内科学总论循环系统疾病诊疗实践课件

内科学总论循环系统疾病诊疗实践课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在临床一线摸爬滚打了15年的内科护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“循环系统是人体的‘生命电路’，这里出问题，每一分每一秒都可能改写结局。”这些年，我在急诊、CCU（冠心病监护病房）、普通内科轮转过，见过凌晨三点捂着胸口冲进抢救室的中年男性，见过因为漏服降压药导致急性左心衰的老年患者，也见过年轻的扩张型心肌病患者眼里那抹对生命的渴望。循环系统疾病，从高血压、冠心病到心力衰竭、心律失常，每一种都像一根绷紧的弦，而我们医护人员的职责，就是用专业和温度去“调弦”——既要精准识别病情变化，又要让患者在恐慌中感受到“有人兜底”的安心。今天，我想通过一个真实的病例，和大家分享循环系统疾病诊疗实践中的护理逻辑。这不是照本宣科的理论堆砌，而是从“接到急诊电话”到“患者康复出院”的全程复盘，是我们每天在病房里重复的“生死课”。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，急诊科打来电话：“准备收一位急性左心衰竭患者，72岁男性，主诉‘突发呼吸困难2小时，咳粉红色泡沫痰10分钟’。”放下电话，我和同事迅速推着床旁监护仪、备好急救药品（呋塞米、硝普钠、吗啡）冲向病房。患者被平车推进来时，状态已经很差：端坐位，呼吸急促（38次/分），口唇发绀，额头上全是汗，老伴儿攥着他的手直哭：“他说胸口压着块石头，我给他含了硝酸甘油也没用……”我快速扫了眼急诊病历：既往有高血压病史15年（最高180/110mmHg），未规律服药；2型糖尿病史8年；3年前因“不稳定型心绞痛”住院，行冠脉CT提示“前降支中度狭窄”。查体：血压185/110mmHg，心率125次/分（律齐），双肺满布湿啰音及哮鸣音，心尖搏动向左下移位，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。急诊BNP（脑钠肽）3500pg/mL（正常＜100），肌钙蛋白I阴性，血气分析：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂38mmHg（提示Ⅰ型呼吸衰竭）。病例介绍这是典型的急性左心衰竭急性发作——高血压未控制是诱因，心脏长期负荷过重导致泵血功能急性下降，肺循环淤血到了“临界点”。我心里一紧：这种患者如果处理不及时，半小时内可能进展为心源性休克甚至猝死。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的“急症”，又要理清背后的“慢病”线索。1.健康史评估：我一边给患者连接监护仪，一边轻声询问：“大叔，最近是不是没按时吃降压药？”老伴儿抢着说：“他总说‘血压高又没难受’，这半个月就吃了3次药……”这验证了我的猜测——用药依从性差是重要诱因。再追问：“最近有没有感冒？活动后喘气加重的情况有多久了？”患者断断续续说：“半个月前爬两层楼就喘，这两天夜里睡觉总觉得憋得慌，得垫俩枕头……”这是左心衰早期“夜间阵发性呼吸困难”的表现，可惜被患者忽视了。护理评估2.身体状况评估：生命体征：持续监测显示，血压180/105mmHg（仍偏高），心率130次/分（代偿性增快），血氧饱和度88%（未吸氧状态）。症状与体征：患者主诉“喉咙像塞了棉花，没法躺平”，咳少量粉红色泡沫痰（肺泡毛细血管压力过高，液体渗入肺泡）；双肺听诊满布湿啰音（肺淤血），心尖部可闻及舒张期奔马律（左心衰竭特征性体征）；下肢水肿提示体循环淤血，肝颈静脉回流征阳性进一步确认右心受累（虽然以左心衰为主，但已波及右心）。3.心理社会评估：患者眼神慌乱，反复说“我是不是快不行了？”老伴儿握着他的手直发抖，儿子在外地出差，正赶夜路往医院赶。经济方面，老两口有医保，但患者之前总觉得“药贵”，所以擅自减药——这也是很多老年患者的共性问题：对疾病风险认知不足，过度担心经济负担。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断，优先级从高到低排列：（依据：血氧饱和度88%，PaO₂58mmHg，端坐呼吸，双肺湿啰音）1.气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关体液过多与心输出量减少、肾血流量下降、水钠潴留有关（依据：双下肢中度水肿，肝颈静脉回流征阳性，BNP显著升高）活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据：患者无法平卧，轻微活动即感呼吸困难）焦虑与突发严重呼吸困难、担心疾病预后有关（依据：患者反复询问“会不会死”，家属情绪紧张）潜在并发症：心源性休克、心律失常、急性肾功能不全（依据：血压持续偏高但组织灌注不足，心肌缺血风险，利尿剂可能导致肾前性损伤）05护理目标与措施护理目标与措施护理目标必须“可量化、有时限”，措施则要“精准到分钟”。我们和医生协作，制定了以下方案：目标1：2小时内改善气体交换，呼吸频率降至20次/分以下，血氧饱和度≥95%体位护理：立即协助患者取半坐卧位（床头抬高45），双腿下垂（减少回心血量）。