外科学总论战伤的分级救治课件

外科学总论战伤的分级救治课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在手术室的示教室，墙上挂着去年参加联合演训时的照片——硝烟未散的模拟战场上，我们的急救组猫着腰从弹坑旁跑过，迷彩服上还沾着泥点，远处担架员正抬着“伤员”往临时救护所狂奔。那场景至今仍刻在我脑子里，也让我更深刻地理解：战伤救治从来不是“送到医院就万事大吉”，而是从受伤瞬间开始，由一线到后方、由简单到复杂的分级链式救治。现代战争中，高爆武器、冲击波、弹片伤的致伤特点已从“单一伤”转向“复合伤”，伤员可能同时合并烧伤、骨折、内脏破裂甚至颅脑损伤。2021年某部演训数据显示，战伤伤员从受伤到抵达后方医院的平均时间为2.5小时，而这“黄金90分钟”内的处置质量，直接决定了伤员的存活率和功能预后。作为外科护理工作者，我们既是分级救治链上的“第一环”，也是贯穿全程的“黏合剂”——从战场急救时的止血包扎，到后送途中的生命支持，再到后方医院的专科护理，每个环节都需要精准评估、分层干预。前言今天，我想用一个真实的救治案例，和大家一起梳理战伤分级救治中的护理逻辑，因为这些细节里，藏着“救一个人”到“救一群人”的关键。02病例介绍病例介绍那是2022年8月的一次实兵对抗演训。下午3点15分，我们急救组接到指令：“蓝方阵地遭‘敌’火箭弹袭击，3名伤员，1名重伤，2名中度伤，坐标×××，速往救援！”赶到现场时，硝烟还未散尽，3名“伤员”倒在弹坑周围：伤员A：25岁男性，下士，左下肢胫腓骨开放性骨折（GustiloⅢB型），伤口可见碎骨片及活动性出血（喷射状，色鲜红），右胸壁有3cm×4cm皮肤撕脱伤，伴皮下气肿，呼吸频率32次/分，血氧饱和度88%（未吸氧），意识清楚但烦躁，主诉“喘不上气、腿疼得快晕了”。伤员B：31岁男性，中士，右上肢肱动脉断裂（自制止血带已扎20分钟），面色苍白，脉搏细速（120次/分），血压85/50mmHg，意识模糊，呼之能应但回答不切题。病例介绍伤员C：19岁男性，列兵，头面部被弹片划伤（3处表浅伤口，最长约4cm），右小腿软组织挫伤，无活动性出血，生命体征平稳（BP110/70mmHg，P88次/分），因首次经历“实战”极度恐慌，反复问“我是不是快死了？”这是典型的战伤分级场景：A为重伤（需紧急手术），B为危重伤（需立即抗休克），C为轻伤（可延迟处理）。从现场到后方医院约40公里，车程需1小时，我们的任务是：在有限时间内完成“检伤分类—紧急处置—安全后送”，为后续救治争取时间。03护理评估护理评估战伤护理评估的核心是“快速、精准、分层”。我带着组里的护士，按照“ABCDE”原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure充分暴露），结合伤员优先级展开评估。院前急救阶段（现场至前接转运）伤员A：首先检查气道（无异物梗阻），但呼吸浅快伴皮下气肿，考虑张力性气胸可能（右侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音减弱）；左下肢出血为动脉性（喷射状），但伤口污染重（可见泥土、碎布）；意识烦躁（可能因缺氧或疼痛），GCS评分14分（睁眼4，语言5，运动5）。伤员B：右上肢止血带位置正确（中上1/3），但远端皮肤发绀、皮温低（提示可能缺血）；血压低、脉细速，符合失血性休克代偿期表现；意识模糊（休克导致脑灌注不足）。伤员C：头面部伤口表浅（未达皮下组织），无活动性出血；右小腿挫伤无骨擦感（排除骨折）；生命体征平稳，但焦虑明显（呼吸急促、双手颤抖）。转运阶段（前接至二线医院）后送途中，我们每5分钟评估一次生命体征，并重点观察：伤员A：皮下气肿范围扩大（从右胸蔓延至颈部），血氧饱和度持续下降（85%），提示张力性气胸进展；左下肢伤口渗血增多（敷料浸透），血压100/65mmHg（较前上升，可能因补液）。伤员B：解开止血带后（总绑扎时间45分钟），右上肢远端出现“reperfusioninjury（再灌注损伤）”表现（皮肤潮红、肿胀），血压80/45mmHg（下降，提示继续失血），尿量每小时<0.5ml/kg（提示肾灌注不足）。