早产的诊断和处理指南2025

早产的诊断和处理指南2025早产是全球围产医学领域的重要挑战，其定义为妊娠满28周但不足37周（196-258天）的分娩。早产发生率约占活产数的5%-18%，是新生儿死亡和远期并发症的主要原因。规范早产的诊断与处理，对改善母儿结局具有关键意义。以下从诊断标准、评估流程及临床处理策略三方面系统阐述。一、早产的诊断标准与评估流程（一）临床表现识别早产的核心临床表现为规律宫缩伴宫颈进行性改变。规律宫缩定义为20分钟内≥4次或60分钟内≥8次，且伴随宫颈管缩短（宫颈长度<25mm）或扩张（≥1cm）。需注意与生理性宫缩（BraxtonHicks收缩）鉴别，后者通常无疼痛、不规律、不伴宫颈变化。部分孕妇可能以“先兆早产”为首发表现，即出现宫缩但宫颈无明显进展（宫颈长度≥25mm且未扩张），或仅有下腹坠胀、腰背痛、阴道分泌物增多等非特异性症状。此类情况需结合辅助检查进一步评估。（二）辅助检查验证1.宫颈长度测量：经阴道超声（TVUS）是评估宫颈结构的金标准，推荐在膀胱排空后测量宫颈内口至外口的直线距离，取3次测量的最小值。妊娠24周前宫颈长度<20mm、24-34周<25mm提示早产高风险。测量时需注意排除宫颈外口扩张、羊膜囊突入宫颈管（“漏斗征”）等情况。2.胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测：fFN是胎膜与蜕膜界面分泌的糖蛋白，妊娠22-34周阴道后穹窿分泌物fFN阳性（>50ng/mL）提示2周内早产风险增加。该检测适用于宫颈长度20-30mm的孕妇，阴性预测值高达99%，可用于排除早产风险。3.其他评估：感染是早产的重要诱因，需常规筛查B族链球菌（GBS）定植、细菌性阴道病（BV）、尿路感染等，可行阴道分泌物涂片、尿常规及病原学检测。超声检查需评估羊水量（AFI<5cm提示羊水过少）、胎儿生长（FGR需警惕胎盘功能不全）及多胎妊娠绒毛膜性（双绒毛膜双胎早产风险低于单绒毛膜）。（三）风险分层管理根据病史、临床表现及辅助检查结果，将孕妇分为低、中、高风险三类：-低风险：无早产史，宫颈长度≥25mm，fFN阴性，无感染或其他高危因素，可门诊随访；-中风险：有1次早产史或宫颈长度20-25mm，需加强监测（每2周复查宫颈长度）；-高风险：有2次以上早产史、宫颈长度<20mm、fFN阳性或合并感染/多胎/胎膜早破，需收入院密切观察。二、早产的临床处理策略（一）一般处理原则所有疑似早产孕妇需立即卧床休息（左侧卧位改善胎盘血流），监测生命体征（血压、心率、体温）及宫缩频率（电子胎心监护仪持续记录）。心理支持不可忽视，需向孕妇及家属解释病情，缓解焦虑情绪。（二）宫缩抑制治疗目标是延长妊娠48小时，以完成糖皮质激素促胎肺成熟治疗或转运至有新生儿重症监护（NICU）的医疗机构。需严格掌握适应症：妊娠24-34周、规律宫缩伴宫颈进展、无禁忌证（如严重母胎并发症）。1.钙通道阻滞剂（CCB）：首选硝苯地平，通过抑制钙离子内流降低子宫肌细胞兴奋性。初始负荷剂量30mg口服（避免舌下含服以防低血压），之后每4-6小时10-20mg，24小时最大剂量120mg。副作用包括头痛、心悸、低血压（收缩压<90mmHg时需停药），禁用于心功能不全或房室传导阻滞。2.前列腺素合成酶抑制剂（NSAIDs）：吲哚美辛为代表药物，通过抑制环氧合酶减少前列腺素合成。仅用于妊娠32周前（32周后使用可能导致胎儿动脉导管早闭），推荐剂量为初始50-100mg口服或直肠给药，之后每6-8小时25-50mg，疗程不超过48小时。用药期间需每24小时超声监测羊水量（AFI<5cm或最大羊水池深度<2cm时停药）。3.缩宫素受体拮抗剂（Atosiban）：通过竞争性结合缩宫素受体抑制宫缩，对母胎副作用小（仅轻微恶心、头痛），适用于对CCB或NSAIDs不耐受者。推荐方案：初始负荷剂量6.75mg静脉注射（1分钟内），随后以18mg/h持续静脉滴注3小时，再减至6mg/h维持18小时，总疗程24小时。4.β2受体激动剂（如利托君）：通过激活子宫平滑肌β2受体抑制宫缩，但心血管副作用显著（心悸、心动过速、血糖升高），需严格监测心率（孕妇>120次/分或胎儿>180次/分需停药）。