内科学临床技能肾小球肾炎诊断与治疗课件

内科学临床技能肾小球肾炎诊断与治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在肾内科摸爬滚打十余年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“肾小球肾炎不是‘小毛病’，它像一场静默的风暴，从肾脏的微小结构开始，逐渐啃噬患者的健康，甚至可能改变一个家庭的轨迹。”这句话，我在无数个值夜班的凌晨、在与患者家属沟通病情的瞬间、在看着年轻患者因水肿不敢穿裙子的失落里，一次次被印证。肾小球肾炎（GN）是一组以肾小球损伤为主要表现的免疫性疾病，临床分型多样，急性、急进性、慢性及无症状性血尿/蛋白尿等各型特点迥异。它常见于青中年群体，起病隐匿或急骤，可伴随血尿、蛋白尿、水肿、高血压等表现，若控制不佳，最终可能进展为慢性肾衰竭，甚至需要透析或肾移植。对临床医护而言，从诊断到治疗、从护理到随访，每一个环节都需要“细之又细”——患者的一滴尿、一次血压波动、一句“最近没力气”的主诉，都可能是病情变化的信号。前言今天，我想以一个真实的临床案例为线索，结合多年的护理经验，和大家聊聊肾小球肾炎患者的全程管理。从接诊时的第一句“哪里不舒服”，到出院时的“记得定期复查”，每一步都藏着对生命的敬畏。02病例介绍病例介绍2023年3月，我在肾内科病房收治了一位让我印象深刻的患者——26岁的李女士。她是一家互联网公司的程序员，平时工作忙，总说“年轻扛得住”。入院前2周，她发现自己早晨起床时眼睑肿得像“桃子”，起初以为是熬夜加班没睡好，直到3天前双下肢也开始水肿，连平时穿的运动鞋都塞不进去，这才慌了神，挂了肾内科门诊。门诊初步检查显示：尿常规蛋白（+++）、潜血（++），24小时尿蛋白定量2.8g（正常＜0.15g），血肌酐89μmol/L（正常女性45-84μmol/L，已轻度升高），血清补体C3降低（0.6g/L，正常0.8-1.5g/L），抗链球菌溶血素“O”（ASO）阳性（800IU/ml，正常＜200IU/ml）。结合她1个月前曾有“感冒后咽痛”病史（未规范治疗），门诊以“急性肾小球肾炎？”收入院。病例介绍入院时，李女士的状态让人心疼：她穿着宽松的运动裤，裤脚卷到膝盖，双下肢压之凹陷（凹陷性水肿++），眼睑浮肿明显，说话时声音带着鼻音（可能因黏膜水肿）。她反复问我：“护士，我这病严重吗？会不会变成尿毒症？我还能回去上班吗？”从她泛红的眼眶里，我看到了年轻患者对疾病的恐惧——那种“计划好的人生突然被按下暂停键”的无措。03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，护理评估必须“多维度、全链条”。我们常说“护理评估是诊断的眼睛”，只有全面收集信息，才能精准制定后续方案。健康史评估通过与李女士及家属沟通，我们梳理出关键信息：①前驱感染史：1个月前受凉后出现咽痛、发热（体温38.5℃），自行服用“感冒药”（具体不详），3天后症状缓解，未就医；②既往史：体健，无高血压、糖尿病、肾炎病史；③用药史：否认长期服用肾毒性药物（如止痛药、偏方）；④生活习惯：加班频繁，日均睡眠6小时，饮食偏咸（“程序员标配外卖，口味重”），极少运动。身体状况评估01生命体征：血压155/95mmHg（入院时），心率88次/分，呼吸18次/分，体温36.8℃；02水肿情况：眼睑、颜面部及双下肢凹陷性水肿（按之可出现2-3秒不回弹的凹陷），腰围较平时增加5cm（提示可能存在腹腔积液）；03排尿情况：尿量减少（约800ml/日，正常1000-2000ml），尿色深如“茶水”（肉眼血尿）；04其他症状：诉“乏力明显，爬2层楼就喘”，无腰痛、尿频尿急尿痛。辅助检查评估除了门诊结果，入院后完善检查：肾穿刺活检（患者及家属同意）：光镜下见肾小球弥漫性毛细血管内增生，电镜下上皮下“驼峰”样电子致密物沉积——符合急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）病理表现；血常规：血红蛋白115g/L（轻度贫血，可能与水钠潴留血液稀释有关），白细胞7.8×10⁹/L（正常）；肾功能：血尿素氮（BUN）7.2mmol/L（正常2.9-7.5），估算肾小球滤过率（eGFR）78ml/min/1.73m²（正常＞90，提示肾功能轻度下降）。