产科危急情况处理标准操作流程

产科危急情况处理标准操作流程一、引言产科工作中，危急情况（如产后出血、子痫抽搐、肩难产等）具有突发性、进展快、母婴双危的特点，及时规范的处置直接决定预后。本SOP基于最新临床指南（如FIGO、ACOG及中华医学会妇产科学分会共识），结合产房/手术室实战经验，梳理标准化处置路径，旨在为各级医疗机构提供可落地的操作框架，降低不良事件发生率。二、产后出血（PPH）处理SOP产后出血指胎儿娩出后24小时内阴道流血量≥500ml（剖宫产≥1000ml），核心在于“早识别、早启动、多学科协作”。（一）识别与预警风险分层：产前评估高危因素（如巨大儿、前置胎盘、多次剖宫产史、血小板减少等），产房备血/凝血功能监测（如血栓弹力图）；实时监测：胎儿娩出后立即称重接血垫，观察子宫收缩（触诊宫底硬度、高度）、阴道流血性状（是否伴血块、是否汹涌），同步监测生命体征（心率、血压、SpO₂）。（二）初步处置（“ABC+宫缩剂+子宫按压”）气道与循环：取头高足低位（减少脑供血不足），面罩吸氧（5L/min），建立双路16G静脉通路（其中一路予晶体液快速扩容）；宫缩强化：缩宫素：10U宫体注射+500ml晶体液中20U静脉维持（100ml/h）；卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：250μg深部肌内注射，必要时15分钟重复（≤8次）；子宫按压：双手法（腹壁-阴道联合）持续按摩子宫，频率100次/分钟，避免过度疲劳导致按压失效。（三）病因导向干预（“4T”病因：宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘残留、凝血障碍）宫缩乏力（最常见）：宫腔填塞：水囊/纱布填塞（需记录填塞长度、时间，术后24-48小时取出）；子宫动脉栓塞：介入科待命，生命体征相对稳定时启动；子宫压缩缝合（B-Lynch等）：手术室备台，产科医师评估后实施。软产道裂伤：阴道拉钩充分暴露，0/2可吸收线分层缝合（先缝裂伤顶端，避免血肿），宫颈裂伤需阴道镜辅助确认。胎盘残留：超声引导下手动剥离（若徒手困难）或清宫术，注意子宫穿孔风险。凝血功能障碍：实验室指标（血小板、纤维蛋白原、D-二聚体）快速检测；成分输血：红细胞（Hb<70g/L）、新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）、血小板（<50×10⁹/L）、冷沉淀（纤维蛋白原<1g/L时，10U/10kg）。（四）多学科启动与转运当出血量≥1000ml或出现休克征象（心率>110次/分、血压<90/60mmHg、尿量<30ml/h），立即启动“产后出血急救团队”（产科、麻醉、输血、ICU、介入），同步启动院内大出血应急预案（如“大量输血方案”）。三、子痫抽搐处理SOP子痫为妊娠期高血压疾病的最严重阶段，以“抽搐-昏迷-多脏器受累”为核心表现，处置关键是“控制抽搐、预防再发、终止妊娠”。（一）抽搐期管理（“ABCDE”原则）气道保护：患者平卧，头偏向一侧，放置牙垫（避免舌咬伤），吸净口腔分泌物，面罩吸氧（6-8L/min）；制动与安全：专人守护，避免坠床，减少声光刺激；抽搐终止：硫酸镁：25%硫酸镁10ml+25%葡萄糖20ml静脉推注（≥5分钟），继以2g/h静脉维持；若无效（抽搐持续>5分钟），加用苯二氮䓬类（地西泮10mg静推）或苯妥英钠（需麻醉科会诊）。（二）生命体征监测与评估循环监测：每5分钟测血压、心率，目标血压____/____mmHg（避免降压过度导致胎盘灌注不足）；神经系统：观察抽搐频率、意识恢复时间，记录瞳孔大小及对光反射；脏器评估：床旁超声评估心功能、肺水肿（B线），实验室检查肝肾功能、乳酸、凝血功能。（三）终止妊娠时机与方式时机：抽搐控制后2小时内启动引产（宫颈成熟者）或剖宫产（宫颈不成熟、胎儿窘迫、病情进展者）；麻醉选择：优先椎管内麻醉（需评估血小板≥70×10⁹/L、凝血正常），紧急时全身麻醉（注意气管插管风险）；术后管理：继续硫酸镁维持24-48小时，监测膝腱反射、呼吸频率（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h）。