急诊科肝性脑病昏迷个案护理

急诊科肝性脑病昏迷个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，56岁，已婚，农民，于202X年X月X日14:30因“意识模糊6小时，昏迷2小时”由家属急诊送入我院急诊科。家属代诉患者既往有“乙肝后肝硬化失代偿期”病史5年，长期口服“恩替卡韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，近1年因“肝硬化腹水”曾2次住院治疗，出院后未规律复查肝功能及血氨。本次发病前3天，患者因“上腹部不适”自行停用恩替卡韦，且进食较多高蛋白食物（如鸡蛋、瘦肉），1天前出现腹胀加重，伴恶心、未呕吐，6小时前家属发现患者呼之不应，回答问题混乱，逐渐出现意识模糊，2小时前完全昏迷，无抽搐、大小便失禁，遂紧急送医。（二）入院时病情评估生命体征：体温37.9℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压118/75mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：呈浅昏迷状态，GCS评分5分（E1V1M3），呼之无应答，对疼痛刺激有肢体回缩反应，瞳孔直径左3mm、右3mm，对光反射迟钝，角膜反射存在，吞咽反射减弱。专科体征：皮肤黏膜黄染（黄疸指数++），颈部、胸前可见3处蜘蛛痣，肝掌阳性；腹膨隆，腹围98cm，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（2次/分）；双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌张力正常，腱反射减弱，巴氏征阴性。辅助检查结果（1）血常规：白细胞计数11.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82.3%（正常参考值50-70%），血红蛋白89g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数56×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。（2）血生化：谷丙转氨酶（ALT）87U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）112U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）89.6μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）56.3μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）25.8g/L（正常参考值35-50g/L），血肌酐（Cr）132μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）9.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氨136μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）。（3）凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）45.2秒（正常参考值25-37秒），凝血酶原活动度（PTA）42%（正常参考值70-130%）。（4）影像学检查：急诊头颅CT示“脑实质未见明显出血及梗死灶，脑沟稍增宽”；腹部超声示“肝硬化声像图改变，腹腔积液（深度约8.5cm），脾大（肋间厚径5.8cm），门静脉内径1.4cm”。（5）其他：尿常规示“尿胆红素+++，尿胆原++”；血气分析示“pH7.34，PaCO₂35mmHg，PaO₂88mmHg，BE-3.2mmol/L”，提示轻度代谢性酸中毒。