2025版快速眼动睡眠期行为障碍诊断和治疗指南

2025版快速眼动睡眠期行为障碍诊断和治疗指南快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）是一种以快速眼动（REM）睡眠期肌张力失弛缓（正常REM期肌张力抑制消失）并伴随与梦境内容相关的复杂运动行为为特征的睡眠障碍。患者睡眠中可出现肢体拳打、踢踹、跳跃、呼喊等动作，常导致自伤或伤害同床者，觉醒后多能清晰回忆与行为一致的暴力或生动梦境。该障碍不仅影响睡眠质量，更与帕金森病、路易体痴呆等神经退行性疾病密切相关，约80%的特发性RBD患者最终会发展为α-突触核蛋白病，因此早期识别与干预具有重要临床意义。一、诊断标准与流程RBD的诊断需结合临床症状、多导睡眠监测（PSG）结果及病因学评估，具体步骤如下：（一）临床症状评估核心症状为睡眠中出现与梦境相关的复杂运动行为，需满足以下条件：1.患者或同床者观察到睡眠期出现肢体或躯干的剧烈动作（如拳击、踢打、翻滚、坠落）或发声（如喊叫、尖叫）；2.觉醒后患者能回忆起与上述行为内容一致的梦境（如被追逐、攻击）；3.症状频率≥每周1次，持续时间≥3个月；4.排除其他已知原因（如药物、酒精戒断、神经系统疾病）导致的类似症状。需注意，部分老年患者或认知功能减退者可能无法清晰回忆梦境，此时需依赖目击者报告。儿童RBD极为罕见，需优先排除癫痫、睡眠相关运动障碍或精神心理疾病。（二）多导睡眠监测（PSG）确认PSG是RBD诊断的金标准，需重点关注REM睡眠期的肌电活动与运动特征：1.REM期肌张力失弛缓（RSWA）：通过颏肌电图（EMG）监测，表现为REM期颏肌EMG张力性活动增高（≥50%的REM期出现持续≥0.5秒的EMG活动）或时相性活动增多（每小时REM期出现≥5次时相性EMG爆发，每次持续0.1-1.5秒）；2.肢体运动：通过肢体EMG或视频记录观察到与梦境相关的复杂运动（如抓握、踢踹），区别于REM期周期性肢体运动（PLMS-REM）的刻板性下肢抽动；3.排除其他睡眠障碍：如睡眠呼吸暂停（AHI≥5次/小时需记录，但不影响RBD诊断）、夜间癫痫（EEG可见痫样放电）等。（三）病因学与共病评估需区分特发性RBD（iRBD）与继发性RBD（sRBD）：-继发性因素包括：①神经系统疾病（帕金森病、路易体痴呆、多系统萎缩等α-突触核蛋白病；脑干卒中、多发性硬化）；②药物（抗抑郁药如选择性5-HT再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂；单胺氧化酶抑制剂；多巴胺能药物撤药）；③酒精或镇静催眠药戒断；④其他（自身免疫性脑炎、甲状腺功能异常）。-对所有RBD患者需完善以下检查以排除继发性因素：-神经系统查体（关注运动迟缓、震颤、姿势不稳等帕金森综合征体征）；-血液检查（甲状腺功能、维生素B12、自身抗体、药物浓度）；-神经影像学（头颅MRI重点观察脑干、黑质-纹状体结构；多巴胺转运体显像（DAT-SPECT）可早期发现黑质多巴胺能神经元丢失，对预测iRBD向α-突触核蛋白病转化有重要价值）；-认知评估（蒙特利尔认知量表MoCA、画钟试验等筛查轻度认知障碍）。二、治疗策略与管理RBD的治疗目标包括：①缓解症状，降低睡眠期伤害风险；②识别并处理继发性病因；③对iRBD患者进行长期随访，延缓神经退行性病变进展。（一）非药物治疗1.睡眠环境调整：为RBD患者的核心防护措施，需贯穿治疗全程。具体包括：-移除卧室危险物品（如尖锐家具、玻璃制品）；-床周铺设软垫或地垫，降低坠落伤风险；-使用低床（高度≤40cm）或加装床栏（避免患者因翻越床栏导致更严重损伤）；-对频繁坠床者，可考虑睡地板（需确保地面清洁、无杂物）。