急性重症胰腺炎胰腺坏死个案护理

急性重症胰腺炎胰腺坏死个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，个体户，因“上腹部持续性剧痛6小时，伴恶心、呕吐3次”于202X年X月X日急诊入院。患者既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，有吸烟史20年（每日10支），饮酒史15年（每周饮酒3-4次，每次饮白酒约250ml）。（二）现病史患者入院前6小时，在进食油腻食物并饮用约200ml白酒后，突发上腹部持续性剧痛，呈刀割样，疼痛向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，每次量约200ml，无咖啡样物质及鲜血。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，且疼痛逐渐加重，出现烦躁、出冷汗，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比92.3%（正常参考值50-70%）；血淀粉酶890U/L（正常参考值35-135U/L），尿淀粉酶1560U/L（正常参考值100-300U/L）；血脂肪酶2100U/L（正常参考值0-190U/L）；血糖13.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；血钙1.75mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）；血肌酐135μmol/L（正常参考值53-106μmol/L）；肝功能：谷丙转氨酶180U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶150U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素35μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L）。急诊腹部CT示：胰腺体积明显增大，边界模糊，胰腺体尾部见不规则低密度影，范围约3.5cm×4.0cm，增强扫描无强化，提示胰腺体尾部坏死（坏死范围约30%），胰周脂肪间隙模糊，可见渗出液，双侧肾前筋膜增厚，胆囊内可见多发结石影。急诊以“急性重症胰腺炎（胰腺体尾部坏死）、胆囊结石”收入我科。（三）入院体格检查体温39.2℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，体重68kg，身高175cm。神志清楚，急性病容，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇干燥，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，上腹部及脐周压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，呈板状腹，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）入院评估总结患者入院时处于急性重症胰腺炎胰腺坏死急性期，存在休克前期表现（血压偏低、心率快、皮肤湿冷），伴随严重腹痛、恶心呕吐、发热，且有胆囊结石基础病，实验室检查提示炎症指标显著升高、胰腺酶学异常、肝肾功能受损、电解质紊乱（低钙血症）、血糖升高，腹部CT明确胰腺体尾部坏死，病情危重，需立即给予抢救性治疗与护理。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胰腺炎症、水肿及胰酶刺激腹膜有关支持证据：患者主诉上腹部持续性剧痛，呈刀割样，向腰背部放射，视觉模拟疼痛评分（VAS）为8分；体格检查示上腹部及脐周压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，患者呈屈膝卧位以缓解疼痛，烦躁不安。（二）体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压导致液体丢失及血管扩张致有效循环血量减少有关支持证据：患者入院前呕吐3次，总量约600ml；入院后需禁食、胃肠减压，预计每日液体丢失量增加；体格检查示血压85/55mmHg（低于正常范围），脉搏120次/分（高于正常范围），皮肤湿冷、口唇干燥，尿量减少（入院后1小时尿量约20ml）；实验室检查示血肌酐升高（135μmol/L），提示肾灌注不足。