我顺手把软枕垫在他腰后，看他抓着床栏的手慢慢松了些——体位对了，呼吸能轻松一半。氧疗管理：予高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%乙醇（降低肺泡内泡沫表面张力）。5分钟后，患者说“喉咙没那么堵了”，血氧升到92%，但还不够，医生决定改用无创呼吸机辅助通气（模式S/T，压力8-12cmH₂O）。护理目标与措施用药配合：遵医嘱静推吗啡3mg（镇静、减少耗氧），患者渐渐安静下来；呋塞米20mg静推（2分钟推完），同时泵入硝普钠（起始剂量0.5μg/kg/min，根据血压调整）。我盯着监护仪，每5分钟记录一次血压——硝普钠起效快，稍不注意就可能低血压，得盯着指针慢慢往下走（30分钟后血压降至150/90mmHg，心率105次/分）。目标2：48小时内减轻体液潴留，双下肢水肿消退至轻度，24小时尿量≥1500mL出入量管理：建立专用记录单，每小时记录尿量（呋塞米推注后30分钟，患者说“想小便”，第一次尿量200mL，我赶紧记下来）；限制入量（24小时≤1500mL，包括输液和饮水），和患者说：“大叔，您渴了就用棉签蘸点水抹抹嘴唇，咱们先把身体里的‘水’排出去。”护理目标与措施每日体重监测：次日晨起空腹测体重（比入院时轻了1.5kg），这是判断利尿剂效果的“金标准”。皮肤护理：下肢水肿处用软枕垫高，每2小时翻身一次，避免压疮——心衰患者皮肤薄、循环差，压疮一旦出现，愈合比年轻人慢十倍。目标3：3天内患者可床边静坐10分钟无明显呼吸困难活动指导：急性期绝对卧床（大小便都在床上），避免用力（防止增加心脏负担）；病情稳定后（呼吸≤22次/分，血氧≥95%），从床上被动活动（我帮他按摩下肢）过渡到主动屈伸脚踝（每天3次，每次5分钟）；第3天扶他坐床边，他笑着说：“比前两天有力气多了。”护理目标与措施营养支持：予低盐（每日＜3g）、低脂、易消化饮食（煮软的面条、鸡蛋羹），避免产气食物（豆浆、红薯）——腹胀会顶到膈肌，加重呼吸困难。目标4：1天内患者焦虑评分（SAS量表）从65分降至50分以下心理安抚：握着患者的手说：“您看，现在血氧已经96%了，呼吸也慢下来了，我们都在这儿守着您呢。”他老伴儿在旁边抹眼泪，我递给她一杯温水：“阿姨，您先别慌，咱们一起帮大叔，他现在最需要您的镇定。”家属沟通：等患者儿子赶到，我带他去办公室，用手机翻着监护记录说：“您看，这是入院时的血氧，现在已经达标了；血压也控制住了。大叔的情况在好转，但接下来要规律吃药，不能再马虎了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理循环系统疾病的“险”，就在于并发症可能“说来就来”。我们重点盯着三个“雷区”：心源性休克表现：血压骤降（＜90/60mmHg）、意识模糊、四肢湿冷、尿量＜0.5mL/kg/h。护理中，我们每15分钟测一次血压，观察患者意识（“大叔，能听见我说话吗？”）、甲床颜色（红润→苍白要警惕）。幸运的是，这个患者在积极利尿、扩血管后，血压稳定在130-140/80-90mmHg，没走到这一步。心律失常急性心衰常合并快速房颤、室性早搏（心肌缺血、电解质紊乱是诱因）。我们持续心电监护，每小时看一次心律——患者入院时是窦性心动过速，用了呋塞米后，复查血钾3.2mmol/L（偏低），立即遵医嘱补钾（口服氯化钾缓释片，同时静脉泵入），避免了低钾诱发的室速。急性肾功能不全利尿剂可能导致肾前性灌注不足，表现为尿量突然减少（＜400mL/24h）、血肌酐升高。我们每天查肾功能（入院第2天血肌酐110μmol/L，第3天降至95μmol/L），并根据尿量调整呋塞米剂量（从20mg/d减到10mg/d）。07健康教育健康教育患者出院前3天，我拿着“心衰管理手册”坐在他床边：“大叔，咱们这次是‘有惊无险’，但回家后可得把‘规矩’立起来，不然还得往医院跑。”急性期（出院1周内）休息与活动：继续半卧位休息，避免劳累、情绪激动（看电视别太激动，打麻将就先戒了吧）。用药指导：把降压药（厄贝沙坦）、利尿剂（氢氯噻嗪）、β受体阻滞剂（美托洛尔）装在分药盒里，标上“早中晚”；重点强调“不能自己加减药”——“您看，这次就是因为没按时吃降压药才犯病的，对吧？”2.缓解期（出院1-3个月）饮食管理：低盐（每天盐不超过一啤酒盖）、低脂（少吃肥肉、动物内脏），多吃新鲜蔬菜（菠菜、芹菜），但要注意——吃利尿剂时，香蕉、橙子可以适当多吃（补钾），但别和降压药（ACEI类）一起吃太多高钾食物（容易高血钾）。运动康复：从每天散步10分钟开始（心率不超过“170-年龄”，您72岁，就是98次/分以内），以“不喘、不闷”为度，循序渐进。自我监测每日“三个一”：早上起床前测一次体重（如果一天涨了1公斤以上，赶紧联系我）、测一次血压（目标＜140/90mmHg）、数一次心率（60-70次/分最好）。报警症状：如果出现“夜里憋醒要坐起来”“腿肿到膝盖”“走几步就喘”，立刻来医院，别耽误。最后，我把自己的手机号写在手册封皮上：“有问题随时打，别不好意思——咱们得做‘长期战友’。”08总结总结这个病例，像一面镜子，照见了循环系统疾病护理的核心：“急时救命，缓时治病，全程治心”。从接到急诊电话时的快速反应，到住院期间对每一个生命体征的“斤斤计较”，再到出院时对患者“生活习惯”的“唠唠叨叨”，护理的价值不仅在于执行医嘱，更在于用专业和温度，帮患者重建对“健