2025年药品情景咨询题库及答案

2025年药品情景咨询题库及答案一、处方审核情景题【情景1】患者：男，68岁，体重72kg，慢性心衰（NYHAⅢ级）、2型糖尿病、慢性肾功能不全（eGFR38mL/min）。社区医生新开处方：①达格列净片10mgqd②美托洛尔缓释片47.5mgbid③地高辛片0.25mgqd④呋塞米片40mgbid⑤阿卡波糖片50mgtid药师审方时发现5处潜在问题，请指出并给出循证依据与调整建议。答案：1.达格列净在心衰适应症可用，但eGFR<45mL/min时降糖获益下降且增加泌尿生殖感染风险，建议降为5mgqd并监测尿培养。2.美托洛尔缓释片每日总剂量95mg过高，NYHAⅢ级起始推荐11.87523.75mgqd，每2周倍增，目标142.5mgqd，需阶梯加量。3.地高辛0.25mgqd对肾功能不全者易蓄积，按CG公式计算CrCl≈30mL/min，推荐0.0625mgqd或0.125mgqod，监测血药浓度0.50.9ng/mL。4.呋塞米bid给药致容量波动大，建议改为40mgqd上午+20mgqd下午，或改用托拉塞米10mgqd（生物利用度>90%）。5.阿卡波糖主要经胃肠道排泄，但CrCl<25mL/min时仍有肝肠循环蓄积报道，建议换用利格列汀5mgqd（不经肾排）。【情景2】患者：女，29岁，孕16周，因“尿路感染”急诊。尿培养示大肠埃希菌ESBL(+)，MIC：头孢曲松>64mg/L，阿米卡星4mg/L，磷霉素32mg/L，呋喃妥因64mg/L。医师拟用“美罗培南0.5givq8h×7d”。药师如何建议？答案：美罗培南虽为B类，但属广谱碳青霉烯，易诱导耐药。依据2022中国UTI指南：1.首选磷霉素氨丁三醇3g单剂口服，对ESBLE.coli敏感率>95%，妊娠分级B，胎盘透过低。2.若伴发热>38.5℃或血流感染，可选阿米卡星15mg/kgqd×3d，该药分子量小、胎盘透过率<10%，无胎儿耳毒报道。3.头孢曲松耐药不意味所有三代头孢均耐药，可复试头孢哌酮/舒巴坦2gq12h，但需监测胆红素。4.告知医师美罗培南仅保留用于脓毒症或药敏显示碳青霉烯类唯一敏感时。【情景3】患者：男，55岁，原发性胆汁性胆管炎（PBC）合并高脂血症，现用熊去氧胆酸（UDCA）13mg/kg/d，ALP180U/L，TC7.8mmol/L，TG3.4mmol/L。医师加用“非诺贝特200mgqd”。药师如何评估？答案：1.贝特类可加重胆汁淤积，FDA未批准用于PBC，且增加转氨酶升高风险。2.首选降胆药为熊去氧胆酸单药，若ALP>1.67×ULN12个月，可加用奥贝胆酸5mgqd（起始）或贝沙罗汀。3.降脂需选他汀：阿托伐他汀20mgqn经肝代谢，肾排<2%，对胆汁淤积安全；瑞舒伐他汀经肾排10%，慎用。4.若TG>5.6mmol/L，短期用ω3脂肪酸乙酯4g/d，妊娠分级C，但无胆汁淤积禁忌。二、用药交代情景题【情景4】患者：男，42岁，初诊痛风，医师予“非布司他40mgqd+秋水仙碱0.5mgtid×6个月”。发药时患者问：“我听说非布司他增加心血管死亡，要不要换别嘌醇？”药师如何沟通？答案：1.非布司他心血管风险主要来自CARES试验，主要终点HR1.34，但全因死亡未增；亚组显示亚裔风险未升高。2.别嘌醇需HLAB5801筛查，阳性者SJS风险>100倍，广东汉族阳性率8.8%，建议先行基因检测。3.若阴性，别嘌醇100mgqd起始，每2周+100mg，目标尿酸<360μmol/L；CKD3期需≤200mg/d。