2025EGGS指南：青光眼的术语和管理（第6版）

2025EGGS指南：青光眼的术语和管理（第6版）青光眼作为全球第二位致盲性眼病，其管理的规范化与术语的标准化对临床实践和研究具有关键意义。2025年发布的《欧洲青光眼协会指南（EGGS）第6版：青光眼的术语和管理》（以下简称“新版指南”）在整合近年循证医学证据的基础上，对术语定义、疾病分类、诊断标准及全程管理策略进行了系统性更新，旨在为临床提供更精准、个性化的指导框架。一、术语标准化：消除临床沟通壁垒新版指南首先聚焦术语的统一与细化，以解决不同地区、不同学科间因术语差异导致的诊疗偏差。核心术语的更新主要体现在以下三方面：1.眼压相关术语明确“目标眼压（TargetIOP）”为“基于患者个体风险，需将眼压降低至可延缓或阻止视神经损害进展的具体数值”，强调其动态调整特性——需结合基线眼压、进展速度、视功能损害程度及全身健康状态综合确定。新增“波动眼压（FluctuatingIOP）”定义为“24小时内眼压变化幅度＞5mmHg或日间测量差值＞3mmHg”，并指出其与视神经损害进展的独立相关性，建议将波动监测纳入长期随访指标。2.结构与功能损害术语对“视神经乳头（ONH）”的评估术语进行细化：“杯盘比（C/D）”需注明测量方法（如裂隙灯生物显微镜、眼底彩照或OCT）；“盘沿面积（RimArea）”被推荐为更稳定的结构指标，建议使用标准化软件（如CirrusHD-OCT的视盘分析模块）进行定量测量。视野（VF）方面，新增“早期视野损害（EarlyVFLoss）”定义为“视野总偏差图中至少3个相邻点（非边缘点）的P＜5%，且其中至少1个点P＜1%，排除伪差后确认”，并强调需结合结构损害（如RNFL局限性缺损）进行综合判断，避免单一指标误判。3.进展相关术语明确“进展（Progression）”需满足“结构或功能损害的统计学显著性变化”，其中结构进展定义为“OCT测量的RNFL或视盘参数在连续3次测量中呈线性下降趋势，且下降速率超过年龄相关生理性衰退的95%置信区间”；功能进展则要求“视野总偏差（MD）每年恶化＞1dB，或模式偏差（PSD）出现统计学意义的进行性缺损”。新增“可疑进展（SuspiciousProgression）”术语，用于描述单次检查出现临界变化但未满足进展标准的情况，提示需缩短随访间隔（如3-6个月）以确认。二、疾病分类：从“形态学”到“机制-风险”的多维分层新版指南突破传统基于房角形态（开角型/闭角型）的单一分类，提出“机制-风险-合并症”三维分类体系，更贴合精准治疗需求：1.按病理机制分类-小梁网功能障碍型：包括原发性开角型青光眼（POAG）、剥脱性青光眼（XFG）、色素性青光眼（PG）等，核心特征为小梁网外流阻力增加，眼压升高是主要致病因素。-葡萄膜巩膜外流障碍型：常见于高褶虹膜综合征、部分闭角型青光眼（PACG），房水通过葡萄膜巩膜途径外流减少，可能伴随睫状体位置异常或脉络膜充血。-血管-神经损伤型：如正常眼压性青光眼（NTG）、青光眼合并血管痉挛（如偏头痛相关），眼压处于正常范围但存在视神经血流灌注不足或神经易损性增加，需重点关注血流调节与神经保护。2.按进展风险分层基于基线特征（如年龄＜50岁、基线眼压＞25mmHg、垂直杯盘比＞0.8、视野MD＜-10dB）、进展速度（过去2年视野MD恶化＞2dB）及全身风险因素（如高血压未控制、夜间低血压、睡眠呼吸暂停综合征），将患者分为低风险（5年进展概率＜10%）、中风险（10%-30%）、高风险（＞30%）。风险分层直接指导随访频率（低风险每12-18个月，高风险每3-6个月）及初始治疗强度（高风险推荐联合治疗或早期手术）。