内科学临床技能肝硬化的门静脉血栓形成与处理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学临床技能肝硬化的门静脉血栓形成与处理课件01前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常感慨肝硬化患者的病程就像一场“持久战”——肝功能逐渐失代偿、门脉高压引发的并发症如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血等，每一步都考验着医患的耐心与应对能力。而在这其中，门静脉血栓形成（PortalVeinThrombosis,PVT）是近年来越来越被重视的“隐形杀手”。记得三年前，我参与护理过一位因肝硬化失代偿期合并急性PVT的患者，当时他从腹胀加重到出现便血仅用了48小时，紧急抗凝治疗后才转危为安。这个病例让我深刻意识到：PVT不仅会加剧门脉高压，导致肝功能恶化，更可能诱发消化道出血、肝性脑病等致命并发症。流行病学数据显示，肝硬化患者PVT的发生率约为5%-25%，而在失代偿期患者中可高达35%。它的发生与门脉血流缓慢、高凝状态（如肝硬化时蛋白C、蛋白S活性降低）、血管内皮损伤等多重因素相关。前言但临床中，PVT的症状常被肝硬化本身的表现掩盖（如腹胀、纳差），容易漏诊；而一旦进展为完全性血栓，可能导致肠缺血、肝性脑病甚至肝衰竭，显著增加患者的死亡风险。因此，如何早期识别、规范处理PVT，并通过系统化护理改善患者预后，是我们临床工作中必须掌握的核心技能。02病例介绍病例介绍2023年3月，我在消化内科病房主管了这样一位患者——张某，男，58岁，乙肝肝硬化病史10年，3年前因食管胃底静脉曲张破裂出血行内镜下套扎术，长期口服恩替卡韦抗病毒、螺内酯+呋塞米利尿。入院前1周，患者自觉腹胀加重，尿量减少（每日约800ml），自服呋塞米剂量加倍后无缓解；3天前出现脐周隐痛，呈持续性钝痛，伴恶心、食欲下降，无呕血、黑便。家属见其精神萎靡，于2023年3月15日急诊入院。入院时查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；腹部膨隆，移动性浊音（+），脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意（因大量腹水）；双下肢轻度水肿。病例介绍辅助检查：血常规示Hb98g/L（正常130-175g/L），PLT62×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；肝功能：ALT56U/L（正常0-40U/L），AST72U/L，TBil45μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），ALB28g/L（正常35-55g/L），INR1.4（正常0.8-1.2）；D-二聚体2.3μg/ml（正常<0.5μg/ml）；腹部增强CT提示：肝硬化、脾大、腹腔大量积液，门静脉主干及左支可见充盈缺损（血栓形成），肠系膜上静脉未见明显异常。结合病史及检查，初步诊断为：乙肝肝硬化（Child-PughB级，10分）、门静脉血栓形成（急性，部分性）、腹水（大量）。03护理评估护理评估面对这样一位患者，我们首先需要通过系统评估明确护理问题的优先级。健康史评估患者有长期乙肝感染史，未规范监测病毒载量（近1年未查HBV-DNA）；10年前确诊肝硬化后，曾因出血行内镜治疗，但未规律复查胃镜；利尿剂使用依从性差（常自行调整剂量）；无烟酒嗜好，家属支持良好（配偶全程陪护）。身体状况评估症状与体征：腹胀（VAS评分6分）、脐周隐痛（VAS评分4分）、尿量减少（800ml/日）、双下肢水肿；生命体征平稳，但心率偏快（可能与有效循环血量不足有关）。实验室指标：低白蛋白血症（ALB28g/L）、凝血功能异常（INR1.4）、血小板减少（PLT62×10⁹/L）、D-二聚体升高（提示高凝状态）。