4.秋水仙碱0.5mgtid剂量偏大，指南推荐0.5mgbid或tid×36个月，需监测腹泻及神经肌毒性；与Pgp抑制剂（如克拉霉素）联用时应减至0.25mgqd。【情景5】患者：女，35岁，系统性红斑狼疮（SLE），医师予“羟氯喹200mgbid+泼尼松15mgqd”。患者问：“羟氯喹会伤眼吗？要不要补叶酸？”药师如何回答？答案：1.羟氯喹视网膜病变与累积剂量相关，安全阈值≤5mg/kg/d（实际体重），200mgbid对≤80kg者安全；基线及5年后每年行OCT+自动视野。2.不需常规补叶酸，但泼尼松>7.5mg/d且计划妊娠者，建议叶酸0.8mg/d防神经管缺陷。3.羟氯喹可抑制胰岛素降解，部分患者出现低血糖，建议监测随机血糖；若出现视物模糊需当日就诊。【情景6】患者：男，78岁，帕金森病8年，现用“左旋多巴/苄丝肼100/25mgtid+恩他卡朋200mgtid”。家属问：“老人吃完药突然不能动，过1小时又好，是不是假药？”药师如何解释？答案：1.此为“剂末现象”，因左旋多巴半衰期1.5h，恩他卡朋仅延长半衰期0.3h，出现“开关”波动。2.建议记录“开”“关”时间，若每日关期>2h，可：①改为左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋复方（Stalevo）100/25/200mgq3h；②加用多巴胺受体激动剂普拉克索0.125mgtid起始；③或加用COMT抑制剂奥吡卡朋25mgqd（夜间服）。3.避免蛋白餐同服，蛋白竞争中性氨基酸转运体，使LDopaCmax下降30%，建议餐前1h或餐后1.5h服药。三、相互作用情景题【情景7】患者：男，62岁，房颤、PCI术后，现用“利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mgqd+阿司匹林100mgqd”。药师如何评估出血风险？答案：1.利伐沙班15mgqd用于CrCl3049mL/min，但联合DAPT属“双抗+抗凝”三联，TIMI大出血风险3.7倍。2.依据2020ESC房颤/PCI指南：术后1周内可停阿司匹林，保留氯吡格雷+利伐沙班10mgqd（若CrCl5079）或15mgqd（若CrCl3049），称“双联抗栓”。3.若HASBLED≥3，建议质子泵抑制剂，选泮托拉唑40mgqd（对CYP2C19影响最小）。4.告知患者：黑便、呕血、突发头痛立即就诊；每月复查Hb、便潜血。【情景8】患者：女，26岁，HIV初治，基线CD4180/μL，病毒载量180000cp/mL，医师予“多替拉韦50mgqd+拉米夫定/替诺福韦二吡呋酯300/300mgqd”。患者因“痤疮”自行网购“多西环素100mgbid”。药师如何干预？答案：1.多西环素与多替拉韦无直接相互作用，但可升高胃肠道不良反应，腹泻导致ART依从性下降。2.多西环素降低益生菌，增加阴道念珠菌感染风险，HIV女性CD4<200更易感染。3.建议痤疮首选外用阿达帕林0.1%凝胶qn+过氧化苯甲酰2.5%晨，若中重度口服异维A酸0.3mg/kg/d，需与ART错开2h。4.若坚持多西环素，应餐后足量水送服，避免卧位致食管溃疡；ART与抗生素间隔12h，提高耐受。【情景9】患者：男，50岁，肝移植术后3个月，免疫抑制方案为他克莫司（Tac）4mgbid，谷浓度8ng/mL。因“曲霉肺炎”加用“伏立康唑400mgq12h（首日）→200mgq12h”。3天后Tac谷浓度升至28ng/mL，Scr180μmol/L。