负伤费用协议书

负伤费用协议书甲方（负伤方）：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方（责任方）：姓名：[乙方姓名]性别：[乙方性别]身份证号：[乙方身份证号码]联系地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于甲方在[具体事件发生地点]因[具体事件描述]负伤，乙方对该负伤事件负有一定责任，现甲乙双方就负伤费用相关事宜，经友好协商，达成如下协议：一、负伤情况及费用明细1.负伤情况甲方在[具体日期]于[具体事件发生地点]，因[详细事件经过，如乙方操作失误导致甲方被重物砸伤等]导致身体受到伤害。经[医院名称]诊断，甲方的伤情为[具体伤情诊断结果，如腿部骨折、头部软组织挫伤等]。2.费用明细医疗费用：甲方因伤接受治疗，产生的医疗费用共计人民币[X]元，包括挂号费、检查费、治疗费、药费等。相关费用凭证由甲方提供，具体明细见附件一《医疗费用清单》。误工费：由于受伤，甲方无法正常工作，误工期间为自受伤之日起至[预计误工截止日期]，共计[误工天数]天。根据甲方受伤前的月平均工资为人民币[X]元，误工费总计人民币[X]元。计算公式为：月平均工资÷30×误工天数。护理费：考虑到甲方受伤后生活行动不便，需要专人护理。护理期限为自受伤之日起至[预计护理截止日期]，共计[护理天数]天。护理费标准按照当地护工市场价格，每天人民币[X]元，护理费总计人民币[X]元。营养费：根据医生建议，甲方需补充营养以促进身体恢复。营养费标准为每天人民币[X]元，自受伤之日起至[预计营养补充截止日期]，共计[营养补充天数]天，营养费总计人民币[X]元。交通费：甲方因就医、复查等原因产生的交通费用，凭有效票据计算，共计人民币[X]元。具体票据见附件二《交通费用票据清单》。以上各项费用总计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付负伤费用。有权获得与负伤相关的合理赔偿，包括但不限于上述费用明细中的各项费用。有权在自身权益受到侵害时，依法采取相应的法律措施维护自身合法权益。2.义务向乙方如实陈述负伤经过及伤情，提供真实有效的医疗诊断证明、费用凭证等相关资料。积极配合乙方及相关部门进行调查、核实负伤情况及费用支出情况。在接受乙方支付的负伤费用后，出具相应的收款凭证。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供真实、有效的负伤情况及费用支出相关资料。在对甲方提供的资料进行审核后，有权对不合理的费用提出异议。2.义务按照本协议约定，及时、足额向甲方支付负伤费用。承担因自身责任导致甲方负伤所产生的合理费用。不得故意拖延支付费用或拒绝支付费用，否则应承担相应的法律责任。三、费用支付方式及时间1.乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向甲方支付负伤费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。2.乙方应在收到甲方提供的完整、有效的医疗费用凭证及其他相关资料后的[X]个工作日内，对费用进行审核确认。如无异议，乙方应在审核确认后的[X]个工作日内，将剩余的负伤费用一次性支付给甲方。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定如实提供相关资料，或提供虚假资料，导致乙方支付的费用不合理或乙方遭受其他损失的，甲方应承担全部赔偿责任。甲方除应返还乙方已支付的全部费用外，还应按照乙方遭受损失金额的[X]%向乙方支付违约金。2.若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付负伤费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部负伤费用及违约金。违约金总计为未支付金额的[X]%。3.如因一方违约给对方造成其他损失的，违约方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失、律师费、诉讼费等实现债权的费用。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典的相关规定。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章）：签订日期：年月日以上协