（三）有感染的风险：与胰腺坏死组织继发细菌感染、胃肠功能紊乱致肠道菌群移位及侵入性操作有关支持证据：患者胰腺体尾部存在30%坏死组织，坏死组织易成为细菌滋生场所；患者目前体温39.2℃，白细胞计数18.5×10⁹/L、中性粒细胞百分比92.3%，炎症指标显著升高；入院后需行胃肠减压、中心静脉置管、导尿等侵入性操作，增加感染风险。（四）营养失调：低于机体需要量，与禁食、高代谢状态及消化吸收功能障碍有关支持证据：患者需严格禁食，无法经口摄入营养；急性重症胰腺炎处于高代谢状态，机体能量消耗增加；胰腺功能受损，胰酶分泌减少，消化吸收功能障碍；实验室检查示白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），低于正常范围，提示营养储备不足。（五）焦虑：与病情危重、疼痛剧烈、对疾病预后不确定有关支持证据：患者神志清楚，表现为烦躁不安，反复询问医护人员“我的病能不能治好”“会不会有生命危险”，家属也表现出紧张、担忧情绪，患者睡眠质量差，入院当晚仅入睡约2小时。（六）知识缺乏：与患者及家属对急性重症胰腺炎胰腺坏死的病因、治疗方案、护理措施及预后不了解有关支持证据：患者既往有胆囊结石病史但未规律治疗，此次发病与进食油腻食物、饮酒相关，说明对疾病诱发因素认知不足；家属询问“为什么不能吃东西”“什么时候能出院”，对治疗期间的饮食限制、住院周期及出院后注意事项不了解。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24-48小时内）患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至≤3分，疼痛相关不适症状（烦躁、辗转不安）缓解。患者体液平衡恢复，血压维持在90/60mmHg以上，心率80-100次/分，呼吸18-22次/分，每小时尿量≥30ml，皮肤弹性改善、口唇湿润，血肌酐、电解质恢复正常。患者感染症状得到初步控制，体温降至38.0℃以下，白细胞计数、中性粒细胞百分比呈下降趋势，无新增感染征象（如肺部啰音、尿路感染症状）。患者营养支持方案启动，通过肠外营养补充能量与营养素，白蛋白水平无进一步下降。患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗与护理操作，睡眠时长增加至4-5小时/晚。患者及家属能了解疾病诱发因素、当前治疗主要措施及饮食限制要求，能正确回答3-4个关键问题（如“为什么要禁食”“哪些食物会诱发病情加重”）。（二）长期护理目标（住院2-4周）患者疼痛完全缓解，VAS评分维持在0分，无腹痛复发。患者生命体征持续平稳，体液平衡稳定，无电解质紊乱、休克等并发症。患者无感染发生，体温、血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复正常，胰腺坏死范围无扩大，无胰腺脓肿、假性囊肿等并发症。患者营养状况明显改善，能顺利过渡至肠内营养，白蛋白水平恢复至35g/L以上，体重稳定在65kg以上。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分（焦虑自评量表）降至50分以下，能以积极心态面对疾病，睡眠质量恢复正常（每日睡眠6-8小时）。患者及家属完全掌握疾病相关知识，包括出院后饮食原则、活动计划、复查时间及应急处理措施，能独立进行自我护理。（三）护理计划制定原则以患者为中心，结合病情严重程度与个体差异，制定个性化护理方案。遵循“先抢救后护理、先对症后病因”原则，优先解决疼痛、体液不足等危及生命的问题。注重多学科协作，与医生、营养师、药师密切配合，确保治疗与护理措施的一致性。动态评估患者病情变化，根据评估结果及时调整护理计划，保证护理措施的有效性与安全性。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估：入院后每2小时评估一次患者疼痛程度（VAS评分）、性质、部位及持续时间，记录疼痛变化趋势；若患者疼痛突然加剧或缓解不明显，及时报告医生。