请给出调整方案。答案：1.伏立康唑为CYP3A4强抑制剂，可使TacAUC↑7倍，需立即停用Tac48h。2.48h后重启Tac0.5mgqod，监测谷浓度，目标58ng/mL；每3日调整0.5mg。3.伏立康唑与Tac均经CYP3A5代谢，基因型3/3者代谢慢，需再减Tac30%。4.肾毒性因Tac血管收缩，加用前列地尔10μgivqd×7d，Scr<130后停用；监测尿NGAL>150ng/mL提示肾小管损伤。四、特殊人群剂量计算题【情景10】患儿：女，胎龄29+3周，生后第5天，体重1.25kg，疑晚发型败血症，需用“美罗培南”。说明书：新生儿<32周，20mg/kgq12h；但NICU指南推荐“15mg/kgq8h”用于脑膜炎。药师如何计算？答案：1.按脑膜炎方案：15mg/kg×1.25kg=18.75mg，q8h。2.美罗培南含0.9%碳酸钠，每500mg含Na+4.4mEq，早产儿Na+耐受24mEq/kg/d，本例18.75mg×3=56.25mg，含Na+0.5mEq，安全。3.输注时间需>30min，避免快速推注致惊厥；配伍用5%葡萄糖，浓度≤5mg/mL，防止沉淀。4.监测：①谷浓度>2mg/L防耐药；②肝酶<150U/L；③血小板>50×10^9/L。【情景11】患者：女，60岁，体重45kg，身高155cm，CrCl25mL/min，因“社区获得性肺炎”需用“头孢曲松”。请计算剂量并设计给药间隔。答案：1.头孢曲松肾排率50%，CrCl<30mL/min时半衰期由8h延至16h，常规2gqd无需调整。2.若合并胆管梗阻，胆汁排泄受阻，需减至1gqd；本例ALT28U/L，胆红素12μmol/L，无需减量。3.脑膜炎时可用2gq12h，但CrCl<30需监测CSF浓度，>20mg/L易致惊厥。4.配制：2g+10mL注射用水，静推>5min；或+50mL0.9%NaCl静滴30min，避免与钙通道同管（沉淀风险）。【情景12】患者：男，75岁，体重60kg，房颤，需用“达比加群110mgbid”预防卒中，但CrCl35mL/min。药师如何调整？答案：1.达比加群80%肾排，CrCl3049mL/min时推荐150mgqd（欧美）或110mgbid（亚洲），中国指南允许110mgbid。2.若HASBLED≥3，可减至110mgqd，但卒中风险↑，需权衡；或改用阿哌沙班2.5mgbid（肾排27%）。3.胶囊不可掰开或嚼碎，失去肠溶包衣致生物利用度↑75%，出血风险陡增。4.监测：①每3月复查CrCl，若<30停用；②便潜血；③血红蛋白<100g/L时评估隐匿出血。五、不良反应鉴别题【情景13】患者：男，38岁，因“结核性胸膜炎”用“HRZE”方案：异烟肼（H）0.3gqd、利福平（R）0.6gqd、吡嗪酰胺（Z）1.5gqd、乙胺丁醇（E）1.0gqd。治疗第18天出现双膝关节痛，尿酸680μmol/L，医师拟停Z。药师如何分析？答案：1.Z抑制肾小管尿酸排泄，致关节痛发生率40%，但非过敏，无需停Z。2.可改用非甾体抗炎药依托考昔60mgqd（肝功能<3×ULN时可用），或秋水仙碱0.5mgbid。3.若痛风石形成或持续痛，可短期丙磺舒0.25mgbid，但R可降低其疗效，需加量至0.5mgbid。4.监测：①尿酸>800或关节红肿热，行关节超声；②若皮疹+嗜酸↑>5%，考虑DRESS，需停Z。