2025年医保限制用药试题和答案

2025年医保限制用药试题和答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年国家医保药品目录调整规则，某创新药A被纳入“医保限制用药”范围，其限制条件明确标注“限二线治疗失败的晚期非小细胞肺癌患者”。以下哪种情况符合医保支付要求？A.患者首次确诊晚期非小细胞肺癌，未接受一线治疗直接使用A药B.患者一线治疗（化疗+免疫）后疾病进展，使用A药C.患者为早期非小细胞肺癌（I期），术后辅助治疗使用A药D.患者诊断为肺鳞癌（非非小细胞肺癌亚型），使用A药答案：B2.2025年医保目录中，生物制剂B的限制条件为“限体重≥40kg且C反应蛋白（CRP）≥10mg/L的类风湿关节炎患者，连续使用不超过12个月”。某12岁患者（体重38kg，CRP15mg/L）因类风湿关节炎需使用B药，医保是否支付？A.支付，因CRP达标B.不支付，因体重未达40kgC.支付，儿童可放宽体重限制D.不支付，因类风湿关节炎不属于B药适应症答案：B3.关于医保限制用药的“双通道”管理，2025年政策规定需同时满足“定点医疗机构处方”和“定点零售药店购药”，且需通过医保信息系统实现“电子处方流转”。以下哪项不符合要求？A.患者持纸质处方在定点药店购药B.医生通过医院HIS系统上传电子处方至医保平台C.药店通过医保系统核验处方信息后售药D.处方标注患者医保编号、药品名称及限制条件答案：A4.某医院为医保参保患者开具注射剂C，其限制条件为“限三级医院住院患者，每日剂量不超过0.5g”。以下哪种情况医保不予支付？A.二级医院住院患者使用0.4g/日B.三级医院门诊患者使用0.3g/日C.三级医院住院患者使用0.5g/日D.三级医院住院患者使用0.6g/日答案：B（门诊不符合“住院”限制）、D（超剂量）注：本题为单选，实际正确选项为B（因D超剂量属于另一条限制，需结合题干“哪种情况”，优先选B）5.2025年新增谈判药品D，其医保支付标准为“300元/支，年度支付限额5万元”。某患者年度内使用200支（每支1ml），医保需支付多少？A.300×200=6万元B.5万元（限额内）C.300×200×70%（报销比例）=4.2万元D.超出限额部分由患者自付，医保支付5万元答案：D（支付限额为年度总额，超出部分不支付）6.限制用药E的适应症标注“限经基因检测确认存在BRAFV600E突变的黑色素瘤患者”。医生为未做基因检测的黑色素瘤患者开具E药，医保审核时应如何处理？A.支付，因患者确诊黑色素瘤B.不支付，因未满足基因检测条件C.支付，医生可凭临床经验判断D.部分支付，需补充基因检测报告后补报答案：B7.关于医保限制用药的“适应症外使用”，2025年政策明确“未经医保准入的超适应症使用，费用由患者自付”。以下哪种情况属于“医保准入的超适应症”？A.药品说明书未标注但医保目录允许的适应症B.药品说明书标注但医保目录未覆盖的适应症C.医生根据临床指南推荐的超说明书用法D.患者要求使用的非说明书适应症答案：A（医保目录可能扩展说明书适应症）8.某中药注射剂F被限制“限二级及以上医院急危重症患者，单次疗程不超过14天”。某一级医院急诊科为急危重症患者使用F药10天，医保是否支付？A.支付，因属于急危重症且疗程合规B.不支付，因医院等级不符合C.支付，一级医院急诊科可参照二级医院标准D.不支付，中药注射剂均被排除在医保外答案：B9.2025年医保目录中，靶向药G的限制条件为“限与药物H联合使用”。医生为患者单独开具G药，医保应如何处理？A.支付，因G药已纳入目录B.不支付，因未满足联合用药条件C.部分支付，需补充H药使用记录D.支付，医生可根据病情调整联合方案答案：B10.关于医保限制用药的“儿童用药限制”，2025年政策规定“无儿童适应症或儿童用药数据的药品，不得用于14岁以下儿童”。某药品I说明书标注“成人及16岁以上青少年适用”，医生为12岁患者开具I药，医保是否支付？A.支付，医生有处方权B.不支付，因患者年龄不符合C.支付，家长签署知情同意书后D.不支付，需医院药事会审批答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.2025年医保限制用药的常见限制类型包括（）A.适应症限制（如特定疾病阶段、病理类型）B.疗程/剂量限制（如连续使用不超过6个月、每日最大剂量）C.联合用药限制（如需与指定药品联用）D.机构/科室限制（如限三级医院肿瘤科使用）答案：ABCD2.以下哪些情况属于医保限制用药的“需备案使用”范围？（）A.使用谈判药品D（年度支付限额5万元）B.为14岁以下儿童使用无儿童适应症的药品C.超医保目录适应症但符合临床指南的“超说明书用药”D.三级医院为患者使用限二级医院的药品答案：AC（B为禁止使用，D为机构限制不符）3.关于医保限制用药的“支付标准”，2025年政策规定（）A.谈判药品支付标准全国统一B.同通用名不同剂型按比例折算支付C.超出支付标准的费用由患者自付D.医疗机构可自主调整支付标准答案：ABC4.某医院药师审核处方时，发现以下哪些情况需拒绝调配并提醒医生？