心理社会评估李女士是独女，父母从外地赶来陪护，家庭支持良好，但经济压力较大（互联网行业裁员潮下，她担心丢工作）。她反复询问“多久能消肿”“会不会留后遗症”，焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队讨论后列出以下核心护理诊断（按优先级排序）：体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关依据：眼睑及双下肢凹陷性水肿，尿量减少（＜1000ml/日），血压升高。焦虑与疾病预后不确定、担心工作及经济压力有关依据：反复询问病情，GAD-7评分12分，睡眠差（夜间因水肿不适易醒）。在右侧编辑区输入内容3.营养失调：低于机体需要量与蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲下降有关依据：24小时尿蛋白定量2.8g（大量蛋白尿），诉“没胃口，吃不下咸的”（因限盐饮食不适应），近期体重无明显下降（但存在潜在风险）。潜在并发症：高血压脑病、急性肾损伤、心力衰竭依据：血压持续＞140/90mmHg，肾功能轻度异常，水钠潴留可能加重心脏负荷。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施则要“个体化、有温度”。针对李女士的情况，我们制定了以下方案：目标1：2周内水肿减轻（下肢凹陷性水肿≤+，尿量恢复至1500ml/日以上），血压控制在130/80mmHg以下。措施：严格限盐限水：与营养科协作制定饮食方案（每日盐摄入≤3g，禁用酱油、腌制品），水肿明显时饮水量=前一日尿量+500ml（约1300ml/日）。我特意用便签帮她标记“早餐：无盐粥1碗+水煮蛋1个；午餐：清蒸鱼100g+素炒青菜200g+米饭100g”，并教她用限盐勺（1勺=2g）控制用量。护理目标与措施体位管理：指导她卧床时抬高双下肢（垫软枕），坐位时避免双腿下垂超过30分钟；眼睑水肿严重时，建议半卧位（床头抬高30），减轻颜面部充血。监测与记录：每日晨空腹测体重（穿相同衣物）、量腰围，记录24小时尿量（用带刻度的尿壶），每4小时测血压（固定右臂、同一时间）。入院第3天，她的体重从62kg降至60.5kg，尿量增至1000ml，我在护理记录里画了个小太阳——这是属于我们的“胜利信号”。目标2：1周内焦虑情绪缓解（GAD-7评分≤7分），能主动参与治疗决策。措施：认知干预：用通俗易懂的语言解释急性肾炎的病程（“多数患者1-3个月可恢复，你年轻、病理类型好，预后会不错”），结合她的肾穿刺报告（“驼峰是链球菌感染后的特征，会慢慢吸收”），减轻她对“尿毒症”的恐惧。护理目标与措施情绪支持：发现她喜欢刷短视频，我便找了几个肾内科科普账号（如“肾上线”）推荐给她，看到“和我同龄的患者3个月消肿复工”的案例，她眼睛亮了：“原来真的能好！”家庭参与：组织家属沟通会，教父母如何“不说‘别担心’，而是说‘我们陪你’”，并协调公司HR远程沟通（保留岗位3个月），解决她的后顾之忧。目标3：住院期间血清白蛋白稳定（≥35g/L），食欲改善。措施：优质蛋白饮食：每日蛋白质摄入0.8-1.0g/kg（李女士60kg，约50-60g/日），以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主（避免植物蛋白如豆类加重肾脏负担）。她起初嫌“水煮肉没味道”，我便教她用柠檬汁、葱蒜调味，还从家里带了瓶无盐番茄酱给她——“偷偷告诉你，这是我妈做的，绝对低盐！”护理目标与措施促进食欲：建议少量多餐（每日5-6餐），避免空腹时闻到油腻气味；餐后用温水漱口，保持口腔清洁（水肿可能导致口腔黏膜敏感）。入院第5天，她高兴地告诉我：“今天喝了一碗南瓜粥，还吃了小半个蒸蛋！”目标4：住院期间不发生严重并发症，或能早发现、早处理。措施：高血压脑病监测：观察有无头痛、呕吐、视力模糊（李女士入院时血压高，是高危人群）。