2.心理教育与行为干预：-向患者及家属解释RBD的疾病本质、与神经退行性疾病的关联及防护要点，缓解焦虑；-鼓励记录睡眠日志，包括行为发生时间、频率、梦境内容及日间功能影响，帮助调整治疗；-睡前避免刺激性因素（如咖啡因、酒精、剧烈运动、恐怖影视），建立规律的睡眠-觉醒周期（建议每日固定入睡/觉醒时间，差异≤1小时）；-对梦境内容暴力程度高者，可尝试“意象预演疗法（IRT）”：觉醒后主动回忆并修改梦境为温和场景，每日清醒时重复想象，可能减少暴力梦境相关行为（证据等级B）。（二）药物治疗药物选择需结合患者年龄、合并症、药物耐受性及病因（如继发性RBD需优先处理原发病或调整可疑药物）。1.一线药物：氯硝西泮-作用机制：增强γ-氨基丁酸（GABA）能神经传递，抑制REM期过度肌电活动。-用法：起始剂量0.25-0.5mg睡前口服，根据疗效逐步滴定至1-2mg（最大剂量不超过2mg/日）。-疗效：约80%患者症状显著改善，对肢体运动和发声均有效。-注意事项：-老年患者（≥65岁）慎用，易引发日间嗜睡、平衡障碍、认知损害及呼吸抑制（尤其合并睡眠呼吸暂停者）；-长期使用（>6个月）可能出现药物依赖，需定期评估必要性；-与酒精或其他中枢抑制剂联用会增加风险，需严格避免。2.二线药物：褪黑素-作用机制：通过调节视交叉上核生物钟及MT1/MT2受体，改善REM期肌张力调节，无镇静或呼吸抑制作用。-用法：推荐剂量3-12mg（常用6-12mg）睡前1-2小时口服，起效时间约2-4周。-疗效：多项随机对照试验（RCT）证实，高剂量褪黑素（≥6mg）对RBD的疗效与氯硝西泮相当（有效率60%-80%），尤其适用于老年患者或不能耐受苯二氮䓬类药物者。-注意事项：可能引起头痛、头晕，剂量>12mg时副作用无显著增加；与抗抑郁药联用时需监测5-HT综合征风险。3.其他可选药物-普瑞巴林：γ-氨基丁酸类似物，通过调节电压门控钙通道减少神经递质释放。用法75-150mg睡前口服，对部分氯硝西泮无效或不耐受患者有效（证据等级B）；-多巴胺能药物（如左旋多巴、普拉克索）：适用于合并帕金森病的sRBD患者，可改善运动症状及RBD行为（需注意可能加重梦境生动性）；-抗抑郁药调整：对因SSRI类药物诱发的sRBD，可尝试换用对REM睡眠影响较小的药物（如米氮平）或降低剂量。（三）神经退行性病变的监测与干预iRBD患者需每6-12个月进行随访，重点关注：-运动症状：通过统一帕金森病评定量表（UPDRS）运动部分筛查运动迟缓、震颤等；-认知功能：每年进行MoCA、简易精神状态检查（MMSE）评估，注意视空间障碍、执行功能下降（路易体痴呆的早期特征）；-自主神经功能：监测便秘、直立性低血压、排尿障碍（多系统萎缩的预警信号）；-神经影像学：每2-3年复查DAT-SPECT，若出现纹状体多巴胺转运体摄取显著降低，提示向临床期α-突触核蛋白病转化风险增加。目前尚无明确药物可延缓iRBD向神经退行性疾病转化，但早期管理睡眠障碍、控制血管危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症）、保持规律运动（如每周150分钟中等强度有氧运动）可能有助于神经保护。三、特殊人群管理1.老年患者：优先选择褪黑素或低剂量普瑞巴林，避免氯硝西泮导致的跌倒、认知损害；合并睡眠呼吸暂停者（AHI≥15次/小时）禁用氯硝西泮，建议持续气道正压通气（CPAP）治疗同时联用褪黑素。2.儿童患者：需严格排除癫痫（长程视频EEG）、精神分裂症（需精神科会诊），治疗以环境调整和行为干预为主，药物仅用于症状严重者（如小剂量氯硝西泮0.125-0.25mg睡前），需密切监测生长发育。3.妊娠