2025csco乳腺癌诊疗指南

2025csco乳腺癌诊疗指南乳腺癌作为全球女性发病率最高的恶性肿瘤，其诊疗策略随着分子生物学研究的深入、新型药物的研发及多学科协作模式的普及不断优化。2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南在循证医学证据更新及中国人群数据积累的基础上，围绕“精准分型、全程管理、多学科协作”核心原则，对诊断、治疗及随访各环节进行了系统性修订，旨在为临床实践提供更科学、更个体化的指导。一、规范化诊断与分子分型乳腺癌的早期诊断依赖于多模态影像学与病理学的精准结合。临床症状评估中，除传统的乳房肿块、皮肤改变、乳头溢液外，新增对隐匿性病灶（如孤立性乳头溢液、局部腺体结构扭曲）的关注，强调触诊与影像学的互补性。影像学检查推荐：超声作为初筛首选，针对致密型乳腺或高危人群（如BRCA1/2突变携带者），建议联合乳腺X线钼靶；MRI则用于新辅助治疗前评估、保乳手术可行性判断及腋窝淋巴结转移患者的远处转移筛查，需严格掌握适应症以避免过度检查。病理学诊断是分型的金标准。除常规HE染色及免疫组化（IHC）检测ER、PR、HER2、Ki-67外，指南明确要求：ER、PR阳性定义为≥1%（原10%调整），以纳入更多潜在内分泌治疗获益人群；HER2检测需遵循“2+需FISH确认”的原则，新增对HER2低表达（IHC1+或2+且FISH阴性）的定义，为新型ADC药物（如德曲妥珠单抗）的应用提供依据；Ki-67检测需标准化，推荐在增殖活跃区域计数，取500个肿瘤细胞的阳性比例，临界值（通常20%）作为Luminal型分子亚型（LuminalAvsLuminalB）的重要区分指标。分子分型方面，在传统的Luminal型（HR+）、HER2阳性型（HER2+）、三阴性型（TNBC）基础上，进一步细化为：LuminalA（ER+、PR强阳性、HER2-、Ki-67≤20%）、LuminalB（ER+、PR阴性或弱阳性、HER2-且Ki-67>20%，或HER2+）、HER2过表达型（HER2+且HR-）、HER2共表达型（HER2+且HR+）、基底样型（TNBC中CK5/6或EGFR阳性）及免疫调节型（TNBC中PD-L1阳性或TILs≥50%）。新型多基因检测（如21基因RS、70基因MammaPrint）被推荐用于Luminal型早期患者的复发风险评估，指导辅助化疗决策，尤其对于临床淋巴结阴性、ER+、HER2-的患者，RS≤25分可豁免化疗。二、个体化治疗策略（一）早期乳腺癌1.手术治疗：保乳手术适应症进一步扩大，除传统的单发病灶、肿瘤≤3cm外，新增“多中心病灶但位于同一象限、新辅助治疗后降期”的情况，要求切缘阴性（墨染切缘无肿瘤）。前哨淋巴结活检（SLNB）标准更新：临床腋窝淋巴结阴性（cN0）患者，无论肿瘤大小或分子分型，均推荐SLNB；若前哨淋巴结转移≤2枚，豁免腋窝淋巴结清扫（ALND）；转移≥3枚或存在宏转移（>2mm）时，建议ALND。乳房重建推荐与手术同期进行，优先选择自体组织（如背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣），假体植入需评估放疗需求（放疗可能增加包膜挛缩风险）。2.新辅助治疗：适应症从HER2+、TNBC扩展至部分高危Luminal型（如肿瘤>5cm、淋巴结阳性、Ki-67>30%）。治疗方案根据分子分型制定：HER2+患者采用“双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）+紫杉类”为基础的方案，若存在BRCA突变可联合PARP抑制剂（如奥拉帕利）；TNBC推荐“蒽环类+紫杉类+铂类”三药联合，PD-L1阳性（CPS≥10）患者加用免疫检查点抑制剂（如阿替利珠单抗）；Luminal型首选“CDK4/6抑制剂（如阿贝西利）+芳香化酶抑制剂（AI）”内分泌新辅助，治疗周期延长至6-8个月，疗效评估以Ki-67抑制率（治疗后≤10%为有效）为关键指标。