内科学总论脑型疟疾并发症诊疗课件

内科学总论脑型疟疾并发症诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事感染科护理工作十余年的护士，我始终记得第一次接触脑型疟疾患者时的震撼——那是个28岁的年轻小伙子，从非洲务工回国仅3天，高热、抽搐后陷入昏迷，CT显示脑水肿，疟原虫涂片阳性。当时的我握着他冰凉的手，听着家属撕心裂肺的哭喊，深刻意识到：脑型疟疾，这个被世界卫生组织列为“热带地区致死率最高的寄生虫病”，其凶险性远超出教科书上的数字。脑型疟疾是恶性疟原虫感染的严重并发症，占恶性疟的1%~2%，但死亡率高达15%~50%。它以中枢神经系统受累为核心，表现为进行性意识障碍、抽搐、高热，常合并脑水肿、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等多器官功能损伤。在临床中，我们不仅要配合医生抢救，更要以“早发现、早干预”为核心，通过细致的护理评估、精准的护理诊断和个性化的护理措施，为患者争取生存机会。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享脑型疟疾并发症的诊疗与护理经验。02病例介绍病例介绍2023年7月，我们科室收治了一位令我印象深刻的患者——王某，男，32岁，建筑工人，1个月前从尼日利亚回国。主诉：“高热伴意识模糊3天，抽搐1次”。家属代述：患者回国后第5天开始发热（体温最高40.2℃），自服“退烧药”无效，2天前出现胡言乱语、答非所问，昨夜突发全身抽搐（持续约2分钟），今晨呼之不应，急诊送院。入院时查体：T40.1℃，P128次/分，R26次/分，BP98/62mmHg；深昏迷（Glasgow昏迷评分3分），压眶无反应，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；颈抵抗（+），双侧巴氏征（+）；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；腹部平软，肝肋下2cm，质韧。病例介绍辅助检查：血常规示WBC12.6×10⁹/L，Hb92g/L（贫血），PLT58×10⁹/L（血小板减少）；疟原虫厚血膜涂片可见恶性疟环状体（虫密度约12%）；腰椎穿刺示脑脊液压力280mmH₂O（正常80~180mmH₂O），常规及生化无明显异常（排除细菌性脑膜炎）；头颅CT提示双侧大脑半球对称性脑水肿，未见出血或梗死灶；血气分析示代谢性酸中毒（pH7.28，BE-6.5mmol/L）。初步诊断：脑型疟疾（恶性疟原虫感染）、脑水肿、血小板减少症、代谢性酸中毒。入院后立即予蒿甲醚注射液60mg（首剂加倍）肌注抗疟，甘露醇125mlq6h脱水降颅压，亚低温治疗仪控制体温（目标36~37℃），奥美拉唑护胃，以及补液纠正酸中毒等治疗。03护理评估护理评估面对昏迷的王某，我们迅速启动了“多维度护理评估”，从生理、心理、社会三个层面梳理问题，为后续护理提供依据。生理评估生命体征与意识状态：高热（40.1℃）、心率快（128次/分）提示高代谢状态；深昏迷（GCS3分）、瞳孔对光反射迟钝、颈抵抗阳性，提示严重中枢神经受累；呼吸频率增快（26次/分）需警惕呼吸衰竭早期。神经系统体征：双侧巴氏征阳性，提示锥体束受损；脑脊液压力显著升高（280mmH₂O），结合CT脑水肿，颅内高压风险极高。重要器官功能：血小板58×10⁹/L（正常100~300×10⁹/L），需警惕DIC；肝大（肋下2cm）提示可能存在疟原虫破坏肝细胞；代谢性酸中毒（pH7.28）反映组织灌注不足或乳酸堆积。潜在感染风险：昏迷患者咳嗽反射消失，误吸风险高；留置导尿可能引发尿路感染。心理与社会评估患者年轻，是家庭主要经济来源，家属（妻子和5岁女儿）从外地赶来，情绪极度焦虑——妻子全程攥着患者的手流泪，反复问“他还能醒吗？会不会留下后遗症？”；经济方面，家属表示在非洲务工收入有限，担心后续治疗费用。此外，患者对疟疾的认知几乎空白（“以为发烧吃退烧药就行，不知道要查疟原虫”），提示健康教育需求迫切。