药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物，初始给予哌替啶50mg肌内注射，用药后30分钟评估疼痛缓解情况；若VAS评分仍＞5分，遵医嘱追加哌替啶25mg；疼痛控制稳定后（VAS评分≤3分），改为布桂嗪100mg肌内注射，每6-8小时一次。用药期间密切观察患者呼吸、意识状态，防止药物不良反应（如呼吸抑制、嗜睡），患者用药后未出现呼吸抑制，意识始终清楚。非药物镇痛：指导患者采取屈膝侧卧位，该体位可减轻胰腺牵拉，缓解疼痛；保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少声光刺激；通过播放患者喜欢的轻音乐、与患者交谈感兴趣的话题等方式转移注意力，每次15-20分钟，每日3-4次；给予上腹部冷敷，使用冰袋（外包毛巾）敷于上腹部，每次20分钟，间隔1小时，避免冻伤皮肤，患者反馈冷敷后疼痛有轻微缓解。病情观察：观察疼痛与生命体征、腹部体征的关系，若疼痛加剧伴随腹肌紧张加重、反跳痛范围扩大，提示可能出现胰腺坏死范围扩大或并发胰腺脓肿，及时报告医生，协助完善腹部CT检查，本例患者经护理后疼痛逐渐缓解，入院48小时后VAS评分降至2分。（二）体液不足护理液体复苏：建立两条静脉通路（一条外周静脉、一条中心静脉），中心静脉置管选择右颈内静脉，置管后行X线检查确认导管位置正确。遵医嘱制定补液方案，第一个24小时补液总量为3800ml，其中晶体液（生理盐水、平衡盐溶液）3200ml，胶体液（羟乙基淀粉130/0.4）600ml。初始补液速度为100滴/分，密切监测血压、心率、尿量及中心静脉压（CVP），CVP维持在8-12cmH₂O。当患者血压升至90/60mmHg以上、尿量≥30ml/h后，将补液速度调整为50-60滴/分。出入量监测：准确记录24小时出入量，包括静脉补液量、胃肠减压引流量、尿量、呕吐量、粪便量（若有）。使用精密尿袋，每小时记录尿量，若尿量＜30ml/h，及时报告医生调整补液速度。入院第一个24小时，患者胃肠减压引流量约800ml，尿量约1800ml，出入量基本平衡。病情监测：每1小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时测量一次CVP，每6小时复查一次血常规、电解质、血肌酐、血糖。根据检查结果调整补液种类，如患者血钙1.75mmol/L，遵医嘱静脉滴注10%葡萄糖酸钙20ml+5%葡萄糖注射液100ml，缓慢滴注（2小时滴完），避免高钙血症；血糖13.8mmol/L，给予胰岛素（诺和灵R）静脉泵入，初始剂量2U/h，每2小时监测血糖一次，根据血糖值调整胰岛素剂量，维持血糖在7.8-10.0mmol/L，入院24小时后患者血糖降至9.2mmol/L，血钙升至2.0mmol/L，血肌酐降至110μmol/L。基础护理：保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身（每2小时一次），避免压疮；口唇干燥时给予湿润口唇（用温开水棉签擦拭），必要时给予润唇膏，改善患者舒适度；观察皮肤弹性、黏膜湿润度，评估脱水改善情况，入院48小时后患者皮肤弹性恢复，口唇湿润，血压稳定在100-110/65-75mmHg，心率85-95次/分，体液不足问题得到解决。（三）感染预防护理无菌操作管理：严格执行无菌操作原则，中心静脉置管、胃肠减压、导尿等操作前洗手，戴无菌手套、口罩、帽子，操作区域严格消毒。中心静脉导管敷料每72小时更换一次，若敷料潮湿、污染及时更换；胃肠减压装置每日更换，引流袋低于胃腔水平，防止反流；导尿管每周更换一次，每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，保持尿道口清洁干燥，定期夹闭导尿管训练膀胱功能。体温监测与处理：每4小时测量一次体温，若体温≥38.5℃，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头、腋窝、腹股沟），擦浴时避免擦拭腹部，防止加重腹痛；物理降温无效时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服（体温＞39℃时）。入院后第1天患者体温最高39.2℃，经温水擦浴后降至38.0℃；第2天体温降至37.5℃，第3天恢复正常（36.5-37.2℃）。