消化内科核心疾病原发性肝癌药物治疗课件

消化内科核心疾病原发性肝癌药物治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为消化内科的一线护士，我常常在病房里见到这样的场景：患者攥着肝癌诊断报告，手指微微发抖；家属红着眼眶反复问“还有没有办法”；医生耐心解释着靶向药、免疫治疗的新进展……原发性肝癌（PLC）是全球最常见的恶性肿瘤之一，根据2022年《中国肝癌诊疗指南》数据，我国肝癌年新发病例约41万，占全球50%以上，且80%以上患者确诊时已属中晚期，失去手术机会。此时，药物治疗（包括靶向治疗、免疫治疗、系统化疗等）成为延长生存期、改善生活质量的核心手段。但药物治疗从来不是“一片药打天下”——靶向药可能引发手足皮肤反应，免疫治疗可能诱发免疫性肝炎，化疗药会加重肝功能损伤……这些问题都需要护理团队全程参与：从评估患者对药物的耐受度，到观察副作用；从心理疏导缓解“病急乱投医”的焦虑，到指导家属做好居家照护。可以说，药物治疗的效果，一半在“药”，一半在“护”。前言今天，我想用我们科最近跟进的一个病例，和大家聊聊原发性肝癌药物治疗中的护理关键点。02病例介绍病例介绍我记得那天门诊来了一位58岁的王先生，主诉是“右上腹隐痛3个月，加重伴乏力1周”。他是位出租车司机，平时吃饭不规律，有乙肝病史20年，但从未规律复查。查体时，他肝区有压痛，肝肋下可触及2cm，质地硬；实验室检查显示AFP（甲胎蛋白）1200ng/mL（正常＜20ng/mL），肝功能提示ALT89U/L（正常0-40），TBil35μmol/L（正常3.4-17.1）；增强CT显示肝右叶有一个8cm×7cm的占位，门脉右支癌栓形成，腹膜后淋巴结肿大。结合病史、影像和肿瘤标志物，确诊为原发性肝癌（BCLCC期，即中晚期）。多学科会诊后，治疗方案定为：仑伐替尼（靶向药）联合帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）系统治疗，同时予恩替卡韦抗病毒、保肝（多烯磷脂酰胆碱）支持。病例介绍“护士，这药能让肿瘤缩小吗？”“吃了会不会很痛苦？”王先生攥着药物说明书，眼里是期待又恐惧的光。他的妻子在一旁抹泪：“他平时连感冒药都少吃，现在要吃这么多抗癌药……”那一刻我意识到，药物治疗的起点，不是发药的瞬间，而是患者和家属对“治疗”的信任建立。03护理评估护理评估针对王先生的情况，我们从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估：健康史与治疗背景基础疾病：乙肝病毒携带20年（未规范抗病毒治疗），无酒精肝、脂肪肝史；用药史：近3个月自行服用“保肝中药”（具体成分不详），否认过敏史；生活习惯：吸烟（20年，10支/日）、偶饮酒，饮食偏咸，睡眠质量差（因肝区痛每晚醒3-4次）。身体状况评估症状：右上腹持续性钝痛（NRS疼痛评分4分），餐后腹胀，近1月体重下降5kg（原体重65kg）；1体征：皮肤轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（-），移动性浊音（-）（无腹水）；2实验室指标：AFP↑、ALT↑、白蛋白32g/L（正常35-55）（提示低蛋白血症）；3影像学：肝占位伴门脉癌栓（提示肿瘤侵袭性强，易发生肝内转移）。4心理与社会支持患者认知：对肝癌认知仅停留在“绝症”层面，担心药物副作用＞期待疗效；1情绪状态：焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），主要因“怕拖累家人”“担心治不好”；2家庭支持：妻子全职照顾，儿子在外地工作，经济来源主要靠出租车收入（近3个月因病情已停运）。