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：1意识障碍与疟原虫侵犯脑实质、脑水肿导致颅内高压有关2依据：GCS3分，深昏迷，对刺激无反应。3体温过高（40.1℃）与疟原虫裂体增殖释放致热原、中枢体温调节功能障碍有关4依据：持续高热，物理降温后易反复。5潜在并发症：脑疝、呼吸衰竭、DIC、急性肾损伤与严重脑水肿、全身炎症反应、血小板减少有关6依据：脑脊液压力280mmH₂O，PLT58×10⁹/L，血气提示酸中毒。7有受伤的危险与昏迷、抽搐史有关依据：入院前有抽搐发作，无保护性措施。01焦虑（家属）与患者病情危重、缺乏疾病认知有关02依据：家属反复询问病情，情绪激动。0305护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，重点围绕“稳定生命体征、预防并发症、改善预后”展开。（一）意识障碍：目标24小时内维持GCS评分≥4分，72小时内无恶化措施：密切监测神经功能：每1小时评估GCS评分、瞳孔大小及对光反射，若出现瞳孔不等大（如一侧散大）、意识进一步恶化（GCS下降），立即通知医生（警惕脑疝）。体位管理：抬高床头15~30，头偏向一侧，避免颈部扭曲，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。保持呼吸道通畅：每2小时翻身拍背，及时吸痰（痰液黏稠时予雾化吸入）；备气管插管包于床旁，若血氧饱和度＜90%或呼吸节律异常（如潮式呼吸），立即辅助通气。护理目标与措施（二）体温过高：目标6小时内体温降至38.5℃以下，24小时内控制在37.5℃以内措施：物理降温为主，药物降温为辅：使用亚低温治疗仪（设定温度36~37℃），冰袋置于腋窝、腹股沟等大血管处（注意避开枕后、耳廓防冻伤）；高热不退时遵医嘱予对乙酰氨基酚肛塞（避免肌注，防出血）。动态监测体温：每30分钟测量腋温1次，记录降温效果；出汗多时及时更换床单位，保持皮肤干燥，避免受凉。补液支持：按医嘱予生理盐水1000ml+维生素C2g静滴（100ml/h），维持尿量＞0.5ml/(kgh)（患者体重65kg，尿量需＞32.5ml/h），防止脱水及电解质紊乱。潜在并发症：目标住院期间无脑疝、呼吸衰竭等并发症发生措施：脑水肿与脑疝：严格记录24小时出入量（入量≤出量+500ml），避免补液过多加重脑水肿；甘露醇需快速静滴（125ml在15~30分钟内输完），观察有无心悸、血尿（警惕甘露醇肾损伤）；若患者出现剧烈头痛（但昏迷患者无法主诉，需观察有无频繁皱眉、上肢过度屈曲等）、呼吸节律改变，立即报告医生。呼吸衰竭：持续心电监护（监测SpO₂、呼吸频率），每4小时查血气分析；若PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg，及时予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，参数根据血气调整）。DIC：每12小时复查PLT、PT/APTT（凝血功能），观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑、注射部位有无渗血；避免反复穿刺，静脉采血后按压5分钟以上；若PLT＜50×10⁹/L，遵医嘱输注血小板。潜在并发症：目标住院期间无脑疝、呼吸衰竭等并发症发生急性肾损伤：监测尿量及尿色（若出现茶色尿，警惕血红蛋白尿），每12小时查肾功能（血肌酐、尿素氮）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。有受伤的危险：目标住院期间无坠床、舌咬伤等事件措施：环境安全：加用床栏（双侧），床旁垫软枕；移除床旁锐器（如剪刀、体温计）。抽搐预防：若出现肢体强直、双眼上翻等前驱表现，立即用压舌板（裹纱布）置于上下臼齿间（避免强行按压肢体，防骨折）；遵医嘱予地西泮10mg静推（缓慢，每分钟＜2mg）控制抽搐。