每日询问“有没有头胀？看屏幕清楚吗？”，发现异常立即报告医生（曾有患者因忽视头痛进展为抽搐）。急性肾损伤监测：动态复查血肌酐、尿量，若尿量突然＜400ml/日或血肌酐较基线升高50%，需警惕。李女士入院第2天血肌酐升至95μmol/L，我们增加了尿量监测频率（每2小时记录），3天后复查降至88μmol/L，虚惊一场。护理目标与措施心力衰竭监测：听诊肺部有无湿啰音，观察有无夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。她入院时心率偏快（90次/分），我们指导她避免用力排便（给了开塞露备用）、限制输液速度（＜30滴/分），并提醒“翻身、坐起都慢一点”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾小球肾炎的并发症像“潜伏的敌人”，尤其急性肾炎患者在病程2-4周（水肿高峰期）最易出现。结合李女士的情况，我总结了以下重点：高血压脑病表现：剧烈头痛、呕吐（呈喷射性）、视力模糊或一过性黑蒙，严重者抽搐、昏迷。护理关键：①严格控制血压（目标＜130/80mmHg），遵医嘱用ACEI/ARB类药物（如厄贝沙坦），观察有无干咳等副作用；②一旦出现头痛加重，立即让患者平卧、抬高床头，保持环境安静，避免刺激；③准备好降压药（如硝普钠）和脱水剂（甘露醇），配合医生抢救。急性肾损伤（AKI）表现：尿量骤减（＜400ml/日）、血肌酐进行性升高，可伴随高钾血症（心悸、肢体麻木）、代谢性酸中毒（深大呼吸）。护理关键：①精确记录尿量（包括尿袋、纸尿裤的重量换算）；②限制钾摄入（避免香蕉、橘子、蘑菇等高钾食物）；③监测心电图（T波高尖是高钾预警），必要时准备血液透析。心力衰竭表现：活动后气促、夜间不能平卧（需垫2-3个枕头）、双肺底湿啰音，严重者咳粉红色泡沫痰。护理关键：①控制输液量和速度（24小时总入量≤前一日尿量+800ml）；②取半卧位，双腿下垂减少回心血量；③吸氧（4-6L/min），遵医嘱用利尿剂（呋塞米）和强心药（毛花苷丙）。在李女士的治疗中，我们通过“每日三次床头交接”“重点症状交接班本”等制度，将并发症观察落实到每一小时。她出院时说：“你们比我还紧张我的每一滴尿、每一次心跳，我反而踏实了。”07健康教育健康教育出院不是终点，而是长期管理的起点。针对李女士的情况，我们制定了“三级教育”（住院期、出院1周、出院1月），重点强调：饮食指导：“一口盐，一滴负担”急性期（1-3个月）严格限盐（＜3g/日），水肿消退、血压正常后可逐步增至5g/日（相当于1啤酒盖）；蛋白尿未转阴前，优质蛋白摄入0.8g/kg/日（如60kg患者，每日约5个鸡蛋的蛋白量）；避免高钾食物（如冬枣、杨桃），尤其是尿量＜1000ml/日时；教会她看食品标签（钠含量＞500mg/100g的零食要慎选）。用药指导：“按时吃药，更要‘会’吃药”激素（若使用）需严格遵医嘱增减，不可自行停药（“减药像抽丝，急不得”）；01降压药（如厄贝沙坦）需长期服用，即使血压正常也不能停（“血压稳了，是药在帮忙”）；02避免肾毒性药物（如布洛芬、庆大霉素），就医时主动告知“我有肾炎病史”。03生活方式：“健康不是牺牲，是平衡”STEP3STEP2STEP1休息：3个月内避免剧烈运动（如跑步、爬山），可散步（每日30分钟）、打太极拳；预防感染：避免去人群密集处，感冒后立即就医（“链球菌感染可能诱发复发”）；监测：每周测2次血压（早晨空腹、静息10分钟后），每月查尿常规+24小时尿蛋白定量，每3个月查肾功能。心理调适：“病会好，生活也会回到轨道”允许自己“暂时软弱”，但别被焦虑淹没（推荐正念呼吸法：吸气4秒-屏气4秒-呼气6秒，每日3次）；与同事、领导保持沟通（“你的健康，比项目更重要”）；加入肾炎患者社群（但需辨别信息真伪，优先相信医生）。出院时，李女士把我们的健康教育手册贴在冰箱上，说：“这比我写代码的文档还重要，得天天看。”0304020108总结总结从李女士的案例里，我更深切地体会到：肾小球肾炎的护理，是“医学+人学”的结合。我们不仅要关注尿蛋白的数值、水肿的程度，更要看到