伤员C：情绪稍缓解（经心理疏导），但主诉“头晕”（可能因疼痛或紧张），复查生命体征无异常。后方医院阶段（二线至三线专科）1抵达后方医院后，结合辅助检查（X线、超声、血常规）进一步评估：2伤员A：胸部CT提示右侧气胸（肺压缩60%），左下肢X线见胫腓骨粉碎性骨折，血常规示血红蛋白105g/L（轻度贫血）。3伤员B：超声提示腹腔少量积液（不排除肝脾破裂），血红蛋白78g/L（中度贫血），乳酸2.8mmol/L（提示组织缺氧）。4伤员C：头面部伤口清创后无感染迹象，右小腿超声未见血肿，心理评估提示急性应激反应（ASD）。5整个评估过程中，我们始终遵循“先救命后治伤”原则，动态调整关注重点——这是战伤分级救治的核心逻辑。04护理诊断护理诊断基于评估结果，3名伤员的主要护理诊断如下（按优先级排序）：伤员A（重伤）3241气体交换受损：与张力性气胸导致肺萎陷有关（依据：呼吸32次/分，SpO₂88%，皮下气肿）。焦虑：与创伤经历及预后不确定有关（依据：烦躁、反复询问病情）。组织灌注无效（外周）：与左下肢开放性骨折伴动脉出血有关（依据：伤口活动性出血，血压100/65mmHg）。急性疼痛：与骨折、软组织损伤有关（依据：主诉“腿疼得快晕了”，VAS评分8分）。伤员B（危重伤）03潜在并发症：多器官功能障碍（MODS）：与休克导致组织低灌注有关（依据：乳酸2.8mmol/L，尿量减少）。02有周围神经血管功能障碍的风险：与止血带绑扎及再灌注损伤有关（依据：右上肢远端发绀、肿胀）。01体液不足：与肱动脉断裂导致失血性休克有关（依据：BP80/45mmHg，P120次/分，意识模糊）。伤员C（轻伤）急性应激反应：与创伤事件引发的心理恐惧有关（依据：反复询问“是否快死了”，双手颤抖）。有感染的风险：与头面部开放性伤口有关（依据：伤口暴露于污染环境）。这些诊断不是孤立的，而是环环相扣——比如伤员B的“体液不足”若未及时纠正，会进一步加重“组织灌注无效”，甚至发展为MODS；伤员A的“气体交换受损”若不处理，缺氧会加剧疼痛和焦虑，形成恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施战伤护理的目标是“在分级救治的每个阶段，解决当前最威胁生命的问题，为下一阶段治疗创造条件”。我们针对不同伤员制定了分层目标与措施。伤员A（重伤）目标：30分钟内改善呼吸功能，控制出血，缓解疼痛至VAS≤5分。措施：呼吸管理：立即行胸腔穿刺排气（用16G静脉留置针在右锁骨中线第2肋间穿刺，抽出气体后接单向阀），SpO₂升至92%；转运途中持续高流量吸氧（6L/min），监测呼吸频率、胸廓活动度及皮下气肿变化。止血与补液：左下肢伤口用加压包扎（无菌敷料+弹力绷带），近端触诊股动脉（可及搏动，避免止血带过紧）；建立两条静脉通路（一条快速输注乳酸林格液1000ml，另一条输注浓缩红细胞2U），维持收缩压≥90mmHg。疼痛干预：静脉注射芬太尼0.05mg（避免呼吸抑制），并通过“数字评分法”动态评估疼痛（15分钟后VAS降至6分）。伤员A（重伤）心理支持：握住他的手说：“你的气胸已经处理了，氧气也给足了，我们正送你去大医院做手术，腿伤能治好的。”（简单、肯定的语言比复杂解释更有效）。伤员B（危重伤）目标：1小时内纠正休克（BP≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h），预防再灌注损伤。措施：抗休克治疗：快速输注平衡盐溶液2000ml（45分钟内完成），同时输注全血400ml，监测中心静脉压（CVP）维持在5-10cmH₂O；每15分钟记录血压、心率、尿量（1小时后BP95/60mmHg，尿量25ml/h）。止血带管理：松解止血带前用无菌纱布覆盖伤口（防止突然出血），松解后观察5分钟（无活动性出血），改为加压包扎；抬高右上肢（促进静脉回流），每2小时检查远端血运（皮温、毛细血管充盈时间）。MODS预防：监测乳酸（2小时后降至2.0mmol/L）、血气分析（pH7.35），遵医嘱静脉注射乌司他丁（抑制炎症因子）。