【情景14】患者：女，48岁，乳腺癌术后辅助化疗“多柔比星60mg/m2+环磷酰胺600mg/m2”，第2周期后LVEF由62%降至48%，BNP320pg/mL。药师如何干预？答案：1.多柔比星累积剂量>300mg/m2时心衰风险↑，建议行心脏MRI评估早期纤维化，T1mapping>1100ms提示亚临床损伤。2.立即停用多柔比星，改用脂质体多柔比星（Myocet）或紫杉醇周疗；若必须AC，需减阿霉素至45mg/m2并加右雷佐生（DEX10:1剂量比）。3.启动心衰治疗：ARNI/ACEI+β受体阻滞剂，目标LVEF>50%；卡维地洛3.125mgbid起始，每2周倍增。4.监测：①每周期前TnI>0.04ng/mL提示损伤；②若下降>15%，化疗永久停。【情景15】患者：男，65岁，慢阻肺急性加重，用“甲强龙40mgivqd×5d+左氧氟沙星500mgivqd”。第4天出现跟腱痛，超声示跟腱厚度8mm，局部血流↑。药师如何评估？答案：1.左氧氟沙星致跟腱炎发生率0.14%，联用激素风险↑4倍，需立即停用氟喹诺酮。2.改用阿莫西林/克拉维酸1.2givq8h，覆盖流感嗜血杆菌；若青霉素过敏，选多西环素100mgbid。3.跟腱休息、冷敷，避免负重；若部分撕裂，石膏固定6周；完全断裂需手术。4.监测：①跟腱MRI评估撕裂范围>50%需手术；②C反应蛋白<10mg/L可改口服。六、药物监测与基因型题【情景16】患者：男，28岁，肾移植术后1年，服用“环孢素A（CsA）”谷浓度120ng/mL，近期BP160/100mmHg，Scr140μmol/L。基因型CYP3A53/3。医师加用“氨氯地平5mgqd”，1周后CsA谷浓度升至280ng/mL，请分析。答案：1.氨氯地平为CYP3A4中效抑制剂，可使CsAAUC↑1.7倍；CYP3A53/3者本身代谢慢，叠加效应。2.立即将CsA减至原剂量60%，即若原150mgbid改为90mgbid；3日后测谷，目标100150ng/mL。3.若BP仍>140/90，改用α受体阻滞剂多沙唑嗪2mgqn，不影响CsA代谢。4.监测：①每月查CsA2hC0（C2）谷浓度；②尿蛋白/肌酐>0.3提示肾毒性。【情景17】患者：女，32岁，癫痫，用“卡马西平200mgbid”，3周后发作控制，但出现“复视、头晕”，血药浓度12mg/L（目标412）。基因型HLAB1502阳性，药师如何建议？答案：1.浓度虽在目标高值，但HLAB1502阳性者SJS风险>150倍，建议立即停用卡马西平。2.改用拉莫三嗪，起始12.5mgqd，每2周倍增，目标200mgbid；因与CBZ同属芳香族抗癫痫药，需交叉过敏监测。3.若拉莫三嗪不耐，可选左乙拉西坦500mgbid，不经过CYP，无HLA相关皮疹。4.监测：①每3日查皮肤，出现斑丘疹>5%体表面积立即停；②肝酶<3×ULN可继续。【情景18】患者：男，55岁，ACS拟行PCI，术前负荷“氯吡格雷600mg”，2h后血小板聚集率（LTAADP）仍>70%，CYP2C192/2纯合突变。医师问是否换用替格瑞洛，药师如何计算？答案：1.CYP2C192/2者氯吡格雷活性代谢物AUC↓70%，HPR发生率50%，指南推荐直接换用替格瑞洛180mg负荷。2.替格瑞洛为非前药，无需CYP激活，30min起效；但可致呼吸困难，发生率14%，与腺苷堆积相关。3.若患者有哮喘史，可选普拉格雷60mg负荷，但>75岁或体重<60kg者出血风险↑，本例55岁、70kg，可用。4.监测：①术后24h血栓弹力图MAADP<47mm提示有效；②若仍高，加用西洛他唑1