2025AHA心肺复苏指南更新要点

2025AHA心肺复苏指南更新要点2025年美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）指南在整合近五年全球多中心临床研究、真实世界数据及循证医学分析的基础上，对心肺复苏全流程的关键环节进行了系统性优化，重点聚焦于提高心脏骤停（CA）患者的生存质量与神经功能预后。本次更新以“精准干预、分阶段优化、场景适配”为核心原则，覆盖基础生命支持（BLS）、高级心血管生命支持（ACLS）、特殊场景复苏及系统改进四大模块，以下从具体操作要点、循证依据及临床意义三方面展开阐述。一、基础生命支持（BLS）的核心调整1.心脏骤停识别与急救系统启动的优化2025指南强调“快速识别、同步响应”的原则，将非专业施救者的识别流程简化为“轻拍双肩+大声呼唤无反应”后，立即观察“有无正常呼吸”（5-10秒内完成）。与旧版不同的是，新增“异常呼吸（如喘息、叹气样呼吸）等同于无呼吸”的判定标准，避免因犹豫“是否为正常呼吸”延误启动急救。对于公共场所目击的心脏骤停，指南明确要求“先除颤后呼救”（若现场有自动体外除颤器[AED]），而非专业施救者需在拿到AED后立即开机，遵循语音提示操作，同时由另一人（若有）拨打急救电话；若为单人施救，则优先使用AED完成首次除颤，再启动急救系统，此调整基于2022年《新英格兰医学杂志》发表的多中心研究——目击心脏骤停后3分钟内使用AED除颤，患者生存率可提升47%，而延迟除颤每增加1分钟，生存率下降7%-10%。2.胸外按压质量的量化与实时反馈胸外按压仍是BLS的核心，2025指南进一步细化按压参数：按压深度调整为成人5-6厘米（旧版为5-6厘米，但强调“避免超过6厘米”），婴幼儿（1岁以下）为4厘米，儿童（1-8岁）为5厘米；按压频率维持100-120次/分钟，但新增“按压-放松比需接近1:1”的要求，即每次按压后需完全放松胸廓，避免手部持续压迫影响回心血量。此外，指南首次将“按压中断时间”纳入质量控制指标，要求单次中断时间不超过10秒（旧版为“尽量缩短”），并推荐使用具备实时反馈功能的按压设备（如机械按压装置或智能AED），其内置的加速度传感器可监测按压深度、频率及放松程度，通过声音或视觉提示指导施救者调整，研究显示使用实时反馈设备可使按压达标率从42%提升至89%，进而将神经功能良好的生存率提高23%。3.人工通气的指征与操作改进针对人工通气（口对口或球囊-面罩通气），2025指南基于“按压优先”原则调整了适用场景：对于未受过培训的施救者，仅需进行单纯胸外按压（Hands-OnlyCPR）；对于受过培训且有能力提供通气的施救者，成人及儿童（非婴儿）的按压-通气比维持30:2，但强调“每次通气时间应控制在1秒内，以看到胸廓抬起为标准”，避免过度通气（潮气量过大或频率过快）导致的胃胀气、膈肌上抬及心输出量下降。特别指出，婴儿（1岁以下）的按压-通气比调整为15:2（原为30:2），因婴儿心脏骤停多由窒息引起，需更频繁的通气支持；同时，若存在高级气道（如气管插管），则不再强调按压-通气同步，改为持续胸外按压（100-120次/分钟）的同时，每6秒给予1次通气（10次/分钟），此调整依据2023年《循环》杂志的荟萃分析——高级气道建立后，持续按压联合低频通气可使冠状动脉灌注压提高18%，脑血流增加12%。二、高级心血管生命支持（ACLS）的关键更新1.肾上腺素给药时机与剂量的再评估肾上腺素作为ACLS的核心药物，2025指南对其使用策略进行了重大调整：将“首次给药时间”从“心脏骤停后尽早”明确为“胸外按压2分钟（约5个按压-通气循环）后”，若仍未恢复自主循环（ROSC），则静脉/骨内（IV/IO）注射1mg（1:10000），每3-5分钟重复1次。此调整基于2021-2024年开展的国际多中心随机对照试验（RCT）——早期（<2分钟）使用肾上腺素虽可短暂提升冠脉灌注压，但会增加心肌耗氧及后期心律失常风险，而延迟至2分钟后给药的患者，ROSC率（41%vs35%）及出院时神经功能良好率（22%vs15%）均显著更高。此外，指南首次提出“经气管给药仅作为IV/IO无法建立时的备选”，且剂量需加倍（2-2.5mg），因气管黏膜吸收效率仅为静脉给药的10%-20%，可能导致血药浓度不足。2.