2025CSCO前列腺癌诊疗指南更新解读(全文)

2025CSCO前列腺癌诊疗指南更新解读(全文)2025年CSCO前列腺癌诊疗指南在结合国内外最新研究进展、中国人群特征及临床实践需求的基础上，对前列腺癌的全程管理进行了系统性更新。此次更新聚焦精准诊断、风险分层优化、多线治疗策略细化及全程随访管理强化四大核心方向，旨在为临床提供更贴合中国患者需求的规范化诊疗路径，推动前列腺癌从“经验治疗”向“精准治疗”的跨越。一、精准诊断体系的深化与拓展前列腺癌的早期诊断与准确分期是制定个体化治疗方案的基础。2025版指南在诊断环节重点强化了多模态影像学与分子标志物的联合应用。在筛查与初诊阶段，指南明确了前列腺特异性抗原（PSA）检测的动态评估价值，强调“PSA密度（PSAD）”“PSA速率（PSAV）”等衍生指标在鉴别前列腺增生与癌中的作用。对于PSA灰区（4-10ng/ml）患者，新增“4Kscore”“PHI（前列腺健康指数）”等多参数血液标志物的推荐，以降低不必要的前列腺穿刺率。数据显示，4Kscore联合PHI可将穿刺阳性预测值从传统PSA的28%提升至45%，显著减少阴性穿刺。影像学检查方面，指南将前列腺多参数MRI（mpMRI）的推荐等级从“可选”提升至“必选”，要求所有拟行穿刺的患者均需先完成mpMRI检查，并采用最新的PI-RADSv2.1评分系统。对于PI-RADS≥3分的病灶，建议在MRI-超声融合引导下进行靶向穿刺，而非传统的系统穿刺。研究证实，融合穿刺的临床显著性癌（Gleason≥3+4）检出率较系统穿刺提高27%，同时减少了无临床意义的低危癌检出（降低18%），更符合“精准诊断”的目标。分期诊断中，PSMA-PET/CT的应用范围进一步扩大。除原有的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）和去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）外，指南新增推荐PSMA-PET/CT用于局部高危前列腺癌（临床分期≥cT3或Gleason≥8或PSA≥20ng/ml）的初始分期。传统CT/MRI对淋巴结转移的检出率仅为15%-30%，而PSMA-PET/CT的检出率可达45%-60%，尤其对<1cm的微转移灶敏感性更高。这一调整有助于更准确地判断肿瘤负荷，避免对潜在转移患者的过度局部治疗（如根治性手术）或遗漏系统性治疗时机。二、风险分层的多维度整合与临床转化风险分层是前列腺癌治疗决策的核心依据。2025版指南突破了传统的“临床分期-PSA-Gleason评分”三元组框架，引入分子标志物与功能影像指标，构建了“临床-影像-分子”三位一体的分层体系。对于局限性前列腺癌（cT1-4N0M0），指南新增“基因组风险评分（GRP）”作为补充指标。GRP通过检测17个与前列腺癌进展相关的基因表达（如HOXB13、KLK3），可将患者分为低、中、高基因组风险亚组。研究显示，临床中危但基因组高危的患者，5年远处转移率高达23%（传统中危组仅8%），需升级为高危管理，推荐辅助放疗或延长内分泌治疗。这一更新解决了传统分层中“同组异质”的问题，避免低危患者过度治疗或高危患者治疗不足。针对局部进展期前列腺癌（cT3-4或N+），指南强调“淋巴结转移负荷”的量化评估。通过PSMA-PET/CT计算淋巴结转移数目（LNs）及最大标准摄取值（SUVmax），将患者分为寡转移（≤3个淋巴结）和多转移（>3个淋巴结）。寡转移患者接受局部治疗（根治术或放疗）联合系统性治疗（新型内分泌治疗）的5年无进展生存率可达72%，显著优于单纯系统性治疗（58%）；而多转移患者则建议以系统性治疗为主，局部治疗仅作为减瘤或症状控制手段。在转移性前列腺癌（mPC）中，指南细化了“转移模式”的分类：骨转移为主型（骨转移灶≥80%）、内脏转移型（肝/肺转移）及淋巴结转移为主型。不同转移模式的生物学行为差异显著：内脏转移型患者中位总生存期（OS）仅12-15个月，而骨转移为主型可达30-36个月。基于此，指南推荐内脏转移型患者优先选择阿比特龙+泼尼松联合多西他赛的“双强方案”，而骨转移为主型可选择新型AR抑制剂（如达罗他胺）单药或联合方案，以平衡疗效与毒性。三、各阶段治疗策略的优化与证据升级2025版指南对前列腺癌各阶段治疗的推荐均进行了基于最新III期临床试验的调整，重点聚焦早期患者的治愈机会提升、晚期患者的生存获益延长及治疗毒性的精准控制。