内科学总论换药常见问题与处理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论换药常见问题与处理课件01前言前言我从事临床护理工作15年，至今仍记得第一次独立给患者换药时的紧张——消毒钳在手里微微发颤，纱布揭开时渗出液滴在手套上，患者轻轻抽了口气，我立刻手忙脚乱地去擦。那时我以为换药不过是“换块纱布”，后来才明白：这方寸之间的操作，藏着观察病情的“显微镜”，连着患者康复的“生命线”。在内科病房，患者多合并基础疾病（如糖尿病、慢性肾病）、免疫力低下，伤口愈合本就困难；加上长期卧床、营养不足等因素，换药时遇到的问题远比外科复杂——渗液不止的压疮、反复感染的糖尿病足、因疼痛抗拒操作的老年患者……每一次换药都是对护理人员技术、经验和耐心的综合考验。今天，我想以去年冬天接诊的一位患者为例，和大家聊聊内科换药中那些“常见却不简单”的问题，以及我们是如何一步步解决的。02病例介绍病例介绍患者张大爷，72岁，因“左足破溃2周，加重伴疼痛”收入我科。既往有2型糖尿病史15年，血糖控制不佳（空腹血糖8-12mmol/L）；高血压病史10年，规律服药；长期吸烟（每天1包）。入院时主诉：左足大拇趾外侧有一3cm×2cm破溃面，夜间疼痛明显，影响睡眠；近3天渗出液增多，呈淡黄色浑浊状，伴臭味。查体：体温37.8℃，左足背动脉搏动减弱，足部皮肤干燥脱屑，破溃处边缘不规则、基底呈暗红色，可见少量坏死组织，周围皮肤红肿（范围约5cm×4cm），触痛阳性。实验室检查：白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%；空腹血糖10.5mmol/L；C反应蛋白35mg/L（正常值＜10mg/L）。病例介绍张大爷是退休工人，独居，平时靠外卖和剩饭凑合，对糖尿病饮食“没太当回事”。他跟我说：“刚开始就破了点皮，我想着抹点红霉素软膏就行，谁知道越来越大……现在脚一沾地就像踩火炭，夜里疼得直出汗。”03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的评估必须“既看局部，更看全身”。全身状况评估首先是基础疾病控制情况：张大爷糖尿病病程长、血糖持续偏高，高糖环境会抑制白细胞吞噬功能，阻碍血管新生，直接影响伤口愈合；高血压虽服药，但未规律监测，需警惕血管病变加重足部缺血。其次是营养状态：他BMI19.2（偏瘦），血清白蛋白32g/L（正常值35-50g/L），存在低蛋白血症——蛋白质是伤口修复的“原材料”，缺乏会导致肉芽组织生长缓慢。再者是感染指标：白细胞、中性粒细胞和CRP升高，提示存在局部感染，且有全身炎症反应迹象。局部伤口评估按照伤口评估“TIME”原则（组织Tissue、感染/炎症Infection、湿度平衡Moisture、边缘Edge）：1组织：基底可见暗红色肉芽组织（血供不足），混有少量黄色坏死组织（需清创）；2感染/炎症：渗出液浑浊、有臭味，周围皮肤红肿热痛，符合感染表现；3湿度平衡：渗出量中等（每日浸透2层纱布），需选择吸收性敷料但避免过度干燥；4边缘：伤口边缘不规整，呈“潜行”状态（皮下组织破坏范围大于表面），提示感染向深部蔓延可能。5心理与社会因素张大爷因疼痛和对换药的恐惧（他说“上次在社区换药，大夫撕纱布时疼得我差点跳起来”），存在明显焦虑情绪；独居导致日常照护缺失，对糖尿病和伤口护理知识几乎“零认知”——这些都会影响他的依从性和康复效果。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了以下核心护理诊断：有感染扩散的危险：与高血糖状态、局部坏死组织存在、患者卫生习惯差有关；急性疼痛：与伤口炎症刺激、换药操作牵拉有关；营养失调（低于机体需要量）：与摄入不足、糖尿病代谢紊乱有关；知识缺乏（特定的）：缺乏糖尿病足护理、正确换药配合的相关知识；焦虑：与疼痛反复、担心预后有关。05护理目标与措施目标01短期（3-7天）：控制感染（体温、白细胞降至正常），减少渗出，疼痛评分（NRS）≤3分；中期（2周）：伤口坏死组织清除，肉芽组织转为鲜红色，渗出量减少；长期（1个月）：伤口缩小1/2以上，患者掌握自我护理方法，血糖控制达标（空腹＜7mmol/L）。0203具体措施控制感染：从“局部+全身”双管齐下局部处理：首次换药时，我们用生理盐水轻柔冲洗伤口（避免高压冲洗损伤组织），镊子夹除松散坏死组织（张大爷疼得皱眉，我一边操作一边跟他说：“您看这黄黄的东西，留在里面会‘养细菌’，咱们慢慢清理，马上就好”）。