（）A.患者使用限制药J（限晚期患者），诊断为“早期乳腺癌”B.患者使用限制药K（限每日0.2g），处方剂量为0.3g/日C.患者使用限制药L（限联合用药），处方仅开具L药D.患者使用限制药M（限三级医院），处方来自二级医院答案：ABCD5.2025年医保目录中，“国家重点监控合理用药药品”与“医保限制用药”的关联包括（）A.重点监控药品可能被加严医保限制条件B.重点监控药品不得纳入医保支付范围C.医保限制用药需同时符合重点监控的合理用药要求D.重点监控药品的医保支付需额外提交使用合理性证明答案：ACD6.关于“医保限制用药的动态调整”，2025年政策规定（）A.每年医保目录调整时，可调整限制条件B.因药品不良反应监测数据更新，可临时调整限制C.医疗机构可向医保部门申请调整本机构限制用药目录D.患者投诉使用限制不合理时，需启动评估程序答案：ABD7.以下哪些资料可作为医保限制用药“适应症合规性”的证明材料？（）A.病理检查报告（如肿瘤分期）B.基因检测报告（如靶点突变）C.实验室检查结果（如CRP、血药浓度）D.患者签署的知情同意书答案：ABC8.2025年医保政策对“重复用药”的限制包括（）A.同一治疗类别药品不得联合使用B.具有相同药理作用机制的药品不得重复开具C.医保支付时仅支付其中一种药品费用D.重复用药视为不合理用药，费用不予支付答案：BCD9.关于“医保限制用药的患者告知义务”，医疗机构需（）A.向患者说明药品的医保限制条件B.告知超限制使用时的自付责任C.签署《医保限制用药使用知情同意书》D.隐瞒限制条件以避免患者拒绝治疗答案：ABC10.以下哪些行为可能被医保部门认定为“违规使用限制用药”？（）A.医生虚构患者病情开具限制用药B.药店未核验电子处方直接销售限制药C.医院将门诊患者限制用药费用计入住院费用报销D.患者将剩余限制用药转卖他人答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.医保限制用药的“适应症限制”仅以药品说明书为依据，不参考临床指南。（）答案：×（医保目录可能扩展或缩限说明书适应症）2.谈判药品的医保支付标准低于或等于市场价格，超出部分由患者自付。（）答案：√3.限制用药“限住院使用”时，急诊留观患者使用可参照住院支付。（）答案：√（2025年政策明确急诊留观视为住院场景）4.医疗机构可自行放宽医保限制用药的使用条件，只需患者签署自费协议。（）答案：×（限制条件由医保目录统一规定，机构不得自行调整）5.中药注射剂的医保限制条件中，“限急危重症”需以《中医急危重症诊疗指南》为判断依据。（）答案：√6.儿童使用限制用药时，若药品无儿童剂量说明，可按成人剂量折算后医保支付。（）答案：×（无儿童数据的药品不得用于儿童，费用自付）7.医保限制用药的“年度支付限额”按自然年计算，跨年度住院患者的费用计入出院年度。（）答案：√8.医生为患者开具限制用药时，只需在处方中注明“符合医保限制条件”，无需附相关检查报告。（）答案：×（需附证明材料供医保审核）9.定点零售药店销售限制用药时，无需核对患者医保身份，只需核验处方。（）答案：×（需同时核验患者医保身份和处方信息）10.医保部门对限制用药的监管可通过大数据筛查（如超量使用、超机构限制）实现。（）答案：√四、案例分析题（共30分）案例1（10分）：患者张某，65岁，诊断为“转移性结直肠癌（IV期）”，基因检测显示RAS野生型。2025年3月，主诊医生开具靶向药X（医保限制条件：“限RAS野生型转移性结直肠癌一线治疗”）。患者2024年12月曾使用过化疗（奥沙利铂+5-FU）作为一线治疗，因疾病进展（2025年2月复查CT示病灶增大），医生认为需换用X药作为二线治疗。问题：张某使用X药是否符合医保支付条件？请说明理由。答案：不符合。医保限制条件明确X药限“一线治疗”，而张某已接受一线化疗并疾病进展，当前使用属于二线治疗，超出医保限制的适应症阶段，因此费用不予支付。案例2（10分）：某三级医院呼吸科医生为患者李某（72岁，诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”）开具生物制剂Y（医保限制条件：“限18-65岁中重度哮喘患者，血清IgE≥300IU/mL”）。李某肺功能提示FEV1/FVC=55%（中重度），但IgE检测结果为280IU/mL，年龄72岁。问题：医生开具Y药是否符合医保规定？若不符合，药师应如何处理？答案：不符合。Y药的医保限制包括年龄（≤65岁）、疾病类型（哮喘）、IgE水平（≥300IU/mL）。李某为COPD患者（非哮喘），年龄超65岁，且IgE未达标，三项均不符合限制条件。药师应拒绝调配，提醒医生核实诊断及限制条件，建议选择COPD适用的医保药品。案例3（10分）：2025年5月，某医保部门通过大数据筛查发现，某社区卫生服务中心2025年1-4月开具限制药Z（限三级医院肿瘤科使用）87例，涉及患者均为“肺癌术后随访”。经核查，该中心无肿瘤科设置，医生为患者开具Z药的理由是“预防肿瘤复发”（Z药说明书及医保目录均未标注预防适应症）。问题：该社区卫生服务中心