3评估中我发现，王先生的“痛”不仅在肝区，更在对未来的迷茫。而这种心理状态会直接影响他的治疗依从性——如果他因为恐惧副作用擅自减药，可能前功尽弃。404护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：慢性疼痛（与肿瘤侵犯肝包膜、门脉高压有关）：依据为患者主诉右上腹钝痛（NRS4分），夜间加重影响睡眠。营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、肝功能受损、食欲减退有关）：依据为近1月体重下降7.7%（＞5%即为显著下降），白蛋白32g/L，饮食以“白粥、咸菜”为主。焦虑（与疾病预后不确定、药物副作用恐惧有关）：依据为GAD-7评分12分，反复询问“药会不会把肝吃坏”“能活多久”。潜在并发症：上消化道出血（与门脉高压、胃底食管静脉曲张有关）：依据为门脉右支癌栓可能加重门脉高压，患者有“饭后腹胀”症状（提示胃肠淤血）。护理诊断知识缺乏（缺乏肝癌药物治疗、副作用管理的相关知识）：依据为患者对靶向药/免疫药的作用机制、副作用识别一无所知，误认“中药更安全”。这些诊断环环相扣——疼痛影响食欲，食欲差加重营养不良，营养不良降低对药物的耐受度，而焦虑又会放大疼痛和副作用的感受。护理的关键，就是打破这个恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施我们为王先生制定了“1周-1月-3月”分层目标，并匹配具体措施：短期目标（1周内）：缓解疼痛、建立治疗信心疼痛管理：药物干预：遵医嘱予羟考酮缓释片（起始剂量10mgq12h），用药后30分钟评估疼痛评分（目标降至2分以下）；同时指导患者使用“疼痛日记”，记录疼痛时间、程度、缓解方式（如变换体位是否有效）。非药物干预：教患者“肝区冷敷法”（用冰袋包裹毛巾，每次10分钟，避免冻伤），播放轻音乐分散注意力；夜间调整床位角度（抬高15），减少肝包膜牵拉。小插曲：王先生起初抗拒用止痛药，怕“成瘾”。我拿科室手册给他看：“癌痛治疗的第一原则是‘有效镇痛’，规范用药成瘾率＜0.1%。您现在痛得吃不下睡不好，反而会让身体更弱，药也发挥不了作用。”他想了想说：“听你的，试试看。”心理护理：短期目标（1周内）：缓解疼痛、建立治疗信心1每天晨间护理时留10分钟“专属对话”，先听他说（“昨晚睡了4小时，比前几天好点”），再回应（“这说明治疗有效果，我们继续调整”）；2请同病房已接受靶向治疗3个月的患者分享经验（“我刚开始手脱皮，抹了护士教的尿素软膏，现在好多了”），用“同伴教育”降低陌生感；3和家属沟通：“你们别总说‘别怕’，可以说‘我们一起记录副作用，有问题找护士’。”妻子后来告诉我：“以前我只会哭，现在知道怎么帮他了。”中期目标（1月内）：保障药物疗效、控制副作用用药护理（核心！）：靶向药（仑伐替尼）：-空腹口服（早餐前1小时），指导患者用温水送服，不可碾碎；-重点观察：手足皮肤反应（用药2周后易出现），每日检查手掌、足底是否有红斑、脱屑，叮嘱“避免长时间走路，穿软底鞋，洗手后涂尿素软膏”；监测血压（每日早晚各1次，目标＜140/90mmHg，若＞160/100需停药）；-*实际情况*：王先生用药第10天出现Ⅰ级手足皮肤反应（手掌轻微红斑），及时涂抹药膏后未进展。免疫治疗（帕博利珠单抗）：中期目标（1月内）：保障药物疗效、控制副作用-输液前评估体温（＞37.5℃暂停），输液中每15分钟观察有无寒战、皮疹（过敏反应）；-重点监测：免疫性肝炎（用药2-4周易发生），每周复查肝功能（ALT、AST），若升高至正常值3倍以上需加用激素；-王先生用药第3周查ALT升至120U/L（基线89），遵医嘱加用甲泼尼龙，2周后复查降至65U/L。