（三）诱因分析结合患者病史及检查结果，本次肝性脑病昏迷的主要诱因包括：①上消化道隐性出血：患者血红蛋白较既往（1个月前门诊复查为110g/L）明显下降，考虑存在食管胃底静脉曲张少量出血，肠道内积血分解产生大量氨；②高蛋白饮食：发病前摄入过多高蛋白食物，增加肝脏代谢负担，导致氨生成增多；③停药诱因：自行停用恩替卡韦，乙肝病毒复制可能活跃，加重肝细胞损伤；④感染因素：白细胞及中性粒细胞比例升高，体温轻度升高，不排除腹腔或肺部隐性感染，感染可加重肝功能损害，诱发肝性脑病。二、护理问题与诊断（一）意识障碍：浅昏迷与血氨升高导致中枢神经系统抑制、肝细胞受损致毒性物质蓄积有关依据：患者入院时呈浅昏迷状态，GCS评分5分，对疼痛刺激仅肢体回缩反应，瞳孔对光反射迟钝，血氨136μmol/L，远超正常范围，头颅CT排除颅内出血及梗死，符合肝性脑病所致意识障碍表现。（二）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、皮肤黄染致瘙痒、水肿及低蛋白血症有关依据：患者昏迷后需长期卧床，皮肤黏膜黄染（黄疸指数++），双下肢轻度凹陷性水肿，白蛋白25.8g/L（低于正常），皮肤弹性差，且患者可能因瘙痒无意识搔抓，易导致皮肤破损；同时，骶尾部、肩胛部等受压部位易因局部血运障碍引发压疮。（三）体液过多（腹水、下肢水肿）与肝硬化致门静脉高压、低蛋白血症、继发性醛固酮增多有关依据：患者腹膨隆，腹围98cm，腹部超声示腹腔积液（深度8.5cm），移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿；白蛋白25.8g/L（低蛋白血症致胶体渗透压下降），血钠130mmol/L（稀释性低钠），符合肝硬化门静脉高压所致体液潴留表现。（四）营养失调：低于机体需要量与肝功能受损致消化吸收障碍、限制蛋白质摄入、出血致贫血有关依据：患者血红蛋白89g/L（中度贫血），白蛋白25.8g/L（低蛋白血症），体重较1个月前（62kg）下降至57kg；肝功能受损导致消化酶分泌减少，蛋白质、脂肪吸收障碍，且肝性脑病急性期需限制蛋白质摄入，进一步加重营养不足。（五）有感染的风险与机体免疫力低下、侵入性操作（如导尿、胃管）、腹水易继发感染有关依据：患者白细胞11.8×10⁹/L、中性粒细胞82.3%（均高于正常），体温37.9℃，提示存在感染倾向；肝硬化患者免疫力低下，且急诊需留置导尿管、胃管等侵入性操作，腹腔积液为细菌良好培养基，易继发尿路感染、肺部感染及自发性腹膜炎。（六）潜在并发症：上消化道再出血、肝性脑病加重、电解质紊乱（低钾、低钠）依据：患者有肝硬化食管胃底静脉曲张病史，本次入院血红蛋白下降，存在隐性出血，若诱因未控制（如饮食不当、腹压增加），可能出现再出血；血氨136μmol/L（未控制），若便秘、感染等诱因持续，可致肝性脑病加重；目前血钾3.2mmol/L、血钠130mmol/L（均低于正常），利尿剂使用及进食少可能进一步加重电解质紊乱，诱发心律失常或加重意识障碍。三、护理计划与目标（一）意识障碍护理目标24-48小时内患者意识状态改善，GCS评分提升至8分以上（由浅昏迷转为嗜睡或清醒）；72小时内血氨降至80μmol/L以下，意识完全清醒，可准确回答简单问题；住院期间无因意识障碍导致的误吸、窒息等意外发生。（二）皮肤完整性保护目标住院期间患者皮肤无破损、压疮发生，皮肤瘙痒症状缓解；受压部位皮肤颜色、温度正常，无红肿、硬结；家属掌握出院后皮肤护理要点（如保湿、避免搔抓）。（三）体液过多护理目标72小时内患者腹围较入院时减少2-3cm，腹水症状缓解（移动性浊音减弱）；1周内双下肢水肿消退，体重稳定在57-58kg；电解质（血钾、血钠）1周内恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）。（四）营养失调改善目标1周内患者血红蛋白提升至95g/L以上，白蛋白提升至28g/L以上；2周内体重恢复至59kg以上，皮肤弹性改善；意识清醒后可遵医嘱逐步增加蛋白质摄入，无肝性脑病复发。（五）感染预防目标48小时内患者体温降至37.3℃以下，白细胞及中性粒细胞比例恢复正常；住院期间无尿路感染、肺部感染、自发性腹膜炎等感染征象（如尿频尿急、咳嗽咳痰、腹痛）；侵入性操作相关感染发生率为0。