内科学总论创伤性休克课件

内科学总论创伤性休克课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言记得去年急诊值班时，凌晨三点的救护车鸣笛声划破雨夜，推床旁家属哭着喊“医生快看看我儿子”——那是我今年接触的第37例创伤性休克患者。作为从事急诊护理十余年的护士，我太清楚这类患者的凶险：创伤性休克是因严重创伤（如车祸、坠落、挤压）导致有效循环血容量锐减、组织灌注不足引发的综合征，死亡率高达25%-30%。它不仅是外科急症，更是考验医护团队“黄金1小时”抢救能力的关键战场。为什么要把创伤性休克作为内科学总论的重点？因为它是多系统功能紊乱的集中体现：失血导致的低血容量会触发神经-体液调节机制，从交感神经兴奋到微循环障碍，从代谢性酸中毒到器官衰竭，每个阶段都需要精准评估与干预。而护理作为抢救链中“最贴近患者”的环节，从院前转运到ICU监护，从液体复苏到并发症预防，每一步都直接影响患者的生存质量。今天，我想用一个真实病例，带大家走进创伤性休克患者的护理全程。02病例介绍病例介绍去年11月的一个寒夜，24岁的货车司机小王遭遇连环追尾。据同车同事描述，撞击发生时小王被方向盘挤压腹部，意识短暂丧失，15分钟后急救车抵达现场。入院时情况：生命体征：血压78/45mmHg（右上肢）、心率132次/分（细速）、呼吸28次/分（浅快）、体温35.8℃；意识状态：嗜睡，呼之能应但回答模糊；体表损伤：左上腹可见5cm裂伤（活动性渗血），左大腿肿胀畸形（骨擦感阳性），颜面部多处皮肤挫裂；初步处理：院前已建立2条静脉通路（林格液500ml快速输注），左大腿简单夹板固定，裂伤口无菌敷料加压包扎。病例介绍急诊CT提示：脾破裂（III级）、左股骨中段粉碎性骨折、腹腔积液（约800ml）。血常规：Hb82g/L，Hct28%；血气分析：pH7.29，BE-6.5mmol/L，乳酸4.2mmol/L（正常0.5-1.6）。结合病史与检查，诊断为“创伤性休克（失血性休克，休克代偿期向抑制期过渡）”。看着监护仪上不断波动的血压，听着小王因疼痛发出的呻吟，我摸了摸他冰凉的手背——那温度像块没焐热的石头。他母亲攥着我衣角说：“护士，我儿子能挺过来吗？”那一刻，我知道接下来的每一步护理都容不得半点差错。03护理评估护理评估面对创伤性休克患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的主要矛盾（如活动性出血），又要系统排查潜在损伤。结合小王的情况，我们从四方面展开：病史与致伤机制评估通过家属及现场目击者，明确致伤时间（伤后40分钟入院）、暴力性质（挤压+撞击）、受力部位（腹部、大腿），这对判断隐匿性损伤（如脾破裂、骨折端出血）至关重要。小王的“方向盘挤压伤”是典型的“闭合性腹部创伤”高危因素，需高度警惕实质脏器破裂。身体系统评估（ABCDE法则）A（Airway）气道：无舌后坠，无血性分泌物阻塞，能清晰发音，气道通畅；B（Breathing）呼吸：呼吸浅快，双肺呼吸音清，无反常呼吸，氧饱和度92%（未吸氧），提示存在组织缺氧；C（Circulation）循环：皮肤湿冷（四肢花斑）、毛细血管再充盈时间＞3秒，桡动脉搏动弱，CVP（中心静脉压）4cmH₂O（正常5-12），提示有效循环不足；D（Disability）神经：GCS评分13分（睁眼3分、语言4分、运动6分），嗜睡但能遵嘱动作，无瞳孔不等大；E（Exposure）暴露：充分暴露躯体，发现左下腹压痛反跳痛（腹膜刺激征），左大腿畸形伴骨擦音，提示腹腔内出血+骨折。辅助检查动态分析除了入院时的血常规、血气，我们每30分钟复查一次Hb（2小时后降至75g/L）、乳酸（1小时后升至5.1mmol/L），并持续监测尿量（导尿后前1小时仅20ml）。这些指标像“生命的晴雨表”——Hb持续下降提示活动性出血未控制，乳酸升高反映组织缺氧，少尿是肾灌注不足的直接信号。心理社会评估小王是家中独子，刚结婚3个月，妻子怀孕5个月。他母亲全程握着他的手掉眼泪，反复说“都怪我让他开夜车”；妻子因孕期无法进入抢救室，在门外边哭边打电话通知亲戚。患者本人虽意识模糊，但能感受到他对死亡的恐惧——有一次我调整他体位，他突然抓住我手腕，力气大得让我吃惊，喊了句“我不想死”。