营养支持：饮食指导：制定“高优质蛋白+适量碳水+低脂”方案（如鸡蛋羹、鱼肉泥、豆腐），避免粗糙、过热食物（防消化道出血）；中期目标（1月内）：保障药物疗效、控制副作用口服营养补充：予整蛋白型肠内营养剂（瑞代），每日2次（每次200ml），指导“两餐之间喝，小口慢咽”；1月后复查：体重63kg（较前上升2kg），白蛋白35g/L（达标）。长期目标（3月内）：维持治疗依从性、提高生活质量建立“患者-护士-医生”三方随访群，每周五固定时间线上答疑（如“今天有点拉肚子，是药的问题吗？”“下次复查需要空腹吗？”）；01指导患者记录“治疗日志”（包括用药时间、副作用、饮食量、疼痛评分），门诊复诊时带至科室，护士协助整理分析；02鼓励参与科室“肝癌患者互助会”，分享“我是如何管理手足反应”“怎样和家人沟通病情”等经验，让患者从“被动接受治疗”转为“主动管理健康”。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理原发性肝癌药物治疗中，并发症可能来自肿瘤本身（如出血、肝衰竭）或药物副作用（如免疫性肺炎）。我们总结了3类高风险并发症的观察要点：上消化道出血（最危急！）观察：有无呕血（咖啡样或鲜红色）、黑便（柏油样），监测心率（＞100次/分）、血压（＜90/60mmHg）、血红蛋白（＜80g/L）；护理：一旦发生，立即取平卧位头偏向一侧（防误吸），建立静脉通路（快速补液），备三腔二囊管，通知医生；日常预防：指导患者“细嚼慢咽”，避免坚果、油炸食品，保持大便通畅（可用乳果糖）。肝性脑病（与肝功能恶化、血氨升高有关）观察：性格改变（如王先生平时温和，突然易怒）、计算力下降（“100-7=？”答不上）、扑翼样震颤；护理：限制蛋白质摄入（＜40g/日），保持大便通畅（乳果糖口服），监测血氨；若出现意识模糊，立即禁食蛋白质，予支链氨基酸静滴。3.肿瘤破裂出血（致死率高！）观察：突发剧烈右上腹痛、腹膜刺激征（压痛、反跳痛）、血压下降；护理：绝对卧床，禁饮食，快速补液输血，做好急诊手术准备（尽管王先生是晚期，仍需评估是否有局部治疗机会）。王先生治疗期间未发生上述并发症，但我们反复和他强调：“如果突然肚子剧痛、呕血，哪怕半夜也要打120！”07健康教育健康教育药物治疗的效果，70%取决于患者的居家执行。我们为王先生制定了“三维度”健康教育清单：疾病与药物知识“肝癌不是‘突然发生’的，你的乙肝病毒长期损伤肝脏，才慢慢长出肿瘤。现在用靶向药是‘精准打靶’，免疫药是‘激活自身免疫力’，两者配合能控制肿瘤生长。”“仑伐替尼要每天同一时间吃，漏服超过12小时就跳过，不要补双倍；帕博利珠单抗每3周打1次，要按时来医院，不能拖延。”自我监测与预警教会患者摸脉搏（静息时＞100次/分要警惕出血）、看大便（颜色变黑立即拍照留存）；手足皮肤反应的分级：Ⅰ级（红斑无破溃）→涂尿素软膏；Ⅱ级（破溃疼痛）→暂停药+就医；Ⅲ级（影响活动）→需调整剂量。生活方式指导壹戒烟（递给他一个“戒烟打卡本”）：“吸烟会加重肝损伤，还可能让靶向药效果打折扣。你每天少抽2支，我每周检查一次。”肆出院时，王先生说：“以前我觉得吃药就是‘赌一把’，现在知道每一步都有讲究。”他妻子补了一句：“我们还建了家庭群，儿子每天视频监督他吃药。”叁家庭支持：和王先生妻子说：“你可以帮他记用药时间，做饭时把鱼肉剁细，他吃着方便。”贰睡眠管理：“睡前用温水泡脚10分钟，别刷手机，要是还睡不着，找医生开点助眠药（短期用，不依赖）。”08总结总结从王先生的案例中，我深刻体会到：原发性肝癌的药物治疗，是“医学+护理+人文”的综合工程。护士不是“发药机器”，而是治疗的“协调者”——我们要像“侦探”一样观察细微变化（比如王先生手掌的第一片红斑），像“老师”一