外科学总论正中神经损伤的手术方法课件

外科学总论正中神经损伤的手术方法课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在骨科病房工作了12年的临床护士，我无数次在晨间交班时听到管床医生说：“3床的正中神经损伤患者明天准备手术。”每次听到这句话，我的心总会跟着紧一紧——正中神经，这条从臂丛内侧束和外侧束发出，穿过腕管、支配手部关键功能的神经，一旦损伤，患者的生活质量会急转直下。记得去年冬天，有位钳工师傅右手被冲床压伤后，连端碗吃饭都做不到，对着护士站的镜子反复看自己“猿手”畸形的样子，红着眼圈说：“我这手，以后还能拧螺丝吗？”正中神经损伤在临床上并不少见，常见于肱骨髁上骨折、腕部切割伤、腕管综合征等情况。它不仅影响拇指对掌、示指屈曲等精细动作，还会导致手掌桡侧半、桡侧3个半手指掌面的感觉减退，严重时甚至出现大鱼际肌萎缩。而手术，无论是神经松解、吻合还是移植，都是恢复神经连续性的关键手段。但手术成功与否，不仅取决于医生的技术，更需要护理团队在围术期精准评估、细致干预，帮助患者跨过“术后康复”这道坎。今天，我就结合一例典型病例，和大家分享正中神经损伤手术患者的全程护理经验。02病例介绍病例介绍2023年5月，我们科收治了42岁的张先生。他是一名装修工人，入院前3天在切割木板时，电锯失控划伤右腕掌侧，当时伤口出血不多，但随即发现右手拇指无法对掌，示指、中指屈曲无力，“像有一层厚手套裹着”（患者自述）。急诊查肌电图提示“右正中神经腕部完全性损伤”，门诊以“右正中神经断裂（腕部）”收入院。入院查体：右腕掌侧可见一长约3cm横行伤口，已急诊清创缝合；右手大鱼际肌稍萎缩（目测），拇指处于外展位，无法完成对掌、对指动作；示指、中指末节屈曲不能（指深屈肌功能障碍）；手掌桡侧半、拇指、示指、中指掌面及环指桡侧半皮肤痛觉、温度觉减退，两点辨别觉消失（正常为2-5mm，患者无法区分）；Tinel征（+）（叩击腕部伤口近端时，患者述“过电样”麻痛放射至拇指）。病例介绍完善血常规、凝血功能、心电图等检查无手术禁忌后，入院第2天在臂丛神经阻滞麻醉下行“右正中神经探查+神经外膜缝合术”。术中见正中神经于腕横韧带近端约1cm处完全断裂，断端整齐，无明显缺损，予显微吻合（9-0无损伤缝线缝合外膜4针），同时松解腕横韧带（预防术后腕管内压力增高）。手术历时1.5小时，术毕安返病房。03护理评估护理评估接到手术患者回病房的通知时，我和责任护士小吴已经提前准备好：抬高患肢的软枕、神经功能评估表、疼痛评估尺。对正中神经损伤手术患者的护理评估，必须贯穿“术前-术中-术后”全程，但重点在术后72小时——这是神经水肿高峰期，也是观察再损伤、感染等并发症的关键期。术前评估：除了常规的生命体征、既往史（张先生有5年糖尿病史，空腹血糖6.8mmol/L，需警惕影响神经愈合），我们更关注两点：一是神经功能基线——通过拇指对掌试验（令患者拇指指腹与小指指腹对合，观察是否能形成“O”形）、示指远侧指间关节屈曲试验（固定示指中节，让患者屈曲末节）、感觉评分（用棉签轻触、大头针轻刺评估痛觉，用冷热水管测试温度觉），记录术前功能状态，为术后对比提供依据；二是心理状态——张先生反复问“手术能恢复多少？”“多久能干活？”，可见他存在明显的焦虑（Zung焦虑自评量表得分52分，轻度焦虑）。