2025版急性细菌性脑膜炎诊疗指南

2025版急性细菌性脑膜炎诊疗指南急性细菌性脑膜炎是由细菌感染引起的脑膜急性炎症性疾病，可导致严重神经功能损伤甚至死亡，早期识别与规范治疗对改善预后至关重要。本病好发于婴幼儿、老年人及免疫功能低下人群，全球范围内仍为重要公共卫生问题，需结合流行病学特征、病原学特点及最新诊疗进展制定规范化诊疗路径。一、流行病学与病原学特征全球急性细菌性脑膜炎年发病率约为3-10/10万，死亡率约15%-30%，幸存者中10%-30%遗留永久性神经功能障碍（如智力低下、癫痫、听力丧失）。不同年龄人群的致病菌分布存在显著差异：新生儿（0-28天）以B组链球菌（占40%-50%）、大肠埃希菌（15%-20%）、李斯特菌（5%-10%）为主；婴儿（1-23月龄）主要为肺炎链球菌（30%-50%）、流感嗜血杆菌b型（Hib，疫苗普及后发病率显著下降，现约5%-10%）、脑膜炎奈瑟菌（10%-20%）；儿童及青少年（2-18岁）以脑膜炎奈瑟菌（40%-60%）、肺炎链球菌（20%-40%）为主；成人（19-59岁）致病菌以肺炎链球菌（50%-70%）、脑膜炎奈瑟菌（10%-20%）多见；老年人（≥60岁）则以肺炎链球菌（40%-60%）、李斯特菌（10%-15%）、革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、克雷伯菌）为主。免疫功能低下者（如HIV感染、恶性肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制剂）需警惕李斯特菌、诺卡菌、沙门菌及机会性致病菌感染。二、临床表现与体征典型表现为急性起病，以发热（体温＞38℃）、头痛（剧烈且进行性加重）、颈项强直（脑膜刺激征核心体征）为三联征，可伴恶心、呕吐（颅内压增高所致）、意识障碍（从嗜睡到昏迷不等）。约30%-50%患者出现癫痫发作（多为局灶性或全面性强直-阵挛发作），部分患者可见颅神经麻痹（以第Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ对颅神经最常见，表现为复视、周围性面瘫）。不同人群临床表现存在差异：婴幼儿因前囟未闭，脑膜刺激征可不典型，常表现为易激惹、拒食、嗜睡、前囟隆起或张力增高，部分出现呼吸暂停或惊厥；新生儿可仅有体温不稳定（低体温或发热）、喂养困难、呼吸窘迫；老年人因反应性降低，可能无明显发热或颈项强直，仅表现为意识模糊、精神异常或跌倒。三、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数升高（＞10×10⁹/L），中性粒细胞比例＞80%，部分重症患者可出现白细胞减少（＜4×10⁹/L）伴核左移。2.血培养：需在抗菌治疗前采集2套（不同部位）血标本，阳性率约30%-50%，对病原学诊断及后续药敏试验具有重要价值。3.脑脊液（CSF）检查：为确诊关键。腰椎穿刺（LP）需在排除颅内高压危象（如意识进行性恶化、瞳孔不等大、去脑强直）后尽早完成。CSF典型改变为：压力升高（＞180mmH₂O），外观浑浊或呈米汤样；白细胞计数显著增高（通常＞1000×10⁶/L），以中性粒细胞为主（占80%-95%）；蛋白定量升高（＞1g/L）；糖含量降低（＜2.2mmol/L或低于同期血糖的40%）；氯化物正常或轻度降低。