焦虑（家属）：目标24小时内家属情绪缓解，能配合治疗措施：有效沟通：每日晨间护理时用通俗语言向家属讲解病情（如“目前脑水肿在控制，体温也降了，这是好现象”），避免使用“可能”“大概”等模糊词汇；展示实验室检查趋势（如疟原虫密度从12%降至8%），增强信心。情感支持：主动询问家属需求（如提供热水、休息区），鼓励家属表达担忧（“您别着急，我们一直在守着他”）；安排固定护士对接，建立信任。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑型疟疾的并发症是导致死亡的主要原因，护理的核心在于“早识别、早干预”。结合王某的病情，我们重点关注以下并发症：脑水肿与颅内高压观察要点：意识状态（GCS评分下降）、瞳孔（不等大、对光反射消失）、生命体征（“二慢一高”：心率减慢、呼吸减慢、血压升高）、有无去大脑强直（上肢屈曲、下肢伸直）。护理重点：严格控制补液速度（＜100ml/h），甘露醇需快速输注（建议使用加压袋）；记录每小时尿量（若尿量突然减少，警惕甘露醇肾损伤）；协助医生行颅内压监测（有条件时），目标颅内压＜20mmHg。呼吸衰竭观察要点：呼吸频率（＞30次/分或＜12次/分）、节律（潮式呼吸、叹息样呼吸）、SpO₂（＜95%）；血气分析提示低氧血症（PaO₂＜60mmHg）或高碳酸血症（PaCO₂＞50mmHg）。护理重点：保持气道湿化（气道内滴入0.9%氯化钠2~3滴/小时），避免痰痂形成；无创通气时注意鼻面罩贴合度（漏气量＜20L/min），观察面部有无压疮；若无创通气无效，及时准备气管插管。DIC观察要点：皮肤黏膜瘀点瘀斑（尤其是注射部位、口腔黏膜）、穿刺点渗血不止、血尿或黑便（消化道出血）；实验室指标：PLT进行性下降（＜50×10⁹/L），PT/APTT延长（＞正常对照3秒），D-二聚体升高。护理重点：静脉穿刺选择细针（24G），避免反复穿刺；测血压时袖带不宜过紧（防皮肤瘀斑）；若出现消化道出血，予去甲肾上腺素冰盐水胃管注入，记录呕血/黑便量。急性肾损伤观察要点：尿量＜0.5ml/(kgh)（王某需＜32.5ml/h）、尿色加深（茶色或酱油色，提示血红蛋白尿）；血肌酐＞176.8μmol/L（正常＜106μmol/L）。护理重点：准确记录每小时尿量（使用有刻度的尿袋）；限制钾摄入（避免香蕉、橘子等高钾食物）；若需行血液净化（CRRT），做好管路护理（观察有无凝血、渗血）。07健康教育健康教育王某经10天治疗后意识逐渐恢复（GCS评分12分），能简单对答，复查疟原虫涂片阴性，血小板升至120×10⁹/L，准备出院。此时，健康教育成为降低复发、改善预后的关键。疾病知识宣教向患者及家属解释：“脑型疟疾由恶性疟原虫引起，通过按蚊叮咬传播，非洲是高发区。您这次是因为感染后未及时治疗（发热3天才就医），疟原虫进入大脑导致昏迷。”强调“早期诊断”的重要性——若再次出现发热（尤其是从疫区回国后），需立即查疟原虫（厚血膜涂片需连查3天），不可自行用药掩盖症状。治疗配合指导出院后需继续口服双氢青蒿素哌喹片（3天疗程），告知“必须按时按量服用，不可漏服，否则可能复发”；定期复查血常规、肝肾功能（出院后1周、1个月各1次），若出现皮肤黄染、尿色加深，立即就诊。预防措施防蚊灭蚊：居住环境使用蚊帐（最好浸泡长效杀虫剂）、电蚊香；户外活动穿长袖衣裤，暴露皮肤涂抹避蚊胺（DEET）。疫苗与药物预防：目前尚无100%有效的疟疾疫苗，赴疫区前可咨询疾控中心是否需要服用乙胺嘧啶预防（需提前1周开始，回国后继续服用4周）。康复指导王某出院时仍有轻度乏力、记忆力减退，需加强营养（高蛋白饮食：鱼、蛋、奶），避免剧烈运动（3个月内）；家属需监督其规律作息（保证8小时睡眠），若出现抽搐、头痛，立即返院。08总结总结回顾王某的救治过程，我深刻体会到：脑型疟疾的护理是“与时间赛跑”的艺术——从入院时的深昏迷，到10天后的清醒，每一步都离不开“精准评估、及时干预”。作为临床护士，我们不仅要掌握疟原虫的生物学特性、颅内高压的护理要点，更要具备“多器官功能联动”的思维：体温升高可能加重脑水肿，血小板减少可能提示DIC，每一个细