这四方面评估环环相扣：病史提示出血来源，身体评估锁定抢救优先级（先抗休克再处理骨折），辅助检查指导液体复苏量，心理评估则提醒我们在抢救中不能忽视情感支持。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排序）：1.有效循环血容量不足与脾破裂、骨折端出血、体液丢失有关依据：血压＜90/60mmHg，HR＞120次/分，CVP＜5cmH₂O，尿量＜0.5ml/(kgh)（小王体重70kg，尿量＜35ml/h）。2.组织灌注量改变（肾、脑、胃肠）与休克导致微循环障碍有关依据：乳酸＞2mmol/L（反映细胞缺氧），嗜睡（脑灌注不足），肠鸣音减弱（胃肠缺血）。气体交换受损与低血容量导致肺毛细血管灌注不足有关依据：SpO₂92%（吸氧2L/min后升至95%），呼吸频率＞24次/分（代偿性过度通气）。急性疼痛与腹部裂伤、股骨骨折有关依据：患者呻吟，面部痛苦表情，NRS疼痛评分7分（数字评分法0-10分）。焦虑/恐惧与创伤应激、担心预后有关依据：患者抓握护士手腕的强迫动作，家属哭泣、反复询问病情。这些诊断不是孤立的——血容量不足会加重组织灌注障碍，组织缺氧又会进一步抑制心肌收缩力，形成恶性循环。护理的关键，就是通过干预打破这个环。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时内”的阶段性目标，并细化为可操作的护理措施：目标1：4小时内纠正有效循环血容量不足，维持收缩压≥90mmHg，尿量≥0.5ml/(kgh)措施：快速扩容：建立3条静脉通路（2条外周+1条中心静脉），前30分钟输注晶体液（乳酸林格液）1000ml（按3:1原则，失1ml补3ml），同时输注红细胞悬液4U（纠正Hb至80g/L以上）；监测CVP：每15分钟记录一次，维持CVP8-12cmH₂O（低于8提示需继续补液，高于12警惕肺水肿）；护理目标与措施控制出血：配合外科急诊行脾切除术（术中出血约1200ml），术后左大腿骨牵引固定（减少骨折端活动出血）；保温复温：使用升温毯维持体温36-37℃（低体温会加重凝血障碍），输入的液体提前加温至37℃。目标2：6小时内改善组织灌注，乳酸＜2mmol/L，意识转清措施：动态监测乳酸：每2小时检测一次，乳酸下降速率＞1mmol/L/h提示复苏有效；评估意识状态：每30分钟进行GCS评分（术后2小时升至15分，完全清醒）；保护胃肠功能：留置胃管观察有无咖啡样液体（警惕应激性溃疡），肠鸣音恢复前禁食，予肠外营养支持。护理目标与措施目标3：24小时内维持SpO₂≥95%（吸空气），呼吸频率12-20次/分措施：氧疗管理：初始予高流量吸氧（6L/min），维持SpO₂≥95%，待循环稳定后改为鼻导管2-3L/min；呼吸功能锻炼：清醒后指导深呼吸、有效咳嗽（手按腹部保护切口），每2小时翻身拍背；监测血气：重点关注PaO₂（目标≥80mmHg）、PaCO₂（维持35-45mmHg，避免过度通气加重碱中毒）。目标4：2小时内将疼痛评分降至4分以下，48小时内维持≤3分措施：护理目标与措施药物镇痛：静脉输注氟比洛芬酯50mg（非甾体类，减少出血风险），联合羟考酮缓释片10mg口服（注意观察呼吸抑制）；非药物干预：调整体位（半卧位减轻腹部张力）、播放轻音乐、指导正念呼吸（“吸气时想温暖的阳光，呼气时把疼痛呼出去”）。目标5：24小时内缓解患者及家属焦虑，配合治疗依从性＞90%措施：患者沟通：清醒后用简单语言解释病情（“你做了脾切除手术，现在血压稳定，我们在帮你慢慢恢复”），强调“每小时尿量在增加，这是好现象”；家属支持：安排专人每1小时告知进展（“手术很成功，现在在ICU观察”“尿量已经达标了”），提供椅子、热水，允许1名家属在抢救室门口等待；护理目标与措施心理疏导：请心理科会诊，指导家属用手机播放妻子的语音（“老公，我和宝宝等你回家”），小王听后哭了，但握着我的手说“我要加油”。这些措施不是“纸上谈兵”——比如保温复温，我们曾遇到过未加温的液体输入后患者体温降至34℃，导致凝血功能恶化，出血量翻倍。而心理支持更关键：小王术后能积极配合咳嗽排痰、早期活动，和我们及时的情感干预密不可分。