抗生素使用护理：遵医嘱给予亚胺培南西司他丁钠1.0g静脉滴注，每8小时一次，用药前做皮肤过敏试验（阴性），静脉滴注时间不少于30分钟，观察用药后有无皮疹、瘙痒、恶心等不良反应，患者用药期间未出现过敏反应。用药前及用药3天后遵医嘱抽血做血培养+药敏试验，结果均为阴性，提示无细菌感染，入院第7天遵医嘱停用抗生素。肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽咳痰，每2小时翻身拍背一次，拍背时从下往上、从外向内，力度适中；遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15-20分钟，雾化后协助患者翻身拍背，促进痰液排出。患者入院期间无咳嗽、咳痰，肺部听诊无异常，未发生肺部感染。腹部感染监测：密切观察腹部体征变化，包括腹痛部位、性质、压痛反跳痛范围、腹肌紧张程度，每日测量腹围（同一时间、同一部位、同一体位），记录腹围变化。若患者出现腹痛加剧、腹围增大、高热不退，提示可能并发胰腺脓肿或假性囊肿，及时报告医生。本例患者入院后腹围逐渐减小（入院时腹围95cm，第7天降至85cm），无腹部感染并发症发生。（四）营养支持护理肠外营养（PN）护理：入院第1-3天，患者胃肠功能未恢复（肠鸣音1-2次/分），遵医嘱给予完全肠外营养支持。PN配方为：50%葡萄糖注射液250ml+20%脂肪乳注射液250ml+复方氨基酸注射液（18AA）500ml+维生素注射液10ml+微量元素注射液10ml+10%氯化钾注射液30ml+10%葡萄糖酸钙注射液10ml，每日1次，通过中心静脉导管输注，输注时间控制在12-16小时，使用输液泵控制速度，避免血糖波动。每6小时监测一次血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，患者PN期间血糖维持在8.0-9.5mmol/L，无低血糖或高血糖反应。定期复查肝功能、白蛋白，入院第3天白蛋白升至32g/L，肝功能指标（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）较入院时下降（谷丙转氨酶120U/L，谷草转氨酶100U/L）。肠内营养（EN）护理：入院第4天，患者生命体征平稳，腹痛缓解（VAS评分2分），肠鸣音恢复至3-4次/分，无腹胀、呕吐，遵医嘱启动肠内营养。选择短肽型肠内营养制剂（百普力），经鼻空肠管（入院第2天胃镜下放置）持续泵入，初始剂量为50ml/h，浓度为全量的1/2。输注前加热营养液至37-38℃，避免过冷刺激胃肠道；输注过程中观察患者有无腹胀、腹泻、腹痛、恶心呕吐等不适，若出现腹泻，减慢输注速度或降低浓度。患者初始输注后无明显不适，第5天将剂量增至80ml/h，浓度改为全量；第7天剂量增至120ml/h，总量约2800ml/d，满足机体营养需求。营养状况评估：每周复查血常规、白蛋白、前白蛋白、电解质，评估营养状况改善情况。入院第10天，患者白蛋白升至36g/L，前白蛋白180mg/L（正常参考值170-420mg/L），血常规正常，营养状况明显改善。指导患者逐渐增加肠内营养剂量，减少肠外营养，入院第14天完全停用肠外营养，仅通过肠内营养满足需求。饮食过渡护理：入院第21天，患者胃肠功能完全恢复，遵医嘱开始经口进食。初始给予流质饮食（米汤、稀藕粉），每次50-100ml，每日5-6次；进食2天后无不适，过渡至半流质饮食（小米粥、蒸蛋羹、烂面条），避免油腻、辛辣、产气食物；入院第28天，过渡至软食（软米饭、清蒸鱼、煮蔬菜），指导患者少量多餐，细嚼慢咽，观察进食后有无腹痛、腹胀，患者进食后无不适，营养摄入良好。（五）心理护理心理评估：入院时采用SAS量表评估患者焦虑程度，患者SAS评分65分（中度焦虑）；每日与患者沟通交流，了解其心理状态变化，倾听患者主诉，给予情感支持。疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解急性重症胰腺炎胰腺坏死的病因（如胆囊结石、饮酒、高脂饮食）、治疗方案（如禁食、补液、抗感染、营养支持）、护理措施（如胃肠减压、导尿的目的）及预后，告知患者只要积极配合治疗，大部分患者可康复，减轻其对疾病的恐惧。发放疾病知识手册，方便患者及家属随时查阅。