护理评估术后评估：生命体征与伤口：回病房后每小时测血压、心率（臂丛麻醉可能影响循环），观察伤口敷料有无渗血（张先生术后2小时敷料见少量淡红色渗液，属正常）；患肢血运：触摸桡动脉搏动（有力），观察手指皮肤颜色（红润）、温度（与对侧相近）、甲床充盈时间（<2秒），排除血管损伤或包扎过紧；神经功能：重点评估吻合神经的“早期反应”——术后6小时，张先生诉拇指掌侧有“蚂蚁爬”样感觉（提示神经再生初期的异常感觉），但拇指仍无法主动对掌（符合神经修复后运动功能恢复滞后的特点）；疼痛：用数字评分法（NRS）评估为3分（轻度疼痛），患者主诉“伤口发胀，能忍受”；护理评估并发症风险：糖尿病史增加感染风险，长期制动可能导致关节僵硬（张先生术前右手已因疼痛减少活动，大鱼际肌轻度萎缩）。04护理诊断护理诊断知识缺乏（缺乏神经修复术后康复知识）——依据：患者问“石膏什么时候拆？”“什么时候能干活？”；05有失用综合征的危险（与神经功能障碍、术后制动导致的肌肉萎缩、关节僵硬有关）——依据：术前大鱼际肌萎缩，术后需石膏托固定3周；03基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：01自我形象紊乱（与手部功能障碍、“猿手”畸形有关）——依据：张先生多次低头看右手，回避与家属对视；04急性疼痛（与手术创伤、神经水肿有关）——依据：患者术后NRS评分3分，主诉伤口发胀；02护理诊断潜在并发症：神经再损伤、感染、灼性神经痛——依据：神经吻合术后可能因过度活动导致缝线断裂，糖尿病史增加感染风险，正中神经损伤易并发灼性神经痛（持续性烧灼样疼痛）。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：术后3天内疼痛评分≤2分，患者主诉疼痛可耐受措施：非药物干预：抬高患肢（高于心脏15）促进静脉回流，减轻水肿；用软枕垫高手部，避免石膏托压迫伤口；分散注意力（播放患者喜欢的评书）；药物干预：术后6小时复查血糖（7.2mmol/L），予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用非甾体类药物影响血小板功能）；动态评估：每4小时用NRS评分记录，观察疼痛性质（如出现电击样剧痛，警惕神经刺激）。目标2：术后6周内未发生关节僵硬，大鱼际肌萎缩未加重措施（分阶段实施）：护理目标与措施制动期（术后0-3周）：石膏托固定腕关节于掌屈20（降低神经吻合口张力），但允许手指主动伸屈（每天3次，每次5-10分钟，如“手指操”：拇指依次对向示指、中指、环指、小指末节）；指导家属按摩大鱼际肌（用指腹打圈按压，每日2次，每次5分钟）；过渡期（术后3-6周）：拆除石膏后，佩戴可调节腕关节支具（逐步增加背伸角度，每周增加5）；开始被动活动拇指（治疗师辅助下做拇指外展、内收、对掌运动，每日2次，每次10分钟）；强化期（术后6周后）：使用握力球（从软质开始）训练手部力量，进行“捡豆子”“系纽扣”等精细动作训练（每次15分钟，每日3次）。目标3：患者2周内主动表达对康复的信心，愿意参与功能锻炼护理目标与措施措施：心理支持：邀请康复良好的老患者分享经验（如1年前收治的木工李师傅，术后8个月恢复拧螺丝功能）；形象管理：用弹力绷带遮盖“猿手”畸形（避免视觉刺激），强调“肌肉萎缩可通过锻炼改善”；家庭参与：指导家属多鼓励患者（如“今天手指动得比昨天好”），避免在患者面前讨论“手废了”等负面话题。