抗心律失常药物的选择与优先级对于室颤（VF）或无脉性室速（VT）导致的心脏骤停，2025指南更新了抗心律失常药物的推荐顺序：首次除颤失败后，优先使用胺碘酮（首剂300mgIV/IO，可重复150mg），而非利多卡因。此结论源于2024年发表的“ALIVE研究”——胺碘酮组24小时生存率（44%vs34%）及神经功能良好率（28%vs21%）均优于利多卡因组；若胺碘酮不可用，可选择利多卡因（1-1.5mg/kgIV/IO，可重复0.5-0.75mg/kg，最大剂量3mg/kg）。对于无脉性电活动（PEA）或心搏停止（Asystole），指南明确“不推荐常规使用阿托品”，因多项研究证实其对预后无改善作用，反而可能增加心动过速风险。3.目标温度管理（TTM）的精准化实施2025指南将“目标温度管理”更名为“神经保护温度调控（NeuroprotectiveTemperatureRegulation）”，强调根据患者ROSC后的意识状态制定个体化方案：对于ROSC后仍昏迷（GCS≤8分）的患者，推荐将核心体温控制在32-36℃（持续24小时），而非固定33℃；对于意识快速恢复（GCS>8分）的患者，不建议主动降温，但需避免发热（体温>37.5℃时给予退热治疗）。同时，新增“降温速率”要求——从ROSC到达到目标温度的时间应≤4小时，推荐使用血管内降温导管或体表降温垫（联合冰袋），以减少寒战及代谢波动。研究显示，精准温度调控可使中重度神经功能损伤发生率从58%降至41%，且36℃组与32℃组的预后无显著差异，故取消严格33℃的限制。三、特殊场景复苏的针对性策略1.淹溺相关心脏骤停淹溺后心脏骤停多由缺氧（干性淹溺）或水吸入（湿性淹溺）引起，2025指南强调“先通气后按压”的原则：对于有呼吸或脉搏但无反应的患者，立即清除口鼻异物，保持侧卧位；对于无呼吸且无脉搏的患者，施救者应在将患者转移至安全区域后（避免二次淹溺），立即开始CPR，其中前5个循环（约2分钟）优先给予人工通气（15:2按压-通气比，婴儿及儿童）或30:2（成人），以快速纠正缺氧。此外，指南指出“淡水与海水淹溺的后续处理无差异”，无需因水质不同调整补液策略；若患者出现低体温（核心体温<30℃），需在持续CPR的同时启动复温（目标32-34℃），因低温可降低代谢需求，但复温速度不宜过快（≤0.5℃/小时），避免诱发室颤。2.妊娠相关心脏骤停针对妊娠≥20周的心脏骤停患者，2025指南新增“子宫左移（LUD）”的具体操作：施救者用双手将子宫向左侧推离中线（而非仅垫高右侧臀部），以解除下腔静脉压迫，增加回心血量；若患者体重较大或子宫过大，可由助手协助完成。同时，调整胸外按压位置为“胸骨下半部（与非妊娠患者相同）”，但按压深度需增加1-2厘米（因妊娠后期膈肌上抬，胸廓顺应性下降）。对于ROSC后仍未分娩的患者，若妊娠≥24周且胎儿存活，推荐在ROSC后5分钟内实施紧急剖宫产（PerimortemC-section），以减少子宫对母体循环的压迫，此建议基于2023年“PregnancyCA研究”——5分钟内剖宫产的母体生存率（68%）显著高于延迟组（42%），且胎儿存活概率提高55%。3.创伤性心脏骤停创伤性心脏骤停（TCA）的核心矛盾是止血与复苏的平衡，2025指南提出“控制出血优先于常规CPR”的原则：对于穿透性创伤（如刀刺伤）导致的TCA，若能快速控制外出血（如压迫止血或使用止血带），则立即开始CPR；对于钝性创伤或无法控制的内出血（如肝脾破裂），需在CPR的同时快速转运至具备手术条件的医院，因单纯CPR难以维持有效循环。此外，指南明确“不推荐对创伤性心脏骤停患者使用肾上腺素”，因其可能加剧出血；若合并低血容量性休克，优先输注浓缩红细胞（而非晶体液），目标血红蛋白≥70g/L，以维持携氧能力。四、系统改进与培训策略2025指南强调“生存链”的全流程优化，提出“四早”升级为“五早”——早识别、早启动、早CPR、早除颤、早高级生命支持，并新增“早神经保护”作为第六环节。在培训方面，指南推荐“分层培训”模式：公众培训聚焦Hands-OnlyCPR与AED使用（时长≤30分钟），强调“无需掌握人工通气”；医护人员培训增加模拟_scenario训练（如妊娠、创伤场景），并要求每6个月进行1次技能复训（旧版为每年1次），使用基于任务的评估工具（如AHABLS/ACLS综合评分表）量化考核。此外，推广“社区-医院联动”机制，要求公共场所（如商场、学校）的AED配备率达到每2000人1台（2020年为每5000人1台），并建立AED实时定位系统