情感支持：鼓励患者表达内心感受，对患者的担忧与焦虑给予理解与回应，如“我知道你现在很疼，也担心病情，我们会一直关注你的情况，有任何不适及时告诉我们”；邀请病情好转的同类患者与该患者交流，分享治疗经验与感受，增强患者治疗信心。家庭支持：与家属沟通，指导家属给予患者心理支持，多陪伴、鼓励患者，避免在患者面前表现出紧张、焦虑情绪，为患者营造积极的治疗氛围。入院1周后，患者SAS评分降至45分（轻度焦虑）；入院2周后，SAS评分降至38分（无焦虑），患者能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理，睡眠质量恢复正常（每日睡眠7-8小时）。（六）健康宣教护理疾病诱发因素宣教：告知患者胆囊结石是本次发病的重要基础病，饮酒、高脂饮食是直接诱因，出院后需积极治疗胆囊结石（如择期行胆囊切除术），严格戒酒，避免食用肥肉、油炸食品、动物内脏等高脂食物，防止疾病复发。饮食指导：制定详细的饮食计划，出院后遵循“低脂、低糖、高蛋白、易消化”原则，少量多餐（每日5-6次），逐渐增加食量；避免辛辣刺激、生冷、产气食物（如辣椒、冰淇淋、豆类）；烹饪方式以蒸、煮、炖为主，避免煎、炸、烤。活动指导：出院后初期以休息为主，逐渐增加活动量，如散步（从10-15分钟/次开始，逐渐增至30-40分钟/次，每日2-3次），避免剧烈运动（如跑步、跳绳）、重体力劳动，防止过度劳累诱发病情。复查与应急指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月到医院复查血常规、血淀粉酶、腹部CT、肝功能、胆囊超声，监测胰腺恢复情况及胆囊结石变化；若出现上腹部疼痛、恶心呕吐、发热等症状，及时到医院就诊，避免延误治疗。用药指导：若患者出院后需继续服用药物（如熊去氧胆酸胶囊溶解胆囊结石），告知药物的用法、用量、疗程及不良反应，指导患者按时服药，不可自行停药或调整剂量。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院35天，经过积极的治疗与护理，病情逐渐好转，出院时生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg）；腹痛完全缓解（VAS评分0分），腹部压痛、反跳痛消失，肠鸣音正常（4-5次/分）；血常规、血淀粉酶、脂肪酶、肝功能、肾功能、电解质、血糖均恢复正常；腹部CT复查示胰腺坏死范围无扩大，胰周渗出液吸收，胆囊结石无变化；患者能正常经口进食软食，营养状况良好（白蛋白38g/L）；焦虑情绪完全缓解，掌握疾病相关知识及自我护理方法，无并发症发生，顺利出院。（二）护理过程反思优点：（1）疼痛护理及时有效，通过药物与非药物结合的方式，快速控制患者疼痛，改善患者舒适度，为后续治疗奠定基础。（2）体液管理到位，准确评估液体丢失量，制定合理补液方案，密切监测出入量与生命体征，及时纠正电解质紊乱与肾功能异常，有效预防休克发生。（3）感染预防措施落实到位，严格执行无菌操作，加强体温监测与抗生素使用护理，患者未发生感染并发症，促进病情恢复。（4）营养支持过渡顺利，从肠外营养到肠内营养再到经口饮食，循序渐进，根据患者胃肠功能恢复情况及时调整营养方案，保证患者营养需求，改善营养状况。不足：（1）肠内营养启动时间稍晚：患者入院第4天启动肠内营养，根据急性重症胰腺炎营养支持指南，对于血流动力学稳定、胃肠功能开始恢复的患者，可在入院24-48小时内启动肠内营养，更早启动肠内营养有助于保护肠道屏障功能，减少肠道菌群移位，降低感染风险。本次因担心患者胃肠功能未完全恢复，启动肠内营养时间稍晚，未来可加强对患者胃肠功能评估（如通过肠鸣音、腹胀情况、胃残余量监测），在符合指征的前提下尽早启动肠内营养。（2）健康宣教深度不足：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在出院前评估中发现，家属对胆囊结石的治疗时机及应急处理措施理解不够透彻，如家属询问“胆囊切除术什么时候做最合适”“出现腹痛时先吃点止痛药行不行”，说明宣教时对细节问题讲解不够，未来需针对家属关心的重点问题（如手术时机、应急处理步骤）进行更详细的讲解，采用提问互动的方式确认家属掌握程度，确保健康宣教效果。（3）疼痛评估频次可优化：入院初期患者疼痛剧烈，每2小时评估一次疼痛，虽能满足基本需求，但对于疼痛突然变化的监测不够及时。未来可采用“疼痛评分≥5分时每1小时评估一次，≤3分时每4