四、肩难产处理SOP肩难产指胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，需“屈大腿+耻骨上加压+牵引”等特殊操作助产，核心是“团队协作+动作规范+损伤预防”。（一）识别与预警产前预警：巨大儿（估计体重≥4000g）、糖尿病史、过期妊娠、产程延长（第二产程>2小时）；产时识别：胎头“乌龟征”（胎头娩出后回缩，无法自然复位），胎肩娩出时间>60秒。（二）初始处置（“McRoberts+耻骨上加压”）母体体位：助手协助产妇双腿极度屈曲（贴近腹部，McRoberts法），使耻骨联合上移，增加骨盆出口前后径；耻骨上加压：助产士在耻骨联合上方（胎前肩部位）持续向下、向后加压（避免向上推挤，加重嵌顿），配合胎头适度牵引（沿产轴方向）。（三）进阶操作（“HELPERR”口诀）若初始操作无效，按顺序实施：会阴切开/加大切口：扩大产道空间；耻骨上抬法：产妇转为双手抱膝，增加骨盆倾斜度；耻骨上加压：同前，可换用拳头加压；手入阴道：助产士手沿胎儿后肩背侧，旋转胎肩至斜径（Rubin法）；锁骨上加压：若为锁骨骨折高风险，可轻压胎儿锁骨近端，使肩部缩小（需谨慎）；母体翻身：转为四肢着地（Gaskin体位），利用重力辅助分娩。（四）新生儿评估与损伤处理复苏：胎肩娩出后立即评估Apgar评分，肩难产新生儿需警惕臂丛神经损伤（观察上肢活动、腱反射）、锁骨骨折（触诊骨擦感）；多学科会诊：儿科、骨科医师到场，早期干预神经/骨骼损伤。五、脐带脱垂处理SOP脐带脱垂指脐带脱出于宫颈口外，降至阴道甚至外阴，可导致“急性胎儿窘迫-死产”，处置核心是“抬高胎先露+紧急助产+宫内复苏”。（一）即刻处置（“体位+上推+给氧”）母体体位：立即取膝胸卧位（或头低臀高位），减少胎先露对脐带的压迫；上推胎先露：助产士戴无菌手套，将手伸入阴道，上推胎头（头位）或胎臀（臀位），持续保持，避免脐带受压；宫内复苏：面罩吸氧（10L/min），静脉补液扩容，停用缩宫素，监测胎心（每15秒评估一次）。（二）紧急助产决策宫口开全/近开全：若无头盆不称，立即产钳/胎吸助产（需麻醉科同步准备）；宫口未开全：胎儿存活：紧急剖宫产（通知手术室“5分钟即刻剖宫产”，麻醉选择全麻或局麻+强化）；胎儿死亡：阴道助产（需家属知情同意）。（三）术后评估与质量改进新生儿：复苏后转入NICU，评估窒息程度、脑损伤；复盘：分析脱垂诱因（如胎膜早破、胎头高浮、胎位异常），优化产前超声评估（脐带先露筛查）、产程管理（避免盲目人工破膜）。六、子宫破裂处理SOP子宫破裂指子宫肌层全层断裂（伴或不伴胎膜破裂），以“腹痛+休克+胎心消失”为典型表现，处置关键是“紧急开腹+止血+子宫修复/切除”。（一）识别与预警高危因素：瘢痕子宫（尤其是古典式剖宫产史）、多次宫腔操作、产程中强宫缩（缩宫素使用不当）；临床表现：先兆破裂：子宫强直性收缩，下段压痛，胎心监护变异消失；破裂：突发撕裂样腹痛，继之休克（血压骤降、心率加快），胎心消失，阴道流血（可多可少，隐性破裂时外出血少）。（二）急救流程抗休克：建立双路静脉通路，快速补液（晶体+胶体），配血备血，使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压；紧急手术：通知手术室“急诊剖宫产+子宫修补/切除”，麻醉选择全麻（快速诱导）；术中决策：子宫修复：若破裂口整齐、无感染、有生育需求，行修补术（双层缝合肌层）；子宫切除：若破裂口大、感染重、出血汹涌，行次全/全子宫切除。（三）术后管理抗感染：广谱抗生素（覆盖革兰氏阴性菌+厌氧菌）；多器官支持：ICU监护，关注DIC、急性肾损伤、ARDS等并发症；心理干预：对产妇及家属进行创伤后心理疏导。七、质量控制与持续改进1.模拟演练：每季度开展产科危急症模拟演练（如产后出血“10分钟急救”演练），考核团队响应时间、操作规范性；2.设备管理：产房/手术室常备“产后出血急救箱”（含宫缩剂、宫腔填塞装置、输血通路）、“子痫急救包”（硫酸镁、地西泮、牙垫）；3.数据复盘：建立危急症登记本，记录处置时间节点、出血量、母婴结局，每月Morbidity&Mortality（M&M）会议分析改进；4.培训体系：新入职医师/助产士需通过“危急症处置考核”，每年复训最新指南（如FIGO2023产后出血指南更新