清创后，选择含银离子的藻酸盐敷料（银离子可抑制细菌繁殖，藻酸盐吸收渗液后形成凝胶，保持湿润环境），外层覆盖泡沫敷料加强吸收。全身干预：遵医嘱给予头孢类抗生素（覆盖常见革兰阳性菌），同时严格监测血糖：三餐前+睡前指尖血糖，根据结果调整胰岛素用量（张大爷之前仅口服降糖药，现在加用门冬胰岛素，我特意画了表格教他和家属记录）。具体措施疼痛管理：把“换药恐惧”变成“可预期的舒适”张大爷最怕的就是“撕纱布”——之前社区换药时，纱布和伤口粘连，一撕就出血。我们的解决方法是：换药前30分钟口服对乙酰氨基酚（1片），同时用生理盐水纱布湿敷伤口5分钟（软化痂皮）；揭除敷料时用镊子轻提边缘，另一只手按住周围皮肤“反向牵拉”，动作慢而稳。第一次操作后，他惊喜地说：“这次居然没那么疼！”后来我们还加了“分散注意力法”——换药时和他聊聊老照片、孙子的趣事，他的注意力被转移，肌肉放松了，痛感明显减轻。具体措施营养支持：让“吃饭”变成“治疗的一部分”我们联合营养科制定了饮食方案：每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg（张大爷约60-75g），优先选择鱼、蛋、乳清蛋白粉；碳水化合物占50%（粗杂粮为主），避免精制糖；同时补充维生素C（促进胶原合成）和锌（参与细胞修复）。考虑到他独居，我们特意教他用“拳头法”估算食量（1拳主食、2拳蔬菜、1掌蛋白质），还联系社区志愿者每天送餐，确保“方案能落地”。具体措施知识教育：从“被动接受”到“主动参与”我们做了三件事：一是用“图片+口诀”教他识别伤口恶化信号（“红肿热痛渗液多，及时就医别耽搁”）；二是示范“正确洗脚法”（水温＜37℃，用软毛巾轻擦，避免指甲剪伤皮肤）；三是强调“戒烟”——吸烟会收缩血管，他一开始说“戒了40年都没戒掉”，我们就找了张“吸烟与糖尿病足”的对比图：“您看，这是吸烟的脚，血管像被绳子勒住；这是不吸烟的，血流顺畅。您不想让伤口好得快些吗？”后来他真的每天少抽5支，3周后基本戒掉了。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在内科换药中，并发症往往“藏得深”，需要我们“眼尖、手勤、脑快”。感染扩散表现：伤口周围红肿范围扩大、渗出液变脓性、体温持续＞38℃、患者出现寒战。应对：立即报告医生，加强换药频率（从每日1次改为每日2次），取渗出液做细菌培养+药敏，调整抗生素；同时检查血糖是否达标（高糖是感染的“温床”）。张大爷曾有1天体温升到38.5℃，我们及时做了培养，发现是金黄色葡萄球菌，调整为苯唑西林后3天体温回落。出血多因清创时损伤新生血管或患者自行搔抓导致。表现：敷料可见鲜红色渗血，按压后不停止。应对：用无菌纱布加压包扎5-10分钟，若无效需检查是否有小动脉出血（如足背动脉损伤），必要时请外科缝合。我们叮嘱张大爷“绝对不能用手抠伤口”，并给他剪了指甲，避免无意识抓挠。伤口延迟愈合除了感染和血糖因素，还可能与营养不良、局部压力有关。表现：2周后伤口无缩小趋势，肉芽组织苍白、水肿。应对：复查白蛋白、前白蛋白，必要时静脉补充人血白蛋白；评估患者是否长期保持同一姿势（如垂足），指导使用“足部抬高垫”，促进血液回流。张大爷后期因嫌麻烦不愿抬高下肢，我们就做了个“小闹钟”：每1小时提醒他“把脚放高10分钟”，慢慢形成了习惯。07健康教育健康教育出院前1周，我们为张大爷制定了“居家换药手册”，重点强调三点：“看”——学会观察伤口教他用手机拍照（同一角度、光线），对比每日变化：正常肉芽是“草莓红”，如果变白（缺血）、变灰（坏死）、变紫（淤血），必须立即就诊。“做”——掌握基础操作家里备齐无菌纱布、生理盐水、碘伏（注意：碘伏仅用于周围皮肤，不能直接涂伤口！）；换药前洗手（用肥皂搓洗15秒），戴干净手套；揭敷料时先喷生理盐水软化，动作要轻。“防”——避免再次损伤买宽松、软底的鞋子（带他去超市试穿，选魔术贴款方便穿脱）；每天检查鞋内是否有异物（他之前总说“鞋里硌得慌”，结果是一颗小石子）；冬天不用暖水袋直接捂脚（怕烫伤），改穿厚袜子。最后，我们把联系电话写在手册封皮上：“有问题随时打，我们24小时都在。”08总结总结回想起张大爷出院那天，他举着脚给我们看：“你们瞧，伤口缩成指甲盖大小了！现在走路不疼，我还能去公园遛弯儿！”那一刻，我更深切地体会到：换药不是机械的“换敷料”，而是一场“与时间的赛跑”——跑赢感染、跑赢坏死、跑赢患者的焦虑。在内科临床，换药的“常见问题”背后，往