影像学提示：门脉血栓（急性）、大量腹水，无肠壁增厚或肠系膜血管受累（排除肠缺血）。心理社会评估患者因反复住院产生焦虑情绪，主诉“治不好了，拖累家人”；配偶虽积极配合治疗，但对PVT的严重性缺乏认知，担心抗凝治疗会“引发出血”。04护理诊断护理诊断基于上述评估，我们梳理出以下主要护理诊断（按优先级排序）：体液过多（与门脉高压、低白蛋白血症、PVT导致门脉血流受阻有关）：表现为大量腹水、双下肢水肿、尿量减少。急性疼痛（脐周）（与门脉血栓导致局部血流受阻、组织缺血有关）：VAS评分4分，患者主诉“肚子闷胀着疼”。潜在并发症：消化道出血（与门脉高压性胃病、食管胃底静脉曲张破裂风险增加有关）：患者有出血史，PLT降低、INR延长，抗凝治疗可能进一步增加风险。潜在并发症：肝性脑病（与肝功能减退、门体分流增加、肠道氨吸收增多有关）：患者近期食欲差、蛋白摄入不足，但便秘风险（未诉排便情况）需警惕。焦虑（与疾病反复、担心预后及抗凝治疗风险有关）：患者情绪低落，家属反复询问“抗凝会不会出血”。05护理目标与措施护理目标与措施针对以上护理诊断，我们制定了个体化护理计划，重点围绕“控制腹水、缓解疼痛、预防并发症、改善心理状态”展开。体液过多目标：1周内腹围减少5-8cm，尿量维持在1500-2000ml/日，双下肢水肿减轻。措施：利尿管理：严格遵医嘱使用螺内酯（100mgqd）+呋塞米（40mgqd），监测24小时尿量及体重（每日晨起空腹测体重，体重下降≤0.5kg/日，避免过度利尿诱发肝性脑病）；观察有无低钾血症（乏力、腹胀），定期复查电解质（每3天1次）。扩容支持：因ALB28g/L（低于30g/L时腹水难消），每日静脉输注人血白蛋白10g，输注后30分钟静推呋塞米，提高利尿效果。饮食指导：限制钠盐（<2g/日），避免腌制品；优质蛋白饮食（1.0-1.2g/kg/日），但需兼顾肝性脑病风险（患者目前无肝性脑病表现，可暂不限制）。体位护理：取半卧位，抬高双下肢，增加肾血流；每日测量腹围（平脐水平），记录变化。急性疼痛（脐周）目标：24小时内疼痛VAS评分≤3分，48小时内消失。措施：病情观察：评估疼痛性质、部位、持续时间，与体位是否相关（患者静卧时稍缓解，活动后加重）；观察有无腹膜刺激征（如反跳痛、肌紧张），排除肠缺血或自发性腹膜炎（患者无发热，腹穿腹水常规示WBC80×10⁶/L，排除感染）。非药物镇痛：指导患者深呼吸、听轻音乐分散注意力；腹部轻柔按摩（避开疼痛区域），避免用力按压。药物干预：因患者INR1.4、PLT低，避免使用非甾体抗炎药（增加出血风险），必要时遵医嘱予小剂量弱阿片类药物（如曲马多），但需密切监测意识状态。潜在并发症：消化道出血目标：住院期间无呕血、黑便，大便潜血阴性。措施：出血风险评估：动态监测PLT、INR，观察牙龈、皮肤有无出血点；患者有食管静脉曲张病史（3年前套扎），需警惕曲张静脉再出血。抗凝治疗护理：本例患者为急性PVT（<30天），无活动性出血，符合抗凝指征（2022年EASL指南推荐）。予低分子肝素（达肝素钠5000IUq12h）抗凝，注射后按压穿刺点10分钟，观察注射部位有无瘀斑；监测APTT（维持在正常1.5-2.5倍）、D-二聚体（目标下降至<1μg/ml）。饮食管理：予温凉软食（如粥、面条），避免粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品）；指导细嚼慢咽，餐后漱口。潜在并发症：肝性脑病目标：住院期间无扑翼样震颤、意识改变，血氨≤50μmol/L。措施：肠道管理：保持大便通畅（每日1-2次软便），予乳果糖15mltid口服，监测大便次数及性状（避免腹泻诱发电解质紊乱）；避免使用肥皂水灌肠（碱性环境增加氨吸收）。蛋白摄入调整：若出现肝性脑病前驱症状（如计算力下降、睡眠倒错），暂减蛋白至0.5g/kg/日，以植物蛋白为主（产氨少）。