工肝治疗的目的、方法、过程、可能的并发症及注意事项，消除患者的恐惧和焦虑情绪，取得患者及家属的知情同意和配合。②血管通路准备：协助医生进行右侧股静脉穿刺置管，置管后妥善固定导管，标明置管日期、时间，观察穿刺部位有无出血、肿胀。③物品准备：准备好人工肝治疗所需的仪器设备（如血浆置换机、血液灌流器、血浆分离器）、药品（如肝素、生理盐水、葡萄糖溶液）、急救物品等，并检查仪器设备性能是否良好。④患者准备：治疗前测量患者生命体征、体重，评估患者的凝血功能，遵医嘱予鱼精蛋白拮抗肝素（若凝血功能异常）。治疗前嘱患者排空大小便，更换舒适的衣物。2.治疗中护理：①密切观察生命体征：治疗过程中每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，监测血氧饱和度，观察患者的意识状态、面色、皮肤温度等，如有异常及时报告医生。②观察体外循环情况：密切观察血浆置换机的运行参数（如血流量、跨膜压、动脉压、静脉压），观察血浆分离器、血液灌流器有无凝血、堵塞现象，观察置换血浆的量及颜色，确保体外循环通畅。③不良反应的观察与处理：如患者出现寒战、发热，可能为过敏反应或致热原反应，遵医嘱予地塞米松5mg静脉推注、异丙嗪25mg肌肉注射，并减慢血流量；如出现血压下降，遵医嘱予快速补液、多巴胺静脉泵入提升血压；如出现出血倾向，观察穿刺部位、皮肤黏膜有无出血点，遵医嘱调整肝素用量或予鱼精蛋白拮抗。④心理护理：治疗过程中多与患者沟通，给予心理支持，缓解患者的紧张情绪。3.治疗后护理：①血管通路护理：治疗结束后，拔除股静脉导管（最后一次治疗后），按压穿刺部位15-20分钟，力度以不出血且能触及动脉搏动为宜，然后用无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎24小时，观察穿刺部位有无出血、血肿。如为暂时保留导管，需做好导管护理，每日更换敷料，严格无菌操作，防止感染，妥善固定导管，防止脱落。②病情观察：治疗后密切观察患者的意识状态、生命体征、皮肤黄染情况，监测肝功能、凝血功能等指标，观察有无出血、感染等并发症。③休息与饮食：治疗后嘱患者卧床休息，避免剧烈活动，给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，避免辛辣、刺激性食物。（三）用药护理遵医嘱给予保肝、降酶、退黄、补充凝血因子、预防感染等药物治疗，具体用药如下：①保肝药物：还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，每日1次；多烯磷脂酰胆碱465mg加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，每日1次。②降酶药物：甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日3次。③退黄药物：丁二磺酸腺苷蛋氨酸1.0g加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，每日1次。④补充凝血因子：新鲜冰冻血浆200ml静脉输注，每日1次（根据凝血功能调整）；维生素K₁10mg肌肉注射，每日1次。⑤预防感染：头孢曲松钠2.0g加入0.9%生理盐水100ml静脉滴注，每日1次（使用3天后根据血常规结果停用）。用药过程中密切观察药物的疗效及不良反应：①还原型谷胱甘肽偶见皮疹、恶心等不良反应，如出现皮疹及时停药并报告医生；②甘草酸二铵可能引起水钠潴留，导致血压升高、水肿，定期监测血压及电解质；③丁二磺酸腺苷蛋氨酸偶见恶心、腹泻等胃肠道反应，一般较轻微，可自行缓解；④头孢曲松钠可能引起过敏反应，用药前严格执行皮试，用药过程中观察有无皮疹、瘙痒等过敏症状。准确掌握药物的用法、用量、给药途径及配伍禁忌，确保用药安全有效。（四）营养支持护理根据患者的病情及营养状况，给予合理的营养支持。①饮食指导：急性期给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥、藕粉等，避免油腻、辛辣、刺激性食物及高蛋白食物（防止血氨升高）。随着病情好转，逐渐过渡到软食，增加蛋白质的摄入量，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，但需根据血氨水平调整，血氨升高时减少或暂停蛋白质摄入。鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食。②肠内营养支持：如患者食欲差，进食量少，遵医嘱给予肠内营养制剂（如短肽型肠内营养剂）口服或鼻饲，保证每日营养摄入。③肠外营养支持：如患者无法经口进食或肠内营养摄入不足，遵医嘱给予肠外营养支持，通过静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等，满足机体营养需求。定期监测患者的营养指标（如ALB、Hb、体重等），评估营养支持效果，及时调整营养方案。（五）并发症的预防与护理1.肝性脑病：①密切观察患者的意识状态、行为举止，如出现嗜睡、烦躁、记忆力减退、计算力下降等肝性脑病前期表现，及时报告医生。②控制蛋白质摄入，血氨升高时暂停蛋白质摄入，待血氨恢复正常后逐渐增加。③保持大便通畅，每日给予乳果糖口服或保留灌肠，促进肠道内氨的排出。④避免使用镇静催眠药物，防止诱发肝性脑病。⑤遵医嘱给予门冬氨酸鸟氨酸20g加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，每日1次，降低血氨水平。2.上消化道出血：①密切观察患者有无呕血、黑便、头晕、心慌等上消化道出血表现，监测血压、心率变化。②避免进食粗糙、坚硬的食物，防止损伤食管黏膜。③遵医嘱给予奥美拉唑40mg加入0.9%生理盐水100ml静脉滴注，每日2次，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。④如出现上消化道出血，立即建立静脉通路，遵医嘱给予止血药物（如生长抑素、垂体后叶素）、输血等治疗，密切观察出血量及生命体征变化。3.电解质紊乱：①密切监测电解质变化，尤其是血钾、血钠水平，每日复查电解质。②鼓励患者多饮水，根据电解质结果调整饮食，如低钾时增加香蕉、橙子等含钾丰富食物的摄入，低钠时适当增加食盐摄入。③如出现电解质紊乱，遵医嘱给予相应的电解质补充，如氯化钾、氯化钠等，严格控制补液速度和量。（六）皮肤护理保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。观察皮肤有无瘙痒症状，如出现瘙痒，嘱患者避免搔抓，可给予炉甘石洗剂外涂缓解症状。定期翻身，每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，防止压疮发生。（七）心理护理与健康指导1.心理护理：患者及家属因对疾病预后担心，易出现焦虑、恐惧情绪。护理人员应主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰。向患者及家属介绍疾病的治疗进展和成功案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者积极配合治疗和护理，保持乐观的心态。2.健康指导：①疾病知识指导：向患者及家属讲解急性毒蘑菇中毒的原因、临床表现、治疗方法及预防措施，告知患者野生蘑菇种类繁多，难以辨别，切勿随意采摘食用。②用药指导：告知患者出院后需遵医嘱继续服用保肝药物，不可自行停药或增减药量，讲解药物的用法、用量及不良反应。③饮食指导：出院后继续保持清淡、易消化的饮食，逐渐增加营养，避免油腻、辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。④休息与活动指导：出院后注意休息，避免劳累，逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。⑤复查指导：告知患者出院后定期复查肝功能、凝血功能等指标，如有皮肤黄染、乏力、食欲减退等不适，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患者的意识状态、生命体征、肝功能、凝血功能等指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，在第一次人工肝治疗后，患者出现轻微寒战，护理人员及时发现并报告医生，遵医嘱给予地塞米松后症状缓解。2.人工肝治疗护理规范：严格按照人工肝治疗护理流程进行操作，做好治疗前、中、后的护理工作，确保治疗顺利进行。在血管通路护理方面，严格无菌操作，防止感染，患者在多次人工肝治疗后未发生穿刺部位感染。3.并发症预防到位：针对可能发生的肝性脑病、上消化道出血、电解质紊乱等并发症，制定了有效的预防措施