目标4：患者出院前掌握康复要点，能复述3项注意事项措施：图文教育：制作“正中神经术后康复手册”（含石膏护理、手指锻炼图、复诊时间）；护理目标与措施一对一指导：示范“手指操”动作，让患者复述“制动期不能提重物”“出现手麻加重要及时就诊”；同伴教育：安排责任护士小吴每天下午3点与患者一起做锻炼（小吴说：“张哥，咱们今天试试拇指碰小指，我帮你托着腕子”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理术后第4天晨间护理时，张先生突然说：“护士，我右手拇指像被火烧一样疼！”这让我立刻警觉——灼性神经痛来了。神经再损伤观察：若患者突然出现吻合处剧痛、手指感觉完全丧失、主动活动消失，需警惕神经缝线断裂（多因患者自行拆除石膏或过度活动）。护理：术前强调石膏固定的重要性（“就像骨折打石膏，神经长好也需要时间”）；术后用约束带固定患肢（仅用于躁动患者）；发现异常立即通知医生，必要时二次手术。感染观察：伤口红肿、渗液增多（尤其是脓性渗液）、体温>38.5℃、血糖升高（张先生术后第3天空腹血糖8.1mmol/L，需加强监测）。护理：严格无菌换药（术后2天首次换药，用碘伏消毒，避免酒精刺激神经）；控制血糖（请内分泌科会诊，调整胰岛素用量，目标空腹血糖<7mmol/L）；指导患者“别用手摸伤口，吃饭前洗手”。灼性神经痛观察：多在术后1-2周出现，表现为持续性烧灼样疼痛，患者常描述“像泼了辣椒水”“钻心的热”，伴手指肿胀、皮肤发红。护理：张先生出现症状后，我们立即予加巴喷丁300mg口服（抗神经痛药物）；用冰袋冷敷（每次10分钟，间隔1小时）；指导深呼吸放松（“慢慢吸气，数到4，再慢慢呼气”）；同时解释“这是神经再生的正常反应，会逐渐减轻”（后来患者说：“护士，你说的对，吃了药，今天疼得轻些了”）。关节僵硬观察：拆除石膏后手指无法完全伸直或屈曲，关节活动度<健侧50%。护理：提前告知“制动期也要动手指”；过渡期用温水浸泡手部（40℃，每次10分钟）软化关节；请康复师制定个性化PT方案（如关节松动术）。07健康教育健康教育出院前一天，张先生坐在床沿，反复翻看我们送他的“康复手册”，突然抬头说：“护士，我能拍张手册的照片吗？回家怕忘了。”这让我意识到，健康教育必须“简单、具体、可操作”。术前教育（重点：消除焦虑）“手术是把断了的神经接上，就像接电线，接好后需要时间‘通电’（神经再生），一般3-6个月能感觉到手指有力量。”“术后石膏要戴3周，不能自己拆，睡觉的时候手要垫高，像现在这样（示范用枕头垫手）。”术后教育（重点：功能锻炼）“制动期：每天做手指伸屈，就像咱们在病房练的‘手指操’，每次10下，做3组；01拆石膏后：用温水泡手（不烫就行），泡完做拇指对掌，刚开始可能有点疼，但别放弃；023个月内别提重物（>2kg），别用右手拧螺丝、搬砖，防止神经再断。”03出院教育（重点：复诊与预警）“术后1个月、3个月、6个月来门诊复查，查肌电图看神经恢复情况；如果出现手越来越麻、伤口流脓、疼得睡不着，赶紧来医院；控制血糖很重要，空腹别超过7，饭后别超过10，记得按时打胰岛素。”08总结总结送走张先生时，他握着我的手说：“护士，今天我试着用右手拿杯子，虽然还有点抖，但能端起来了！”那一刻，我真切感受到护理工作的意义——我们不仅是手术的“辅助者”，更是神经再生的“护航者”。正中神经损伤的手术治疗是“修复”的开始，而护理则是“再生”的关键。从术前评估患者的焦虑与功能基线，到术后动态观察神经反应、预防并发症，再