CSF病原学检测包括：①涂片革兰染色：阳性率约60%-90%，可初步判断细菌类型（如革兰阳性球菌提示肺炎链球菌或链球菌属，革兰阴性双球菌提示脑膜炎奈瑟菌）；②细菌培养：需在35-37℃、5%CO₂环境下培养，阳性率约50%-70%，培养阳性需行药敏试验；③抗原检测：乳胶凝集试验可快速检测Hib、脑膜炎奈瑟菌（A、B、C、Y、W135群）、肺炎链球菌及B组链球菌抗原，适用于已使用抗菌药物患者；④分子生物学检测：PCR可检测常见致病菌（如肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、Hib、李斯特菌）的特异性核酸片段，敏感性和特异性均＞90%，尤其适用于早期或已治疗患者。（二）影像学检查1.头颅CT：早期可无异常，中晚期可见脑水肿（脑沟变浅、脑室缩小）、脑膜强化（增强扫描），合并脑脓肿、硬膜下积液或脑积水时可显示相应病灶。对疑似颅内高压患者，需先进行CT检查以评估是否存在脑疝风险（如中线移位、基底池消失），避免LP诱发脑疝。2.头颅MRI：对脑膜炎症、脑实质受累（如脑炎、脑梗死）及并发症（如静脉窦血栓）的敏感性高于CT。增强MRI可见脑膜线样或结节样强化，T2-FLAIR序列可显示皮层下白质高信号（提示脑水肿）。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准具备以下3项中≥2项可临床疑诊：①急性发热伴头痛、颈项强直；②意识障碍或精神异常；③脑膜刺激征阳性（克氏征、布氏征阳性）。确诊需CSF检查符合细菌性脑膜炎特征（白细胞＞1000×10⁶/L，中性粒细胞为主，蛋白＞1g/L，糖＜2.2mmol/L），且病原学检测阳性（涂片、培养或PCR阳性）。（二）鉴别诊断1.病毒性脑膜炎：起病较缓，发热及全身症状较轻，CSF白细胞计数多＜1000×10⁶/L（以淋巴细胞为主），蛋白轻度升高（＜1g/L），糖正常，病原学检测（如PCR）可明确病毒类型（如肠道病毒、单纯疱疹病毒）。2.结核性脑膜炎：亚急性起病（病程＞2周），伴低热、盗汗、体重下降，CSF白细胞计数（100-500×10⁶/L）以淋巴细胞为主，蛋白显著升高（1-5g/L），糖及氯化物降低，抗酸染色或结核分枝杆菌PCR阳性。3.隐球菌性脑膜炎：多见于免疫功能低下者，起病隐匿，头痛剧烈，CSF墨汁染色或隐球菌抗原检测阳性。五、治疗原则（一）抗菌治疗关键原则：早期（疑诊后30分钟内启动）、足量、易透过血脑屏障（BBB）、覆盖可能致病菌。1.经验性治疗：根据年龄及高危因素选择方案：-新生儿（0-28天）：氨苄西林（150-200mg/kg/d，q6h）+头孢噻肟（150-200mg/kg/d，q6h）或美罗培南（120mg/kg/d，q8h），覆盖B组链球菌、大肠埃希菌及李斯特菌。-婴儿（1-23月龄）：头孢曲松（100mg/kg/d，q12h）或头孢噻肟（200mg/kg/d，q6h）+万古霉素（40-60mg/kg/d，q6-8h），覆盖肺炎链球菌（包括耐青霉素菌株）、Hib及脑膜炎奈瑟菌。-儿童及成人（2-59岁）：头孢曲松（2gq12h）或头孢噻肟（2gq4h）+万古霉素（30-45mg/kg/d，q8h），目标覆盖耐药肺炎链球菌及脑膜炎奈瑟菌。-老年人（≥60岁）或免疫功能低下者：头孢曲松（2gq12h）+氨苄西林（12g/d，q4h）+万古霉素（同上），覆盖肺炎链球菌、李斯特菌及革兰阴性杆菌。2.目标治疗：根据病原学结果调整方案：-肺炎链球菌：青霉素敏感（MIC≤0.06μg/mL）者用青霉素G（2400万U/d，q4h）或氨苄西林（12g/d，q4h）；青霉素中介（MIC0.12-1μg/mL）或耐药（MIC≥2μg/mL）者用头孢曲松/头孢噻肟（剂量同上），若头孢耐药（MIC≥2μg/mL）则换用万古霉素（目标血药谷浓度15-20μg/mL）联合利福平（600mg/d）。