新辅助治疗后需进行病理完全缓解（pCR）评估，未达pCR的HER2+患者强化辅助治疗（如奈拉替尼延长靶向治疗），TNBC患者推荐卡培他滨节拍化疗。3.辅助治疗：-Luminal型：内分泌治疗为核心，绝经前患者优先选择“他莫昔芬（TAM）5年+卵巢功能抑制（OFS）”，高危患者（如淋巴结阳性、RS>25分）延长至10年；绝经后患者首选AI（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）5年，高危患者延长至10年或序贯TAM后AI。CDK4/6抑制剂（如哌柏西利、瑞波西利）被推荐用于淋巴结阳性且Ki-67>20%的患者，联合AI辅助治疗2年，可降低复发风险30%。-HER2+型：辅助靶向治疗标准为“曲妥珠单抗+帕妥珠单抗”双靶治疗1年，淋巴结阳性或肿瘤>2cm患者推荐延长至1年（原1年不变）；对于新辅助未达pCR的患者，辅助阶段加用恩美曲妥珠单抗（T-DM1）14周期。心脏安全性监测强化，每3个月检测LVEF，若下降≥10%且<50%需暂停治疗。-TNBC：辅助化疗首选“蒽环类+紫杉类”（如EC-T方案），BRCA1/2突变患者推荐奥拉帕利维持治疗2年（基于OlympiA研究）；PD-L1阳性患者可考虑阿替利珠单抗辅助治疗（需结合新辅助pCR状态）。（二）晚期乳腺癌晚期治疗以延长生存、改善生活质量为目标，强调生物标志物指导的精准治疗。1.HR+/HER2-型：一线治疗首选CDK4/6抑制剂联合AI（如哌柏西利+来曲唑），内脏危象（如肝肺广泛转移、胸水/腹水）或需要快速缓解症状时可考虑化疗（如紫杉类、卡培他滨）。二线治疗根据既往内分泌治疗耐药机制选择：AI耐药者换用氟维司群（500mg）联合CDK4/6抑制剂（如阿贝西利）；CDK4/6抑制剂耐药者可尝试mTOR抑制剂（依维莫司）联合依西美坦，或新型SERD（如Elacestrant）。2.HER2+型：一线治疗推荐“双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）+紫杉类”，脑转移患者优先选择小分子TKI（如吡咯替尼）；二线治疗首选德曲妥珠单抗（T-DXd），其对HER2低表达（IHC1+或2+）患者亦显示疗效（基于DESTINY-Breast04研究）；三线及以上可考虑拉帕替尼联合卡培他滨或抗体偶联药物（如戈沙妥珠单抗）。3.TNBC：PD-L1阳性（CPS≥10）患者一线推荐“化疗（白蛋白紫杉醇）+帕博利珠单抗”，疾病控制后可单药免疫维持；BRCA突变患者首选PARP抑制剂（如奥拉帕利、他拉唑帕尼）；后线治疗推荐戈沙妥珠单抗（靶向Trop-2）或新型ADC药物（如Datopotamabderuxtecan）。三、全程管理与支持治疗乳腺癌全程管理涵盖治疗前风险评估、治疗中毒性监测及治疗后长期随访。支持治疗需贯穿始终：-骨髓抑制：化疗相关中性粒细胞减少推荐G-CSF预防（尤其是蒽环类+紫杉类方案），血小板减少可使用TPO-RA（如艾曲泊帕）。-内分泌治疗副作用：AI相关骨丢失需补充钙剂+维生素D，骨密度（BMD）T值≤-2.5时加用双膦酸盐（如唑来膦酸）或地舒单抗；TAM/OFS相关血脂异常建议低脂饮食，必要时加用他汀类药物。-心脏毒性：HER2靶向治疗前需评估LVEF（≥50%），治疗期间每3个月复查，若LVEF下降至40-49%且无症状，可暂停治疗并密切观察；下降<40%需永久停药，予ACEI/ARB或β受体阻滞剂治疗。-心理支持：约30%患者存在焦虑/抑郁症状，推荐使用PHQ-9/GAD-7量表筛查，必要时联合心理治疗或抗抑郁药物（如舍曲林）。四、随访与复发监测早期乳腺癌患者随访频率为：治疗后2年内每3-6个月1次，3-5年每6个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：临床体检（乳房及对侧乳腺、腋窝、锁骨上淋巴结）、血清肿瘤标志物（CA15-3、CEA，仅用于动态监测）、乳腺超声（每年1次钼靶）、胸部CT（高危患者每年1次）、腹部超声（每6-12个月）。骨转移高风险患者（如Luminal型、既往骨转移史）每年行骨扫描或PET-CT。复发转