（六）并发症预防目标住院期间无呕血、黑便等上消化道再出血表现，血压、血红蛋白稳定；血氨持续维持在正常范围，意识状态无反复；电解质紊乱得到纠正，无心律失常、肌无力等相关症状。四、护理过程与干预措施（一）意识障碍护理干预病情监测：每1小时评估意识状态（GCS评分）并记录，观察瞳孔大小、对光反射及角膜反射变化；每4小时采集静脉血监测血氨、电解质（血钾、血钠）及肝功能，动态观察血氨下降情况（入院12小时血氨112μmol/L，24小时95μmol/L，48小时78μmol/L）；持续心电监护，监测生命体征（每30分钟1次，稳定后改为每1小时1次），重点观察呼吸频率及节律，防止因肝性脑病导致呼吸抑制。降氨治疗护理：①遵医嘱给予乳果糖口服液60ml+生理盐水40ml保留灌肠，温度控制在38-40℃，灌肠时抬高臀部15-20°，插入肛管深度15-20cm，缓慢灌入后保留30分钟以上，每天2次，促进肠道内氨排出（灌肠后观察排便情况，保持每天2-3次软便，避免腹泻导致电解质紊乱）；②静脉输注门冬氨酸鸟氨酸注射液20g+5%葡萄糖注射液250ml，滴速控制在40滴/分（避免过快引起恶心、呕吐），每天1次，输注过程中观察患者有无皮疹、心慌等不良反应（本例患者无不良反应）；③限制蛋白质摄入，急性期（昏迷期）每日蛋白质摄入量＜20g，以碳水化合物为主（如米汤、50%葡萄糖水），每日提供热量1500-1800kcal，防止低血糖加重肝性脑病。安全护理：患者昏迷期间床头抬高15-30°，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物（每2小时用生理盐水擦拭口腔），防止呕吐物误吸；床旁设置护栏，必要时使用约束带（松紧以能伸入1指为宜），防止坠床；避免使用镇静催眠药物（如地西泮），防止加重意识障碍；操作时动作轻柔，避免过度刺激引发躁动。（二）皮肤完整性保护干预基础护理：保持病室温度22-24℃，湿度50-60%；每日用38-40℃温水为患者擦拭皮肤（避免使用肥皂），重点清洁颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位；穿宽松、柔软的棉质衣物，及时更换汗湿衣物；修剪患者指甲（避免抓伤皮肤），若皮肤瘙痒明显，遵医嘱外涂炉甘石洗剂（每日2次），无明显缓解时给予异丙嗪注射液25mg肌内注射（每晚1次）。压疮预防：使用防压疮气垫床，每2小时协助患者翻身1次（翻身时避免拖、拉、推，采用“三人翻身法”，保持躯体平稳），翻身时观察受压部位皮肤（如骶尾部、肩胛部、足跟），并涂抹润肤露保护皮肤；骶尾部放置软枕，足跟垫软枕悬空，减少局部压力；记录翻身时间及皮肤状况（本例患者住院期间骶尾部曾出现轻度发红，经增加翻身频率至每1.5小时1次、局部涂抹赛肤润后24小时内缓解）。（三）体液过多护理干预出入量管理：严格记录24小时出入量，每小时记录尿量（留置导尿管期间），每日总结出入量平衡情况（目标：出量略多于入量，每日负平衡500-800ml）；限制饮水量，每日饮水量=前1日尿量+500ml（本例患者入院首日尿量650ml，故饮水量控制在1150ml以内），避免饮用含钠饮料。体位与腹围监测：卧床时取半卧位（床头抬高30-45°），减轻腹水对膈肌的压迫，改善呼吸；每日晨起空腹、排便后测量腹围（测量部位：脐周水平绕腹1周），并测量体重（穿同一衣物、用同一体重秤），记录变化（入院时腹围98cm、体重57kg，3天后腹围95cm、体重56.5kg，7天后腹围92cm、体重57kg）。利尿剂使用护理：遵医嘱口服螺内酯片40mg（每日2次）+呋塞米片20mg（每日1次），观察利尿剂效果（如尿量增加、腹围减少）及不良反应（如低钾血症）；每日监测电解质，发现血钾＜3.5mmol/L时，遵医嘱口服氯化钾缓释片1.0g（每日3次），并指导患者意识清醒后食用含钾丰富食物（如香蕉、橙子）；因患者白蛋白低，遵医嘱静脉输注20%人血白蛋白50ml（每周2次），输注速度10滴/分（避免过快引起心衰），输注后30分钟使用利尿剂，提升利尿效果。