-脑膜炎奈瑟菌：青霉素敏感株用青霉素G（2400万U/d）或氨苄西林；青霉素耐药（罕见，MIC≥0.1μg/mL）者用头孢曲松或头孢噻肟，疗程7天。-流感嗜血杆菌：β-内酰胺酶阴性株用氨苄西林（12g/d）；产酶株用头孢曲松/头孢噻肟，疗程7-10天。-李斯特菌：氨苄西林（12g/d）联合庆大霉素（5mg/kg/d，q8h），疗程21天（免疫功能低下者延长至4周）。-革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）：根据药敏选择美罗培南（6g/d，q8h）或头孢他啶（6g/d，q8h），疗程21天。3.疗程：肺炎链球菌10-14天，脑膜炎奈瑟菌7天，Hib7-10天，李斯特菌及革兰阴性杆菌≥21天，免疫功能低下者适当延长。（二）辅助治疗1.糖皮质激素：推荐在首剂抗菌药物前或同时使用，可减轻炎症反应、降低颅内压及听力丧失风险。地塞米松（0.15mg/kg，q6h）静脉注射，疗程4天（脑膜炎奈瑟菌感染可缩短至2-3天）。2.降颅压治疗：颅内压（ICP）＞20mmHg时，予20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，q4-6h）或高渗盐水（3%氯化钠，100-150mL，q6-8h），避免过度脱水导致脑灌注不足（维持平均动脉压≥70mmHg）。3.控制癫痫：首次癫痫发作后需予抗癫痫药物（如左乙拉西坦1000-3000mg/d，q12h；或苯妥英钠18-20mg/kg负荷剂量后4-6mg/kg/d维持），疗程至急性期后1-3个月，无再次发作可逐渐减量停药。4.支持治疗：维持水电解质平衡（监测血钠，避免低钠血症加重脑水肿），营养支持（能量需求为基础代谢率的1.2-1.5倍），氧疗（维持血氧饱和度＞95%）。六、并发症管理1.硬膜下积液：多见于婴幼儿，表现为前囟隆起、头围增大或癫痫复发。少量积液可自行吸收；量多（＞20mL）或有压迫症状时需穿刺引流（每次＜15mL，避免诱发脑疝），必要时手术治疗。2.脑积水：急性梗阻性脑积水需紧急脑室引流；交通性脑积水可予乙酰唑胺（25-50mg/kg/d）减少脑脊液分泌，无效者行脑室-腹腔分流术。3.脑梗死：由血管炎或静脉窦血栓引起，予抗凝治疗（低分子肝素，1mg/kgq12h），并控制血压（维持收缩压140-160mmHg以保证脑灌注）。4.神经功能缺损：早期（病情稳定后48-72小时）启动康复治疗，包括运动功能训练、语言康复、认知训练及高压氧治疗（改善脑缺氧）。七、预后评估与随访预后不良的危险因素包括：年龄＜3个月或＞60岁，就诊时间＞24小时，意识障碍（GCS评分＜8分），CSF糖＜1.1mmol/L，致病菌为肺炎链球菌或李斯特菌，合并癫痫持续状态或多器官功能衰竭。治疗后需定期随访：治疗结束后2周复查CSF（白细胞、蛋白、糖）评估炎症控制情况；3个月、6个月及1年时进行神经功能评估（包括智力、听力、运动功能）；有癫痫病史者需长期监测脑电图。八、预防措施1.疫苗接种：婴幼儿接种Hib结合疫苗（2、4、6月龄基础免疫，12-15月龄加强）、13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13，2、4、6、12月龄）及4价脑膜炎球菌结合疫苗（MenACWY，11-1