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理创伤性休克患者如同“走钢丝”，即使度过休克期，仍可能因缺血-再灌注损伤引发一系列并发症。我们重点监测以下4类：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：术后48小时内是高发期，注意呼吸频率＞30次/分、SpO₂进行性下降（吸高流量氧仍＜90%）、肺部听诊湿啰音。护理：持续监测血气，若PaO₂/FiO₂＜300mmHg，及时配合医生行机械通气（小潮气量6ml/kg），抬高床头30，避免误吸。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：皮肤瘀斑、穿刺点渗血不止、牙龈出血，实验室指标（PLT＜100×10⁹/L、PT延长＞3秒、D-二聚体升高）。护理：避免反复穿刺（选择留置针），抽血后按压5分钟以上，遵医嘱输注冷沉淀、血小板。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量持续＜0.5ml/(kgh)＞6小时，血肌酐＞基线值1.5倍，尿比重＜1.010（提示肾小管损伤）。护理：严格记录24小时出入量（包括引流液、呕吐物），限制液体入量（前一日尿量+500ml），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。多器官功能障碍综合征（MODS）观察要点：意识改变（嗜睡→昏迷）、胆红素＞34.2μmol/L（肝损伤）、心肌酶升高（心损伤）。护理：多参数监护仪持续监测（心率、血压、血氧、中心静脉压、体温），每4小时评估APACHEII评分（评分越高，预后越差）。小王术后第2天出现尿量减少（每小时25ml），血肌酐135μmol/L（术前78），我们立即限制补液量，予呋塞米20mg静推，3小时后尿量回升至40ml/h。这提醒我们：并发症的早期识别需要“眼尖手快”，哪怕是10ml的尿量变化，都可能是病情转折的信号。07健康教育健康教育当小王转出ICU时，他妻子捧着一束向日葵站在门口——这是他术前说“等好了要和妻子去看花海”的约定。此时，健康教育的重点从“救命”转向“康复”，我们分三阶段进行：住院期（术后1-2周）活动指导：卧床时做踝泵运动（预防深静脉血栓），术后3天可坐起，1周后在助行器辅助下床边站立（避免突然直立性低血压）；饮食指导：从流质（米汤、藕粉）过渡到半流质（粥、软面条），1周后普食（高蛋白：鱼、蛋、奶；高纤维：蔬菜、水果，预防便秘）；用药指导：口服铁剂（硫酸亚铁）需饭后服用（减少胃肠刺激），避免与茶同饮（影响吸收），注意大便变黑是正常现象。出院前期（术后2-4周）伤口护理：保持敷料干燥，拆线后2天可淋浴（避免搓揉），若红肿、渗液及时就诊；01复查计划：术后1个月查血常规（Hb目标120g/L）、腹部B超（看腹腔有无积液），3个月查下肢X线（看骨折愈合情况）；02心理调适：鼓励参与“创伤患者互助小组”，告诉小王“脾切除后免疫力可能暂时下降，但规律作息、均衡饮食能慢慢恢复”。03长期康复（术后3个月以上）避免重体力劳动：1年内不搬抬＞10kg重物，股骨骨折完全愈合前（约6-8个月）避免剧烈运动（如跑步、跳跃）；预防感染：接种肺炎疫苗、流感疫苗，感冒后及时就医（脾切除患者对细菌感染更敏感）；安全宣教：“开车一定要系安全带，夜间行车每2小时休息15分钟”——这是小王最需要记住的，也是我们最想强调的。出院那天，小王拉着我的手说：“护士，我现在知道休克有多危险了，以后一定注意安全。”他母亲塞给我一袋家乡的红枣，说“你们是孩子的救命恩人”。那一刻，我突然明白：健康教育不仅是知识传递，更是用温度让患者记住“生命比什么都重要”。08总结总结从那个暴雨夜的紧急抢救，到小王康复出院时的笑脸，这段经历让我更深切体会到：创伤性休克的护理，是“技术+温度”的双重考验。它需要我们熟练掌握液体复苏的“量-速-质”平衡，精准观察并发症的“蛛丝马迹”，更需要我们在患者最脆弱时，用一句“我们陪着你”给予力量。回顾整个护理过程，有三个关键点值得反复强调：一是“时间就是生命”——从