3.按合并症分类强调合并症对青光眼管理的影响：-合并白内障：建议优先选择白内障超声乳化联合房角分离或MIGS手术（如iStent），以同时改善视力与眼压控制。-合并高度近视（＞-6.0D）：由于视盘形态变异大（如倾斜视盘、弧形斑），需结合增强深度成像OCT（EDI-OCT）评估RNFL及脉络膜厚度，避免因形态误判导致漏诊。-合并糖尿病：视网膜神经节细胞（RGC）损伤可能早于典型青光眼表现，建议使用多焦ERG或共焦扫描激光眼底镜（SLO）进行RGC功能监测。三、诊断流程：多模态证据链的建立与验证新版指南提出“筛查-初诊-确诊-随访”四阶段诊断流程，强调“结构-功能-血流”多维度证据的整合：1.筛查阶段目标人群为40岁以上、有青光眼家族史、高度近视、糖尿病或长期使用激素者。筛查工具包括：-眼压测量：推荐使用Goldmann压平眼压计（GAT）作为金标准，非接触眼压计（NCT）需注意角膜厚度（CCT）校正（CCT每偏离555μm±10μm，眼压测量值需调整±1mmHg）。-视盘评估：眼底彩照联合裂隙灯生物显微镜检查，重点观察盘沿形态（是否存在切迹、变窄）、视网膜神经纤维层（RNFL）缺损（如楔状暗带）及视盘出血（提示进展高风险）。-房角评估：所有筛查阳性者需行房角镜检查，区分开角（Schwalbe线可见）与闭角（房角关闭≥180°），闭角型需进一步行暗室俯卧试验或UBM检查确认关闭机制（瞳孔阻滞或非瞳孔阻滞）。2.初诊阶段对筛查异常者（如眼压＞21mmHg、视盘可疑改变）进行详细评估：-结构检查：OCT测量RNFL厚度（需连续3次检查取均值，排除设备误差）、视盘参数（盘沿面积、杯容积）及黄斑区神经节细胞-内丛状层（GCIPL）厚度（GCIPL变薄早于RNFL，可提高早期诊断敏感度）。-功能检查：标准自动视野（SAP）使用SITA-Fast程序，要求固视丢失率＜20%、假阳性/假阴性率＜15%；对SAP结果可疑者，推荐补充短波长自动视野（SWAP）或频率加倍视野（FDT）以检测早期损害。-血流检查：对NTG或可疑血管性因素患者，行激光多普勒血流仪（LDF）或光学相干断层扫描血管成像（OCTA）评估视盘周围血流密度（PD）及脉络膜血流（CF），PD＜35%提示血流灌注不足。3.确诊阶段需满足“结构损害+功能损害”双标准：-结构损害：RNFL厚度＜同年龄组第5百分位，或存在局限性RNFL缺损（连续2个钟点方位厚度＜第1百分位）；GCIPL厚度＜第5百分位；视盘盘沿面积＜同C/D比的预期值（通过视盘参数回归模型计算）。-功能损害：视野存在可重复的、符合青光眼模式的缺损（如旁中心暗点、鼻侧阶梯、弓形暗点），且模式偏差概率图（PSD）P＜0.05（排除伪差后）。4.随访阶段确诊后根据风险分层制定随访计划：-低风险：每12个月复查眼压（包括24小时眼压曲线）、OCT（RNFL/GCIPL）及SAP；每2年复查房角镜。-中风险：每6-9个月复查眼压、OCT及SAP；每年评估24小时眼压波动。-高风险：每3-6个月复查眼压（包括日间多次测量）、OCT（建议使用同一设备、同一操作者以减少变异性）及SAP（推荐SITA-Standard程序提高精度）；每6-12个月行OCTA监测血流变化。四、全程管理：从“降眼压”到“神经保护”的综合策略新版指南强调“以患者为中心”的个体化管理，治疗目标从“单纯降眼压”扩展为“控制眼压波动+保护视神经+改善生活质量”，具体策略如下：1.非药物干预-生活方式调整：建议患者避免长时间低头（如瑜伽倒立）、夜间睡眠时抬高头部（减少卧位眼压升高）、戒烟（吸烟可降低视盘血流）、控制体重（BMI＞25者眼压平均高2-3mmHg）。