伤员C（轻伤）目标：2小时内缓解焦虑，降低伤口感染风险。措施：心理疏导：蹲下来与他平视，说：“我刚检查过，你的伤不重，和我当年第一次演训被树枝划到差不多。你看，血已经止住了，等会到医院消消毒就好。”（用相似经历建立信任）；指导深呼吸（用“吸气4秒—屏气2秒—呼气6秒”的方法），10分钟后呼吸频率从30次/分降至22次/分。伤口护理：用生理盐水冲洗头面部伤口（去除泥土、弹片碎屑），碘伏消毒后覆盖无菌敷料，告知“24小时内别沾水，明天来换药”。这些措施的关键是“分层执行”——危重伤员优先处理休克，重伤员优先处理呼吸和出血，轻伤员优先处理心理问题。就像打仗要“集中优势兵力打歼灭战”，护理也要“集中资源解决主要矛盾”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理战伤并发症的发生往往与“早期处置不当”或“分级衔接不畅”有关。在这个案例中，我们重点观察了以下并发症：感染010203伤员A的开放性骨折和伤员C的头面部伤口都是感染高危部位。我们的观察要点是：每4小时监测体温（伤员A术后第2天体温38.2℃，排除吸收热后，检查伤口见渗液增多、有异味，立即取分泌物培养，调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦）。观察伤口周围皮肤（红、肿、热、痛），伤员C术后第3天伤口周围轻微发红，及时加强换药（增加碘伏消毒次数），未发展为感染。深静脉血栓（DVT）伤员A因下肢骨折需制动，是DVT高危人群。我们术后6小时开始：指导踝泵运动（每日3组，每组10次）。使用间歇充气加压装置（IPC），每2小时运行30分钟。监测D-二聚体（术后第3天D-二聚体1.2μg/ml，提示低风险）。创伤后应激障碍（PTSD）并发症的护理没有“一招鲜”，关键是“早发现、早干预”——而这需要我们在分级救治的每个阶段都保持警惕，像“守夜人”一样盯着细微变化。05指导家属陪伴（他母亲视频时说：“你爸当年演习也挂过彩，现在不照样挑水劈柴？”）。03伤员C虽为轻伤，但首次经历“实战”可能留下心理阴影。我们在后方医院联合心理科：01术后1周随访，他已能正常参与训练，见面时还笑着说：“下次我肯定不慌了！”04进行“事件暴露疗法”（引导他复述受伤过程，纠正“我差点死了”的错误认知）。0207健康教育健康教育战伤的健康教育不是“出院时发一张单子”，而是贯穿救治全程的“信息传递”。我们针对不同阶段的伤员制定了分层教育内容：院前及转运阶段（重点：配合治疗）对伤员C：“你的伤口不深，但千万别用手摸，手上有细菌，会发炎留疤的。”（强调简单但关键的注意事项）。03对伤员B：“你现在需要保持平卧位，把腿抬高20度，这样血液能优先供应大脑和心脏。”（指导体位配合）。02对伤员A：“我们现在要给你胸腔穿刺，可能有点疼，但就10秒钟，忍住别乱动，否则针会戳到肺。”（解释操作目的，减少抗拒）。01后方医院阶段（重点：康复指导）对伤员A（术后）：“明天开始做直腿抬高训练，腿伸直抬离床面15cm，保持5秒，每天3组，每组10次，这样肌肉不会萎缩。”（具体、可操作的指令）。对伤员B（抗休克后）：“你右上肢的血管修好了，但3个月内别提重物，洗澡时水温别太高（避免血管扩张出血）。”（针对手术特点的禁忌）。对伤员C（心理干预后）：“如果晚上做噩梦，就把灯打开，或者找战友聊聊天，别自己憋着。我们留了心理科电话，随时能打。”（提供支持资源）。出院阶段（重点：随访计划）统一告知：“出院后2周复查X线（A）/超声（B）/心理评估（C），如果出现伤口化脓、腿疼加重、睡不着觉，立刻来医院。”（明确时间节点和危险信号）。健康教育的本质是“建立信任”——当伤员知道“护士比我更清楚该怎么做”，配合度会大大提高，这比任何药物都有效。08总结总结站在今天回望那个演训日，3名伤员最终都康复归队：伤员A的腿装了外固定架，现在能正常跑3公里；伤员B的右上肢恢复了90%功能，还成了连里的“止血带教学教员”；伤员C后来主动申请加入急救组，说“想学会怎么救别人”。这让我更深切地体会到：战伤分级救