血氨监测：每3天查动脉血氨，观察患者性格、行为变化（如平时沉默寡言，突然多语或烦躁）。焦虑目标：3天内患者焦虑评分（GAD-7）≤7分，家属能复述抗凝治疗的必要性及出血观察要点。措施：心理疏导：每日与患者沟通10-15分钟，倾听其担忧（如“抗凝会不会脑出血”），用通俗语言解释PVT的危害（“血栓堵了门静脉，肝脏供血更少，腹水会越来越多，甚至肠子缺血坏死”），对比不抗凝的风险（“血栓可能变大，治疗更难”）。家属教育：单独与配偶沟通，强调“我们会每天观察大便颜色、牙龈出血情况，抗凝药剂量是根据体重调整的，风险可控”；分享既往成功病例（如“去年有位类似患者，抗凝3个月后血栓缩小，腹水明显减少”），增强信心。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理PVT的并发症往往来势汹汹，需24小时警惕。结合本例患者，我们重点关注以下情况：血栓进展或再发观察要点：若患者出现持续性剧烈腹痛、腹胀加重、呕吐（提示肠缺血），或D-二聚体持续升高（>3μg/ml）、门静脉超声示血栓范围扩大，需立即报告医生。护理措施：严格遵医嘱抗凝，避免擅自调整剂量；指导患者避免突然改变体位（如猛起身），防止血栓脱落（虽门脉系统血栓脱落致肺栓塞罕见，但仍需警惕）。消化道出血观察要点：注意呕吐物、大便颜色（咖啡渣样呕吐物、黑便提示上消化道出血；血便需排除下消化道出血）；监测HR、BP（若HR>100次/分、BP下降，提示血容量不足）；定期复查Hb（若24小时内下降>20g/L，需紧急处理）。应急措施：一旦发现出血，立即置患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅；建立静脉通路，遵医嘱予生长抑素、PPI；准备三腔二囊管，必要时联系内镜科紧急止血。肝性脑病观察要点：早期表现为睡眠倒错（白天睡、夜间醒）、计算力下降（如“100-7=？”回答错误）、性格改变（如平时温和，突然易怒）；晚期可出现昏迷。护理措施：一旦怀疑肝性脑病，立即暂停蛋白饮食，予乳果糖灌肠（30ml+生理盐水100ml），保持大便pH<6（酸性环境减少氨吸收）；躁动者加床栏，防止坠床。07健康教育健康教育患者住院14天后，腹水明显减少（腹围从105cm降至92cm），腹痛消失，D-二聚体降至0.8μg/ml，复查门静脉超声示血栓部分再通。出院前，我们针对患者及家属进行了详细的健康教育，重点强调“长期管理”：疾病知识解释PVT与肝硬化的关系：“肝硬化会让门静脉血流变慢，容易长血栓；血栓又会反过来加重肝脏缺血，形成恶性循环。”强调抗凝的必要性：“您需要继续口服利伐沙班（10mgqd）3-6个月，3个月后复查门静脉超声，根据血栓情况调整疗程。”用药指导030201抗凝药：按时服药，不可漏服或自行停药；若漏服≤12小时，尽快补服；记录服药时间，避免重复服用。抗病毒药：恩替卡韦需空腹（餐前或餐后2小时）服用，不可随意停药（否则可能诱发肝炎活动）。利尿剂：每日晨起空腹测体重，若3天内体重增加>2kg，或尿量<1000ml/日，需门诊调整剂量。饮食管理低盐（<2g/日）、优质蛋白（如鱼、蛋、乳清蛋白粉）、高维生素（新鲜蔬果，避免带刺/籽的水果如火龙果）；避免粗糙、坚硬、过热食物（如坚果、油炸食品）。若出现肝性脑病前驱症状（如胡言乱语），立即减少蛋白摄入并就诊。自我监测每日观察大便颜色（黑色或红色需立即就诊）、牙龈/皮肤有无出血点；记录尿量、体重，若腹胀加重、尿量骤减（<500ml/日），及时就医；注意意识变化（如白天嗜睡、夜间兴奋），家属需密切观察。复诊计划2周后门诊复查：血常规、肝功能、INR（利伐沙班需监测肾功能，因经肾排泄）、门静脉超声；若出现腹痛、呕血、意识障碍，立即急诊就诊。08总结总结回想起张某的治疗过程，从入院时的焦虑腹痛，到出院时的笑容，我深刻体会到：肝硬化合并PVT的护理，不仅需要精准评估、个体化干预，更需要“以患者为中心”的全程照护。PVT的处理是内科、影像科、护