（四）营养失调护理干预饮食护理：①昏迷期：通过鼻饲给予米汤、50%葡萄糖水（每日500ml分4次鼻饲），保证热量供给；②意识清醒后（入院48小时后，GCS评分12分）：逐步增加饮食，先给予流质饮食（如藕粉、稀粥），再过渡到半流质饮食（如软面条、蒸蛋羹）；蛋白质从每日20g开始，每周增加5-10g，直至每日0.8-1.0g/kg（本例患者体重57kg，最终蛋白质摄入量控制在45-55g/日），选择优质蛋白（如牛奶、鱼肉、豆制品），避免动物蛋白（减少氨生成）；③贫血纠正：遵医嘱口服琥珀酸亚铁片0.2g（每日3次），饭后服用（减少胃肠道刺激），同时口服维生素C片0.2g（每日3次），促进铁吸收；意识清醒后指导食用含铁丰富食物（如瘦肉、菠菜）。营养监测：每周监测血常规（血红蛋白）、血生化（白蛋白、前白蛋白），评估营养改善情况（入院1周后血红蛋白96g/L，白蛋白28.5g/L；2周后血红蛋白105g/L，白蛋白31g/L）；观察患者皮肤弹性、体重变化，及时调整饮食方案。（五）感染预防护理干预体温与感染征象监测：每4小时测量体温，体温＞38.5℃时给予物理降温（温水擦浴），并遵医嘱口服布洛芬混悬液10ml（必要时）；观察有无感染表现（如咳嗽咳痰、尿频尿急、腹痛），定期复查血常规、尿常规、腹水常规（入院3天后腹水常规示“白细胞50×10⁶/L，无细菌生长”，排除自发性腹膜炎）。侵入性操作护理：①留置导尿管：每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次，每周更换尿袋1次，引流袋低于膀胱水平（防止尿液反流），每日观察尿液颜色、量、性质（如有无浑浊、沉淀），入院7天后患者意识清醒、能自主排尿，拔除导尿管；②留置胃管：每日用生理盐水冲洗胃管2次（防止堵塞），鼻饲前后用20ml生理盐水冲管，每周更换胃管1次（更换时选择另一侧鼻腔），观察鼻腔黏膜有无损伤（本例患者无鼻腔黏膜破损）。环境与卫生护理：病室每日通风2次（每次30分钟），用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床旁桌、椅及地面（每日2次）；严格执行无菌操作，吸痰、灌肠时使用一次性器械；指导家属探视时戴口罩，避免交叉感染。（六）并发症预防护理干预上消化道再出血预防：密切观察有无呕血、黑便、血压下降、心率加快等再出血表现，监测血红蛋白变化；意识清醒后指导饮食（避免粗糙、坚硬食物，如坚果、油炸食品），进食时细嚼慢咽；避免腹压增加（如剧烈咳嗽、用力排便），便秘时给予乳果糖口服液（15ml每日3次），保持大便通畅；遵医嘱口服奥美拉唑肠溶胶囊20mg（每日2次），抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。肝性脑病加重预防：避免肝性脑病诱因（如高蛋白饮食、便秘、感染、电解质紊乱），严格控制蛋白质摄入，保持肠道通畅（每日2-3次软便）；定期监测血氨，血氨＞80μmol/L时及时调整降氨方案；避免使用肝毒性药物（如对乙酰氨基酚）。电解质紊乱纠正：每日监测血钾、血钠，发现低钾、低钠时及时补充（如口服氯化钾、氯化钠）；意识清醒后指导饮食（含钾、钠丰富食物），避免过度限制钠盐（防止低钠加重腹水）；使用利尿剂期间，根据尿量调整电解质补充剂量，防止纠正过度。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者在急诊科及后续住院治疗2周期间，经上述护理干预，各项指标及症状均明显改善：意识状态从浅昏迷（GCS5分）恢复至清醒（GCS15分），血氨从136μmol/L降至65μmol/L；腹围从98cm降至90cm，双下肢水肿消退；血红蛋白从89g/L升至105g/L，白蛋白从25.8g/L升至31g/L；体温恢复正常（36.8-37.2℃），白细胞及中性粒细胞比例正常；无压疮、感染、上消化道再出血等并发症发生，顺利转入普通病房继续治疗。（二）护理过程中的优点病情监测及时：通过每1小时评估意识状态、每4小时监测血氨及电解质，早期发现血氨变化及电解质紊乱，及时调整治疗方案，避免肝性脑病加重。压疮预防到位：使用防压疮气垫床、定时翻身、局部皮肤保护等措施，有效预防压疮发生，仅出现短暂骶尾部发红，经及时处理后缓解。营养