推荐剂量：初始50μg/min静脉滴注，每10分钟增加50μg至宫缩抑制（最大剂量350μg/min），之后口服维持（10mg每2小时×24小时，然后每4-6小时10mg）。因副作用较多，目前仅作为二线选择。（三）糖皮质激素促胎肺成熟所有妊娠24-34周、预计7天内可能分娩的孕妇均应使用，可降低新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、颅内出血（IVH）及坏死性小肠结肠炎（NEC）风险。-推荐方案：地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次（总剂量24mg）；或倍他米松12mg肌内注射，每24小时1次，共2次（总剂量24mg）。-重复给药：对于多胎妊娠、首次给药后14天仍未分娩且早产风险持续存在者（如宫颈进行性缩短），可考虑单疗程重复给药（地塞米松6mg×4次或倍他米松12mg×2次），但需权衡母胎风险（如孕妇血糖升高、胎儿生长受限）。-给药时机：最佳效果为分娩前24小时至7天内用药，<24小时或>7天效果减弱，但仍建议使用。（四）抗生素预防感染早产常与感染相关，合理使用抗生素可降低绒毛膜羊膜炎、新生儿败血症风险。-GBS定植或高危因素：临产或胎膜早破时，首选青霉素G（首剂500万U静脉滴注，之后250万U每4小时）或氨苄西林（首剂2g，之后1g每4小时）；青霉素过敏者改用头孢唑林（2g每8小时）或克林霉素（900mg每8小时，仅当GBS对克林霉素敏感时）。-无症状性菌尿（ASB）：需根据尿培养结果选择敏感抗生素（如头孢类、呋喃妥因），疗程7天，治疗后需复查尿培养。-细菌性阴道病（BV）：妊娠20周前诊断的BV建议治疗（甲硝唑250mg每日3次×7天或克林霉素300mg每日2次×7天），以降低早产风险；20周后治疗获益不明确，需个体化决策。（五）母胎监测与干预1.孕妇监测：每4小时记录生命体征，每日评估宫缩频率（目标<4次/小时）、宫颈变化（重复TVUS测量）及感染迹象（体温>38℃、白细胞>15×10⁹/L、C反应蛋白>8mg/L）。2.胎儿监测：持续电子胎心监护（EFM）观察胎心率基线（110-160次/分）、变异（6-25次/分）及减速（无或偶发轻度变异减速为正常）。每3-7天超声评估胎儿生长（腹围<第10百分位提示FGR）、羊水量及脐动脉血流（S/D比值>95th百分位提示胎盘功能不全）。3.宫颈环扎术：适用于宫颈机能不全者（有≥2次无痛性宫颈扩张早产史，或TVUS提示宫颈长度<25mm且宫颈内口扩张）。手术时机推荐孕12-14周（择期环扎）或孕24周前（紧急环扎），术后需使用宫缩抑制剂（如CCB）并定期监测宫颈长度。（六）转运管理基层医疗机构若缺乏NICU条件，应在宫缩抑制治疗有效的前提下（宫缩<4次/小时、无活动性出血、胎心监护正常），尽早转运至上级医院。转运前需与接收医院沟通病情，转运过程中持续监测孕妇生命体征及胎心，备齐急救药品（如宫缩抑制剂、糖皮质激素）。（七）分娩期处理1.分娩方式选择：无剖宫产指征（如胎位异常、胎盘早剥）时，推荐阴道分娩。会阴保护需轻柔，避免侧切（仅在胎儿窘迫或会阴过紧时使用），胎头娩出后延迟脐带结扎（30-60秒）可增加新生儿血容量。2.早产儿复苏：需有新生儿科医生在场，娩出后立即评估呼吸、心率及肌张力。产房温度维持30-32℃，使用预热毛巾包裹早产儿，避免低体温。必要时给予正压通气（初始氧浓度21%-30%），避免高氧暴露。（八）特殊情况处理——未足月胎膜早破（PPROM）PPROM定义为妊娠28-36⁺⁶周胎膜早破，占早产的20%-30%。处理需综合孕周、母胎情况：-妊娠<24周：因新生儿存活率极低（<10%）且严重并发症风险高，建议充分告知预后后尊重患者意愿；-妊娠24-27⁺⁶周：权衡早产并发症（如RDS、脑损伤）与感染风险（绒毛膜羊膜炎发生率随破膜时间延长增加），可给予宫缩抑制、糖皮质激素及抗生素（氨苄西林+红霉素），期待治疗至28周；-妊娠≥28周：若无感染迹象（体温正常、无压痛、胎心监护正常），可期待治疗至34周，期间每日监测感染指标（如IL-6、降钙素原），一旦出现感染征象立即引产；-妊娠≥34周：建议引产（缩宫素或前列腺素），避免长时间期待增加感染风险。三、多学科协作与长期随访早产管理需产科、新生儿科、麻醉科及心理科共同参与。分娩前3天通知新生儿科医师会诊，制定复苏方案；产后需对早产