局限性前列腺癌：治愈导向治疗的精细化对于低危患者（cT1-2a，Gleason≤3+3，PSA≤10ng/ml），主动监测（AS）的推荐标准进一步放宽：PSA密度<0.15ng/ml/g、mpMRI阴性（PI-RADS≤2）且GRP低危的患者，AS的观察间隔可延长至每12个月一次（原为6个月），同时允许通过尿液PCA3检测替代部分穿刺。数据显示，符合新标准的低危患者5年无进展率达92%，与立即手术组无显著差异，但减少了40%的穿刺次数。中危患者（cT2b-c，Gleason3+4或PSA10-20ng/ml）的治疗选择更强调“个体化”。指南新增“挽救性放疗+ADT”作为根治术后生化复发（PSA>0.2ng/ml）患者的优先方案，替代了既往的“观察等待”。STAMPEDE研究5年随访数据显示，早期挽救性放疗联合2年ADT可使患者的远处转移风险降低53%，OS延长18个月。此外，对于拒绝手术的中危患者，指南推荐“大分割放疗（Hypo-FXRT）”作为首选，42.75Gy/15f的分割模式与传统78Gy/39f的疗效相当（5年无生化复发生存率89%vs87%），但治疗周期缩短60%，患者依从性显著提高。局部进展期前列腺癌：综合治疗的强化局部进展期（cT3-4或N1）患者的标准治疗从“根治术+辅助ADT”调整为“新辅助ADT+手术+辅助放疗”的序贯模式。新辅助ADT（6个月）联合阿帕他胺的III期试验显示，患者的病理完全缓解（pCR）率从传统ADT的9%提升至23%，切缘阳性率降低41%。术后若存在高危因素（切缘阳性、pT3b、淋巴结阳性），指南明确要求在术后4-6周内启动辅助放疗（66-70Gy），而非等待PSA升高。RTOG0924研究证实，早期辅助放疗可使5年无转移生存率从65%提高至81%，OS获益达12个月。转移性前列腺癌：从“去势”到“全程阻断”的范式转变mHSPC阶段的治疗推荐发生重大调整：所有mHSPC患者（无论负荷高低）均推荐“ADT+新型AR抑制剂”的联合方案，而非仅高危患者。ARCHES、ENZAMET等研究的中国亚组分析显示，阿帕他胺、恩扎卢胺或达罗他胺联合ADT的中位影像学无进展生存期（rPFS）达42-48个月，较单纯ADT（14-18个月）显著延长，且中国患者的耐受性与全球人群一致（3-4级不良反应发生率<25%）。对于高瘤负荷患者（≥4处骨转移或存在内脏转移），指南进一步推荐“ADT+新型AR抑制剂+多西他赛”的三药联合，STAMPEDE研究延长随访显示，三药方案的中位OS可达76个月，较双药方案（62个月）进一步提升。mCRPC的治疗进入“分子分型”时代。指南将基因检测（重点检测BRCA1/2、ATM、PALB2等HRR基因）作为mCRPC患者的“必检项目”，而非可选。对于HRR突变患者，PARP抑制剂（如奥拉帕利、卢卡帕利）的推荐等级从“二线”提升至“一线”。PROfound研究中国扩展队列数据显示，BRCA1/2突变患者接受奥拉帕利治疗的中位rPFS为13.8个月（化疗组6.9个月），客观缓解率（ORR）达58%（化疗组23%）。对于无HRR突变的患者，指南新增“PSMA靶向放射性核素治疗（如177Lu-PSMA-617）”作为化疗后的优选方案，VISION研究显示其可使OS延长4个月（15.3个月vs11.3个月），且血液学毒性显著低于化疗（3-4级中性粒细胞减少率8%vs52%）。四、全程随访与健康管理的规范化随访是前列腺癌全程管理的重要环节，2025版指南通过“生物标志物动态监测”与“症状管理”双维度优化随访策略。在生化复发监测中，指南明确“PSA倍增时间（PSADT）”的临床意义：PSADT<6个月的患者，10年转移率高达82%，需立即启动影像学检查（PSMA-PET/CT优先）并评估挽救治疗；PSADT≥12个月的患者，可延长随访间隔至每6个月一次。同时，新增“循环肿瘤DNA（ctDNA）”检测作为PSA的补充，ctDNA阳性（尤其是AR基因扩增或TP53突变）提示肿瘤侵袭性高，需提前干预。症状管理方面，指南强调“骨健康”与“生活质量（QoL）”的全程关注。对于接受ADT的患者，无论是否骨转移，均需在治疗开始时评估骨密度（DXA），并根据骨折风险（FRAX评分）启动双膦酸盐或地舒单抗治疗。对于mCRPC骨转移患者，指南推荐“疼痛数字评分（NRS）”联合“骨相关事件（SRE）风险评估”制定镇痛方案，优先选择非阿片类药物（如加巴喷丁）控制神经病理性疼痛，阿片类药物仅用于中重度疼痛且需定期评估成瘾风险。此外，指南首次将“心理支持”纳入随访内容，建议对抑郁量表（PHQ-9）评分≥10分的患者转诊至心理科，通过认知行为疗法（CBT）或药物干预改善焦虑/抑郁状态。研究显示，心理干预可使患者的治疗依从性提高30%，QoL评分提升25%。20