-血流调节：对NTG或合并血管痉挛患者，推荐使用钙通道阻滞剂（如尼莫地平）改善视盘血流，或补充Omega-3脂肪酸（2g/日）降低炎症反应；避免夜间低血压（收缩压＜90mmHg），必要时调整降压药服用时间（如将长效降压药改为晨服而非睡前）。2.药物治疗-一线药物：前列腺素类似物（PGA）仍为首选，推荐拉坦前列素（0.005%）或曲伏前列素（0.004%），因其降眼压幅度大（25%-35%）且每日一次用药依从性高；对PGA不耐受（如眼红、睫毛增生）或进展性患者，可换用Rho激酶抑制剂（如奈他舒地尔，0.02%），其通过松弛小梁网细胞及增加葡萄膜巩膜外流，降眼压幅度与PGA相当（25%-30%），且具有潜在神经保护作用。-联合治疗：单药控制不佳时，优先选择PGA+β受体阻滞剂（如噻吗洛尔0.5%），降眼压叠加效应可达40%-50%；若仍不达标，可加用碳酸酐酶抑制剂（如布林佐胺1%）或α2受体激动剂（如阿法根0.15%）；避免β受体阻滞剂与α2受体激动剂联用（可能增加心动过缓风险）。-特殊人群用药：哮喘患者禁用β受体阻滞剂，可选PGA+碳酸酐酶抑制剂；孕妇优先选择局部β受体阻滞剂（如左布诺洛尔），避免使用PGA（动物实验提示潜在致畸风险）。3.激光治疗-开角型青光眼：选择性激光小梁成形术（SLT）作为一线治疗的证据等级提升（IIa类推荐），适用于初诊POAG或药物依从性差者，激光能量1.2-2.0mJ，击射180°小梁网，术后3-6个月降眼压幅度约20%-30%，可重复治疗（间隔≥6个月）。-闭角型青光眼：激光周边虹膜切开术（LPI）为急性闭角型青光眼（ACG）发作后的首选治疗，需确保虹膜切口直径＞300μm（可通过UBM确认）；对慢性闭角型青光眼（CAG）合并房角粘连＞180°者，推荐激光周边虹膜成形术（LPI）联合SLT以开放房角。4.手术治疗-微创青光眼手术（MIGS）：作为药物/激光控制不佳的早期至中期青光眼首选，推荐iStentInject（植入2枚微支架，降低小梁网阻力）或Hydrus微导管（增加Schlemm管引流），手术可与白内障超声乳化联合（减少手术创伤），术后6个月平均眼压可降至14-16mmHg，抗青光眼药物使用量减少70%。-传统滤过手术：对中晚期青光眼（视野MD＜-15dB）或MIGS失败患者，推荐小梁切除术联合丝裂霉素C（MMC0.2-0.4mg/ml，浸泡3分钟），术后需密切观察滤过泡（使用OCT评估泡壁厚度，薄泡需加压包扎，厚泡需按摩）；对多次滤过手术失败或新生血管性青光眼，可选择青光眼引流装置（如Ahmed阀），植入位置推荐上象限（避免下直肌干扰）。五、特殊场景管理：应对临床复杂性1.儿童青光眼儿童青光眼（包括原发性婴幼儿型、青少年型及继发性）的管理需兼顾眼压控制与眼球发育。诊断时需注意：婴幼儿眼压测量需在镇静下进行（推荐氯胺酮4-6mg/kg肌注），角膜直径＞12mm提示存在青光眼性扩张；视盘评估需结合超声生物显微镜（UBM）观察房角（如中胚叶发育不良）。治疗首选手术（如房角切开术或小梁切开术），药物仅作为术前过渡（推荐布林佐胺，避免全身副作用）。2.青光眼合并白内障对于需手术的白内障患者，若同时存在青光眼（眼压＞21mmHg或视野损害），推荐白内障超声乳化联合MIGS（如iStent），可使术后眼压降低25%-30%，减少药物使用；对青光眼晚期（视野MD＜-20dB），建议先控制眼压（如小梁切除术），3-6个月后再行白内障手术，避免术中眼压波动加重视神经损伤。3.围手术期管理青光眼患者行非眼部手术时，需注意：全身麻醉药物（如氟烷）可能升高眼压，推荐选择七氟醚或丙泊酚